護(hù)理敏感指標(biāo)在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

白光榮

山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)淄博醫(yī)院護(hù)理部，山東淄博 255120

護(hù)理敏感指標(biāo)符合科學(xué)性與可操作性原則，可促進(jìn)護(hù)理工作的順利進(jìn)行，有助于提高護(hù)理質(zhì)量，是護(hù)理管理者質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的收集、匯總的重要手段，在管理質(zhì)量數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化、可視化等方面實(shí)現(xiàn)了突破[1]。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所制定，護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016版），其中通用護(hù)理敏感指標(biāo)13個(gè)，并且構(gòu)建了收集、分析、反饋、管理的數(shù)據(jù)護(hù)理質(zhì)量國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)，但專(zhuān)科特異性不強(qiáng)，欠缺專(zhuān)科疾病變化的敏感指標(biāo)的應(yīng)用等方面的研究，臨床護(hù)士護(hù)士對(duì)指標(biāo)的理解還不夠深入，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用仍不夠[2]?，F(xiàn)就我國(guó)護(hù)理敏感指標(biāo)的研究及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 護(hù)理敏感指標(biāo)的概況

科學(xué)測(cè)量護(hù)理質(zhì)量最早出現(xiàn)于19世紀(jì)50年代，南丁格爾通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的方式將護(hù)士工作與患者結(jié)局的關(guān)系給闡釋出來(lái)，也就是和患者健康結(jié)局關(guān)系較為緊密[3]?！白o(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)（nursingsensitivequalityindicator）”最早的提出者是Podgomey，其用于監(jiān)測(cè)某一重要護(hù)理項(xiàng)目的陳述或問(wèn)題。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）充分解釋了其重要性，其中，護(hù)理敏感指標(biāo)可以評(píng)估醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，從各個(gè)維度進(jìn)行分析[3]。

2 護(hù)理敏感指標(biāo)的內(nèi)涵

護(hù)理敏感指標(biāo)分為按管理原則進(jìn)行架構(gòu)的“結(jié)構(gòu)－過(guò)程－結(jié)果”的指標(biāo)及按患病人群和病種進(jìn)行架構(gòu)的專(zhuān)科指標(biāo)[4]?；凇敖Y(jié)構(gòu)－過(guò)程－結(jié)果”的指標(biāo)，該體系涵蓋結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果三大指標(biāo)，按照敏感指標(biāo)概念及內(nèi)容，指標(biāo)要對(duì)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理結(jié)局予以體現(xiàn)，這種體系更注重實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理的評(píng)價(jià)，同時(shí)許多學(xué)者支持這一種劃分；基于病種專(zhuān)科的指標(biāo)，則是有助于護(hù)理人員結(jié)合不同人群及疾病相應(yīng)實(shí)施質(zhì)量管控[5-7]。

3 護(hù)理敏感指標(biāo)的編制

3.1 護(hù)理敏感指標(biāo)的獲取

護(hù)理敏感指標(biāo)的編制可以使用循證研究方法、量性研究方法及質(zhì)性研究方法。循證研究充分收集指標(biāo)，質(zhì)性研究對(duì)指標(biāo)做出篩選，量性研究可對(duì)指標(biāo)的信效度進(jìn)行驗(yàn)證[8-10]。因此，全面地得到證據(jù)，為獲得全面、準(zhǔn)確的指標(biāo)常需以循證研究為基礎(chǔ)，量化研究方法與質(zhì)性研究方法在護(hù)理研究領(lǐng)域結(jié)合的方式進(jìn)行編制[11-14]。

①基于循證研究獲取。護(hù)理敏感指標(biāo)構(gòu)建，首先需進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及分析，根據(jù)文獻(xiàn)分析，構(gòu)建手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，文獻(xiàn)回顧質(zhì)量不同會(huì)引起目標(biāo)敏感指標(biāo)內(nèi)容不一樣，對(duì)指標(biāo)編制的敏感性會(huì)造成嚴(yán)重影響[15-17]。在循證醫(yī)學(xué)上建立起來(lái)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review）是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，其基本過(guò)程以特定的臨床問(wèn)題作為前提，充分收集國(guó)內(nèi)外所有發(fā)表或未正式發(fā)表的研究結(jié)果，通過(guò)流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的設(shè)計(jì)原則去評(píng)價(jià)，篩選出高質(zhì)量的文獻(xiàn)行科學(xué)地定性或定量合并，最終獲得結(jié)論[18]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)需要進(jìn)行全面而系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索：根據(jù)預(yù)先制訂的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，采用GRADE系統(tǒng)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)、根據(jù)數(shù)據(jù)分析技術(shù)進(jìn)行詳細(xì)分析[19]。在循證的基礎(chǔ)上，建立符合我國(guó)國(guó)情護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，對(duì)一個(gè)特定的問(wèn)題系統(tǒng)全面地收集相關(guān)證據(jù)，獲取科學(xué)的結(jié)果[20]。

②通過(guò)質(zhì)性研究獲取。質(zhì)性研究中應(yīng)用最多的是用德?tīng)柗品?、訪談法進(jìn)行獲取。專(zhuān)家會(huì)議法（expert meeting law）也被稱(chēng)為專(zhuān)家座談法，指多個(gè)人員組成一個(gè)專(zhuān)家工作小組，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行討論。應(yīng)用專(zhuān)家會(huì)議法邀請(qǐng)了部分校外專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)議指導(dǎo)、檢查，并就專(zhuān)家提出的問(wèn)題合理調(diào)整指標(biāo)，最終初步制訂了對(duì)惡性腫瘤的指標(biāo)。該方法產(chǎn)生一種思想共鳴，可迅速獲得結(jié)果，而易順從于權(quán)威或大多數(shù)人的意見(jiàn)，而忽視少數(shù)派的意見(jiàn)[21]。深度訪談法帶有明顯的個(gè)人化特征的訪問(wèn)，訪談程度較深，可直接讓被調(diào)查者自由表達(dá)其態(tài)度或意見(jiàn)，但其具有耗時(shí)長(zhǎng)或技術(shù)復(fù)雜的等缺點(diǎn)[22]。德?tīng)柗品ǎ―elphi）或稱(chēng)專(zhuān)家咨詢法，通過(guò)匿名函詢的辦法請(qǐng)專(zhuān)家們提出看法或進(jìn)行論證，最終預(yù)測(cè)工作的專(zhuān)家們意見(jiàn)基本趨于一致，得出結(jié)論。通過(guò)Delphi法明確手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，如手術(shù)室醫(yī)生的職業(yè)暴露、手術(shù)醫(yī)生滿意度等，并證明其科學(xué)性、適用性[23]。應(yīng)用Delphi法篩選一種較為常用的編制方法，而若單獨(dú)采用此方法，編制的指標(biāo)具有相當(dāng)大的主觀性，導(dǎo)致結(jié)果缺少充分的準(zhǔn)確性。

③通過(guò)量性研究獲取量性研究。通過(guò)諸如層次分析法等數(shù)字資料來(lái)進(jìn)行指標(biāo)的編制，其研究完成后或資料分析時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，并不是主觀的判斷與理解。層次分析法將研究對(duì)象視作一個(gè)系統(tǒng)，從最初的判斷到最終的綜合的思維來(lái)進(jìn)行決策，其各層的權(quán)重制定最終都會(huì)直接或間接影響到最終結(jié)果，且每個(gè)因素對(duì)結(jié)果的影響程度己明確是量化。而量性研究并不能單獨(dú)實(shí)施指標(biāo)編制，如利用層次分析法和Delphi法相結(jié)合方式，以量化的形式展現(xiàn)人的主觀判斷，最終明確各指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重[24-25]。

3.2 護(hù)理敏感指標(biāo)的編制方法

國(guó)外指標(biāo)構(gòu)建已經(jīng)非常成熟，其根據(jù)美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）和美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)（NDNQI）構(gòu)建指標(biāo)的方法，先要明確指標(biāo)的使用范圍和制訂目的，指標(biāo)的確定與考核標(biāo)準(zhǔn)的確定，采集所需數(shù)據(jù)，再關(guān)于指標(biāo)的科學(xué)性和完備性，通常需要邀請(qǐng)行業(yè)專(zhuān)家對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)進(jìn)行敏感性分析，在通過(guò)梳理篩選后，可以確認(rèn)護(hù)理敏感指標(biāo)[26]。國(guó)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建流程可借鑒國(guó)外在這方面的做法，回顧大量研究者、學(xué)者和實(shí)際工作者所產(chǎn)生的大量著述，找到所需指標(biāo)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行量等級(jí)調(diào)查與評(píng)定，參照國(guó)內(nèi)外護(hù)理敏感指標(biāo)確定短板擬訂改進(jìn)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，采用Delphi法對(duì)所要預(yù)測(cè)的問(wèn)題征得專(zhuān)家的函詢，檢驗(yàn)并確定指標(biāo)[27-29]。

3.3 護(hù)理敏感指標(biāo)的評(píng)價(jià)

護(hù)理敏感指標(biāo)用于反映真正的護(hù)理質(zhì)量，是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)重要部分，所以，評(píng)價(jià)護(hù)理敏感指標(biāo)十分關(guān)鍵。關(guān)鍵指標(biāo)需要滿足重要性、代表性等[30]。評(píng)價(jià)為實(shí)踐性原則、科學(xué)性原則、可操作性原則[31]。信度用于檢驗(yàn)測(cè)量工具是否具有穩(wěn)定性、可靠性和可預(yù)測(cè)性，測(cè)驗(yàn)經(jīng)過(guò)多次測(cè)量所得結(jié)果的一致性程度和穩(wěn)定性，許多護(hù)理研究中如果量表的信度系數(shù)在0.7以上，表示量表的相關(guān)性較好，具有非常高的指標(biāo)信度[32]。效度即有效性，實(shí)際能測(cè)出其所要測(cè)的心理特質(zhì)的程度，衡量測(cè)驗(yàn)有效性、正確性。獲取與處理方面運(yùn)用的研究方法—Delphi法因其背靠背信息反饋、猜測(cè)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)特性得到廣泛應(yīng)用，反映了專(zhuān)家參加該研究的積極程度，因此，得到的指標(biāo)更具合理性與實(shí)用性[33-34]。指標(biāo)的可操作性，指標(biāo)在具體運(yùn)用中應(yīng)方便測(cè)量和觀察指標(biāo)，要在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中易于觀察和測(cè)量，從而得到較直觀的結(jié)果，常用于反映患者健康狀況。指標(biāo)的靈敏性是指標(biāo)其靈敏度應(yīng)能反映出指標(biāo)真正效果，從而據(jù)科室專(zhuān)業(yè)調(diào)整情況，調(diào)整科室護(hù)理計(jì)劃。指標(biāo)的特異性可體現(xiàn)護(hù)理活動(dòng)的關(guān)鍵方面，特別是科室名稱(chēng)不同的科室涵蓋的指標(biāo)內(nèi)容應(yīng)有所不同。在研究過(guò)程中還需要考慮及衡量這方面。目前護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)的研究尚未健全，尚需相關(guān)研究者制訂切實(shí)可行的評(píng)價(jià)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是否完備的體系。

4 小結(jié)

護(hù)理敏感指標(biāo)是護(hù)理評(píng)估量表工具，指標(biāo)設(shè)定科學(xué)性和敏感度直接關(guān)系到管理的效能和效果，是完善管理措施及提升護(hù)理質(zhì)量的必然途徑[35]。中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)不斷更新信息的完整性和實(shí)時(shí)性。但目前我國(guó)敏感指標(biāo)應(yīng)用范圍局限，推廣存在困難，敏感指標(biāo)研制往往局限于一些醫(yī)院或某地區(qū)。此外，了解護(hù)理管理者及護(hù)士對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知發(fā)現(xiàn)，其認(rèn)識(shí)參差不齊，使得臨床護(hù)理效果、護(hù)理質(zhì)量有所不同。另外因?yàn)檠芯績(jī)?nèi)容及視野的局限性，護(hù)理敏感指標(biāo)在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用方面的研究還需不斷挖掘，以促使該項(xiàng)指標(biāo)真正服務(wù)實(shí)踐工作，提升護(hù)理質(zhì)量管理水平，這就需要對(duì)整體、專(zhuān)科指標(biāo)進(jìn)行通盤(pán)研究和調(diào)整，盡早制訂系統(tǒng)、科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理敏感指標(biāo)，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，改善患者健康結(jié)局，提高患者的診療體驗(yàn)和滿意度，從真正意義上促使該項(xiàng)指標(biāo)更好地應(yīng)用及服務(wù)于護(hù)理管理工作，以提高護(hù)理水平及質(zhì)量。