公立醫(yī)院績效考核：理論思考及實踐探索

姚德明，謝飛，王猛，張濤，翟曉輝，郭俊麗,6，褚湜婧

1.北京醫(yī)院，國家老年醫(yī)學(xué)中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730；2.國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心，北京 100810；3.十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院），湖北十堰 442000；4.青島大學(xué)MPA教育中心，山東青島 266071；5.北京市衛(wèi)生健康委，北京100053；6.北京大學(xué)，北京 100871

20世紀(jì)70年代以來，全世界范圍內(nèi)興起了一場新公共管理的革命。對于組織績效的評估和考核正是推動這次變革的主要管理工具[1]。在此背景下掀起的評估浪潮使西方學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)的行政管理手段正在被評估和考核所取代[2]。從其他國家和地區(qū)的實際效果看，績效考核也是醫(yī)院管理的重要手段和方式，通過有效的指標(biāo)體系及恰當(dāng)?shù)姆椒?，可以為醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)和提高提供方向和動力。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO）、日本醫(yī)療保健質(zhì)量學(xué)會（JSQua）、英國健康促進(jìn)委員會（CHI）等都是對醫(yī)院進(jìn)行考核及評價較為著名的機(jī)構(gòu)，并在醫(yī)院的評價方面取得了豐富的實際經(jīng)驗。

在我國，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的主體，部分醫(yī)院也在探索醫(yī)院內(nèi)部的績效考核工作。但以公立醫(yī)院為客體的績效考核，對大多數(shù)醫(yī)院管理者和行政部門來說，仍然是一個新興事物。如何用好這一管理工具，還需要對一些問題從理論上進(jìn)行解答，并從實踐經(jīng)驗上予以總結(jié)。只有清晰闡釋考核的目的、指標(biāo)體系、方法與程序、結(jié)果應(yīng)用等問題，才能正確認(rèn)識績效考核，并最大程度發(fā)揮公立醫(yī)院績效考核作為管理工具的積極效果。

1 公立醫(yī)院績效考核的理論思考

1.1 公立醫(yī)院績效考核的目的及結(jié)果應(yīng)用

績效考核是一種對考核客體（被考核者）的價值和評價的判斷活動[3]。正確認(rèn)識公立醫(yī)院績效考核并使其真正發(fā)揮出積極作用的前提，是正確理解公立醫(yī)院績效考核的目的并合理應(yīng)用考核結(jié)果。

1.1.1 推動行政部門和公立醫(yī)院的“雙贏”對被考核者而言，績效考核往往是不受歡迎的。有的醫(yī)院管理者認(rèn)為考核會給自己和醫(yī)院帶來壓力，既擔(dān)心來自行政部門的考核會干預(yù)醫(yī)院的管理，也擔(dān)心工作負(fù)擔(dān)有所增加。但是，考核是否只是對政府有利，而對醫(yī)院不利呢？恰恰相反，一個好的考核應(yīng)當(dāng)起到的作用體現(xiàn)在多個方面，其作用之一就在于行政部門和醫(yī)院都能從中有所收益，從而更好地為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

就國外經(jīng)驗而言，作為既有約束作用又有激勵作用的管理工具，針對醫(yī)院開展的績效考核工作，越來越受到管理者的青睞。行政部門通過績效考核達(dá)到對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督管理、發(fā)現(xiàn)政策薄弱環(huán)節(jié)的目的；醫(yī)院通過考核達(dá)到了自我檢視學(xué)習(xí)、加強(qiáng)對醫(yī)院內(nèi)各部門的管理的目的，并能夠促進(jìn)不同利益群體間的溝通協(xié)調(diào)。就國內(nèi)經(jīng)驗而言，作為可以類比的例子，我國自2007年開始啟動針對社會組織的評估工作，通過對社會組織的評估和考核，發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題，并將評估考核與社會組織的年檢工作相結(jié)合，引導(dǎo)社會組織提升管理的規(guī)范性和專業(yè)性，優(yōu)化管理部門的監(jiān)督管理方式，推進(jìn)相關(guān)政策的出臺和完善。目前，針對社會組織的評估和考核工作已經(jīng)成為一項常態(tài)化工作，對提升社會組織業(yè)務(wù)能力、規(guī)范社會組織發(fā)展、增強(qiáng)社會組織公信力等方面都起到了積極作用[4]。

因此，對于公立醫(yī)院進(jìn)行績效考核，不僅是為加強(qiáng)行政部門對醫(yī)院的管理，更是要通過考核促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)外部政策持續(xù)調(diào)整完善。但是，讓醫(yī)院自覺認(rèn)識到考核的積極意義和重要性，真正實現(xiàn)行政部門和公立醫(yī)院的“雙贏”，可能還需要一個過程或者契機(jī)。其中的一個重要因素就是要借助考核深入了解醫(yī)院內(nèi)部管理情況，掌握醫(yī)院的發(fā)展信息，分析政策的實際影響。既能夠在微觀上指導(dǎo)醫(yī)院切實有效地予以改進(jìn)，又能在宏觀上推動有利于醫(yī)院發(fā)展的政策出臺，讓作為被考核對象的醫(yī)院真正從考核中獲益。

1.1.2 通過考核實現(xiàn)公立醫(yī)院的科學(xué)管理 考核的目的不僅是進(jìn)行醫(yī)院間優(yōu)劣的比較，更重要的是通過考核促進(jìn)學(xué)習(xí)，獲取知識與經(jīng)驗[5]，幫助醫(yī)院實現(xiàn)科學(xué)管理。一方面，通過具體的考核指標(biāo)以及相應(yīng)的目標(biāo)值對醫(yī)院現(xiàn)階段的發(fā)展情況進(jìn)行分析診斷，可以有效地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行管理中存在的問題或是取得的成績，引導(dǎo)醫(yī)院有針對性地在管理上予以改進(jìn)；另一方面，在與其他醫(yī)院進(jìn)行比較的過程中找到差距，幫助醫(yī)院明確階段性的發(fā)展目標(biāo)。例如，在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方面注重控制成本、節(jié)能降耗；在醫(yī)療服務(wù)方面糾正不適宜的醫(yī)療行為，注重提升服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，重視患者安全，優(yōu)化就醫(yī)流程，簡化就醫(yī)程序等，促進(jìn)醫(yī)院在發(fā)展過程中保持良好的運(yùn)行狀態(tài)。

1.1.3 合理運(yùn)用考核結(jié)果幫助實現(xiàn)考核的目的 績效考核結(jié)果的應(yīng)用有不同的導(dǎo)向，包括問責(zé)導(dǎo)向、問題導(dǎo)向、激勵導(dǎo)向、實用導(dǎo)向等。面對不同的考核主體，其導(dǎo)向作用既可能完全不同，也可能多種導(dǎo)向相混合?？梢哉f，評估目的和結(jié)果應(yīng)用相輔相成。根據(jù)考核的目的，考核的結(jié)果可能與財政預(yù)算掛鉤，可能在干部任命和管理上有所體現(xiàn)，可能在申報各類獎項時占據(jù)一席之地。但無論是何種導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和管理能力的持續(xù)提升是應(yīng)貫穿考核始終的主題，在考核過程中應(yīng)當(dāng)注意對各醫(yī)院進(jìn)行跟蹤輔導(dǎo)，及時溝通交流并反饋，使得醫(yī)院逐漸明確自己的努力方向，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。只有結(jié)果得到合理地應(yīng)用，才能保證績效考核的可持續(xù)性，績效考核的價值才能夠最大限度地得到體現(xiàn)，避免考核工作被束之高閣或適得其反。

1.2 公立醫(yī)院績效考核的內(nèi)容和方法

內(nèi)容是績效考核中最為核心的部分，其中指標(biāo)體系設(shè)定、權(quán)重設(shè)定都決定了考核結(jié)果的差異。而考核方法的選擇則會影響考核結(jié)果的真實性、科學(xué)性和客觀性。

1.2.1 將績效考核與發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合 績效考核體現(xiàn)了指揮、引導(dǎo)的作用，體現(xiàn)的應(yīng)當(dāng)是考核者的戰(zhàn)略設(shè)計，在指標(biāo)的制定過程中，考核的主體即考核工作的實施者，應(yīng)當(dāng)將國家的政策作為績效考核的強(qiáng)大驅(qū)動力。通過績效考核工作，將公立醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)部的管理部門以及醫(yī)生個人的關(guān)注焦點集中在國家發(fā)展的大政方針上，并按照正常要求激勵組織和個人提升績效，優(yōu)化管理流程、業(yè)務(wù)流程，共同實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展目標(biāo)[6]。公立醫(yī)院的事業(yè)單位屬性決定了其使命和社會責(zé)任，應(yīng)始終以社會效益優(yōu)先，堅持公益性的價值取向。醫(yī)院內(nèi)部的績效考核體現(xiàn)的應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，區(qū)域的績效考核體現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展戰(zhàn)略，而國家層面針對公立醫(yī)院的績效考核，應(yīng)當(dāng)放到健康中國的大戰(zhàn)略中予以考慮，而不僅僅將評估看作一項簡單的、或是不得不完成的工作。

1.2.2 考核指標(biāo)體系是代表性和簡潔性的統(tǒng)一 考核指標(biāo)是績效考核中最為核心的內(nèi)容，公立醫(yī)院績效考核的內(nèi)容應(yīng)該包括3個部分。①是目標(biāo)性內(nèi)容，即相關(guān)規(guī)定或政策要求的內(nèi)容是否做到；②是成效性內(nèi)容，即相關(guān)工作取得了什么成效；③是發(fā)展性內(nèi)容，即未來發(fā)展的動力和潛力如何。完善的績效考核應(yīng)當(dāng)以醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)為基礎(chǔ)，通過扎實的理論基礎(chǔ)、相對完整的設(shè)計思路，形成適當(dāng)?shù)?、科學(xué)的考核指標(biāo)體系，并運(yùn)用客觀公正的考核方式，形成結(jié)果反饋和改進(jìn)機(jī)制[6]。

在指標(biāo)的篩選和指標(biāo)體系的制訂中，往往會面臨簡潔性和代表性的矛盾。一方面，公立醫(yī)院本身就是一個復(fù)雜巨系統(tǒng)，除醫(yī)療工作外，還承擔(dān)著教學(xué)、科研等任務(wù)，僅就醫(yī)療過程而言還包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量等多重任務(wù)，要對其特點進(jìn)行全面地描摹且能夠體現(xiàn)出區(qū)分性，需要數(shù)量龐大的指標(biāo)，包括醫(yī)療行為、醫(yī)療技術(shù)、教學(xué)管理、科研管理、財務(wù)管理、人員配備等多個方面，指標(biāo)數(shù)量也非常龐雜；另一方面，考核工作得以實施，最重要的是具有可操作性。指標(biāo)數(shù)量過多，將影響相關(guān)信息采集的完整性、準(zhǔn)確性，從而使考核工作難以實現(xiàn)。因此，考核指標(biāo)是在代表性和簡潔性中的統(tǒng)一和平衡，是在指標(biāo)的取舍中找到平衡，使其既能夠有效地反應(yīng)醫(yī)院的實際情況，又能夠便捷有效可操作。

1.2.3 根據(jù)公立醫(yī)院的特點實施分類考核 公立醫(yī)院作為考核的客體，具有極強(qiáng)的復(fù)雜性。一方面，我國公立醫(yī)院分類復(fù)雜，包含綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和各類?？漆t(yī)院，?？漆t(yī)院內(nèi)還可以進(jìn)一步劃分為口腔類、精神類、婦產(chǎn)類、兒童類等；另一方面，我國公立醫(yī)院被劃分為3級9等，不同等級、類別的公立醫(yī)院功能定位存在差異。因此，公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)的設(shè)定上應(yīng)根據(jù)具體目的進(jìn)行細(xì)化，在確?？己酥笜?biāo)具有一致性和可比性的前提下，根據(jù)地域差異、規(guī)模差異、類別差異、等級差異等進(jìn)行一定的區(qū)分。與此同時，隨著績效考核工作的逐步深入，還應(yīng)盡可能考慮不同的醫(yī)院所處的不同發(fā)展階段，面臨不同的生存發(fā)展環(huán)境，避免出現(xiàn)一刀切和不近人情的情況。因此，醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系及分配測算方法不宜完全采用“拿來主義”，應(yīng)根據(jù)實際情況進(jìn)行深入細(xì)致地分析。

1.2.4 選擇適合的評估方法 績效考核的方法通常包括文獻(xiàn)法、訪談法、調(diào)查法和觀察法等。作為具體的研究方法，應(yīng)根據(jù)實際情況進(jìn)行選擇，也可以根據(jù)實際情況進(jìn)行組合。從工作效果看，在數(shù)據(jù)的采集和資料的整理方面，不斷推動建立公立醫(yī)院信息庫，建立公立醫(yī)院管理典型案例庫等，在一定程度上將減輕周期性評估的工作壓力。與此同時，數(shù)據(jù)庫和案例庫的建立，有利于對公立醫(yī)院歷年的評估結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，實現(xiàn)評估的橫向比較和縱向比較相結(jié)合，實現(xiàn)績效考核的可持續(xù)性，更好地體現(xiàn)醫(yī)院的改進(jìn)效果。此外，在常規(guī)的績效考核之外，不定期的抽查、復(fù)查也是促使醫(yī)院內(nèi)部管理能夠?qū)嵤┤采w、提升評估效果的重要方法。

2 公立醫(yī)院績效考核的實踐探索

近年來，各地積極開展公立醫(yī)院績效考核的實踐探索，并積累了較為豐富的經(jīng)驗。其中，北京市和上海市是開展公立醫(yī)院績效考核工作較早的地區(qū)，以堅持公益性為核心建立了一套應(yīng)用于公立醫(yī)院評價和考核的指標(biāo)體系，積極開展考核實踐并取得顯著效果，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力的提升，并使得市財政經(jīng)費效能得到最大程度發(fā)揮[7-9]。自2014年開始，原國家衛(wèi)生計生委（現(xiàn)為國家衛(wèi)生健康委）就已經(jīng)開始了有關(guān)公立醫(yī)院績效考核的實踐工作，對分布在11個?。ㄊ校┑?4家委預(yù)算管理醫(yī)院開展經(jīng)濟(jì)績效考核工作，對于促進(jìn)委預(yù)算管理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理能力的提升奠定了堅實的基礎(chǔ)。2017年，原國家衛(wèi)生計生委正式開展針對委屬委管醫(yī)院的綜合績效考核工作。在總結(jié)已有經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，提出在全國范圍對三級公立醫(yī)院開展績效考核工作。

2.1 考核目的

三級公立醫(yī)院績效考核以促進(jìn)落實公立醫(yī)院改革為目的。一方面，考察新醫(yī)改以來和三級公立醫(yī)院有關(guān)的政策落實情況，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院落實功能定位，推動建立健全分級診療制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；另一方面，推動三級公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。此外，通過績效考核為進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院支持政策提供依據(jù)。

2.2 考核指標(biāo)

在代表性和簡潔性統(tǒng)一的原則下，經(jīng)過反復(fù)篩選確定從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)行效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價4個維度對公立醫(yī)院進(jìn)行考核，涵蓋了目標(biāo)性、成效性和發(fā)展性的內(nèi)容，建立起能夠在全國范圍內(nèi)通用的指標(biāo)體系。與此同時，為了體現(xiàn)各地的差異，各省在國家指標(biāo)的基礎(chǔ)上可以進(jìn)一步增加體現(xiàn)地方特色和工作要求的指標(biāo)。

2.3 考核方法

采用定量數(shù)據(jù)和定性材料相結(jié)合的方式進(jìn)行評價，根據(jù)不同的專科類別，對中醫(yī)類醫(yī)院和西醫(yī)類醫(yī)院分別使用不同的質(zhì)保體系進(jìn)行考核，并根據(jù)各類醫(yī)院的特點進(jìn)一步劃分為綜合醫(yī)院、兒科醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、口腔醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等多個類別，實施分類考核。每類醫(yī)院根據(jù)各自的?？铺攸c，進(jìn)行考核的指標(biāo)及權(quán)重均有所差異，力求準(zhǔn)確體現(xiàn)各類醫(yī)院的實際情況。督促醫(yī)院開展自查自評、撰寫自評報告，省級的質(zhì)控分析和國家層面的評價分析，并逐步建立起數(shù)據(jù)庫和案例庫，為指導(dǎo)各地持續(xù)提升績效成績奠定基礎(chǔ)。在此過程中存在一定的困難，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的識別、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一、數(shù)據(jù)核準(zhǔn)質(zhì)控、分類評價等。

2.4 考核結(jié)果

2019年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局對全國2 398家三級公立醫(yī)院進(jìn)行績效考核，聯(lián)合相關(guān)部門針對這些醫(yī)院的監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行分析評價。一方面，可以看到三級公立醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等方面得到明顯提升，按照建立“維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的運(yùn)行新機(jī)制，在發(fā)展模式上、管理方式上都在發(fā)生轉(zhuǎn)變和提高。另一方面，通過考核發(fā)現(xiàn)三級公立醫(yī)院還存在一定問題和不足，比如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在北京、上海、浙江、四川等地，醫(yī)療服務(wù)能力呈現(xiàn)分化趨勢，與之相關(guān)的現(xiàn)象是住院患者跨省異地就醫(yī)問題仍然存在。在醫(yī)院內(nèi)管理方面，部分醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)還不夠理想、人員支出占比相對較低、信息化水平不高、抗菌藥物使用強(qiáng)度未達(dá)到要求等。醫(yī)務(wù)人員滿意度還相對較低，認(rèn)為工作負(fù)荷相對較高、工作壓力較大，還需進(jìn)一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性[10]。部分省份加大了考核結(jié)果的應(yīng)用力度，如將部分達(dá)不到三級公立醫(yī)院要求的醫(yī)院予以降級，對表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)院進(jìn)行表彰等。在2018年度考核的基礎(chǔ)上，通過一年的考核工作，三級公立醫(yī)院績效考核的積極導(dǎo)向作用已經(jīng)有所顯現(xiàn)，如相關(guān)醫(yī)院更加積極地參加國家組織的臨床檢驗中心室間質(zhì)量評價工作，臨床檢驗可比性增強(qiáng)，為推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗結(jié)果互認(rèn)、減輕人民群眾負(fù)擔(dān)打下堅實基礎(chǔ)；更加重視以電子病歷為代表的醫(yī)院信息化建設(shè)，通過加強(qiáng)預(yù)約診療優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、節(jié)省患者等待時間；更加重視病案首頁質(zhì)量管理，不斷提升病案首頁數(shù)據(jù)項目的完整性和準(zhǔn)確性。與此同時，越來越多的醫(yī)院和研究者也認(rèn)識到績效考核對醫(yī)院帶來的重構(gòu)發(fā)展戰(zhàn)略、提升精細(xì)化管理等帶來了機(jī)遇[11]，對三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系進(jìn)行解讀和評析[12]，積極運(yùn)用績效考核結(jié)果分析醫(yī)院內(nèi)部藥事管理的相關(guān)情況[13]，探索在三級公立醫(yī)院績效考核背景下探索醫(yī)院的精細(xì)化管理[14]，對影響績效考核工作有效實施的瓶頸及其成因進(jìn)行探討[15]，研究探索對績效考核中作為重要數(shù)據(jù)來源的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提升方法，提出改進(jìn)方案[16-19]。

3 結(jié)語

績效考核是一個有效的管理工具，但如何充分地發(fā)揮這一工具的價值，需要在理論層面和實際應(yīng)用中不斷探討。從目前情況看，在總結(jié)各地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，全國三級公立醫(yī)院績效考核在考核的實際應(yīng)用方面又邁出了一大步，其實踐經(jīng)驗也必將為績效考核理論的豐富提供依據(jù)。績效考核作為管理工具的意義，就決定了從來沒有完美的績效考核，也沒有一勞永逸的績效考核。隨著外部政策的調(diào)整、公立醫(yī)院管理能力的提升，績效考核體系的設(shè)計、評價方法的選擇、考核結(jié)果的應(yīng)用等也將處于動態(tài)調(diào)整的過程中。要想真正充分發(fā)揮績效考核“診斷把脈”的作用，還需要以解剖麻雀的決心和耐心下沉到醫(yī)院內(nèi)部去，其中更加細(xì)微的理論提煉和具體實施工作還有待于在今后的研究中予以深入探討。也誠摯地希望各位理論工作者和實踐工作者能就此項工作給予批評和指導(dǎo)。