分析兩票制在藥品流通領域應用存在的問題及應對措施

李娜

云南省食品藥品審核查驗中心，云南昆明 650000

在醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷改革的前提下，醫(yī)院的藥劑科發(fā)展將面臨更多的挑戰(zhàn)，醫(yī)療領域藥品流通工作也呈現(xiàn)出新的發(fā)展局面。“兩票制”的引入對其產(chǎn)生了重要影響，對整個國家的衛(wèi)生事業(yè)也有一定的發(fā)展推動作用。2017年國家正式推出“兩票制”，這項措施的落實確定了公立醫(yī)院機構(gòu)藥品采購工作中的相關要求，引導其他醫(yī)療機構(gòu)也在采購工作中落實“兩票制”。分析目前“兩票制”的發(fā)展情況可以得知，全國各地“兩票制”工作都在穩(wěn)步落實，有效地穩(wěn)定了流通秩序、控制了環(huán)節(jié)次數(shù)、調(diào)控了藥品價格。所以，按照新的社會發(fā)展形勢，分析“兩票制”對藥品流通領域產(chǎn)生的影響及不足，深入總結(jié)相應的解決對策，對整個醫(yī)療衛(wèi)生領域的發(fā)展有重要意義。

1 兩票制的含義

“兩票制”指的是藥品生產(chǎn)企業(yè)借助流通企業(yè)開具的發(fā)票與流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開具的發(fā)票?！皟善敝啤弊钪饕淖饔皿w現(xiàn)在控制從生產(chǎn)商到銷售商之間的票據(jù)頻數(shù)，借此來降低藥品流通交易的次數(shù)，控制藥品流通領域的中間環(huán)節(jié)，實現(xiàn)藥品成本和價格的把控，真正意義上解決藥品價格虛高、監(jiān)管困難的問題?！皟善敝啤钡穆鋵嵞軌?qū)λ幤返牧魍óa(chǎn)生重要影響，能夠調(diào)節(jié)現(xiàn)有的醫(yī)藥供應鏈，實現(xiàn)藥品價格的下降[1]。

2 “兩票制”在藥品流通領域存在的問題

2.1 藥品流通企業(yè)

2.1.1 運營壓力增大 藥品配送企業(yè)在整個藥品流通過程當中，需要承擔起物流、資金流和信息流的任務，多方面的壓力在兩票制政策的落實下會逐步增大。物流方面的網(wǎng)絡和效率運行不良，網(wǎng)絡層面上多票制模式環(huán)境下，藥品生產(chǎn)廠家對于一級經(jīng)銷商的銷售終端網(wǎng)絡覆蓋需要從兩個方面予以落實，首先是直接終端覆蓋的能力，也就是我們說的一級經(jīng)銷商將藥品直接送入到醫(yī)院終端，其次是間接覆蓋能力，也就是一級經(jīng)銷商將藥物散發(fā)給二級、三級經(jīng)銷商，最終配送給醫(yī)療機構(gòu)?！皟善敝啤钡穆鋵嵵苯尤サ袅硕⑷h(huán)節(jié)，這樣對于一級經(jīng)銷商的配送能力就會產(chǎn)生較大的壓力[2]。

2.1.2 市場份額變化 “兩票制”的落實對中小型的流通企業(yè)以及經(jīng)銷商會產(chǎn)生重要影響，雖然“兩票制”實施能夠有效地強化目前醫(yī)藥流通企業(yè)的系統(tǒng)集中性，打擊了不符合市場規(guī)范的中小流通企業(yè)，為符合要求的企業(yè)提供更多的發(fā)展機會，但這些中小企業(yè)層占據(jù)的市場份額在短時間內(nèi)得不到補充。受物流價格、市場供應環(huán)境等內(nèi)容的影響，相關聯(lián)的第三方醫(yī)藥物流企業(yè)發(fā)展緩慢，其他想要趁機擠進新的市場環(huán)境物流企業(yè)想要填補所提高的物流成本，將轉(zhuǎn)嫁到藥品生產(chǎn)企業(yè)上，會在無形中提高藥品價格，甚至會出現(xiàn)變相多級配送的情況。在“兩票制”實施之后，醫(yī)藥流通企業(yè)的集中度會有明顯的提升，此時市場頭部的優(yōu)勢會顯得更加突出[3]。相反，部分中小型的醫(yī)療流通企業(yè)生存空間會有明顯的壓縮，這種壓力屬于先天性不足的表現(xiàn)，另一方面在于外界的競爭環(huán)境，從自身來看，比較小的企業(yè)在物流設施、資金流以及覆蓋網(wǎng)絡等方面都存在不足，此時無法承接“兩票制”之后的壓力提升問題。

2.1.3 業(yè)態(tài)結(jié)構(gòu)變化 醫(yī)療市場的業(yè)態(tài)模式主要在于3個方面，分別為醫(yī)院直銷、藥房零售、商業(yè)分銷。按照不同戰(zhàn)略以及商業(yè)模式，部分企業(yè)的終端銷售占比相對較高，而部分企業(yè)的零售、分銷占比比較高[5]?！皟善敝啤敝?，經(jīng)銷商的商業(yè)份額會因為流通環(huán)節(jié)改變而顯著下降，此時丟失的分銷份額是否可以轉(zhuǎn)化為自身直銷份額并不能保障，尤其是部分商業(yè)模式主要以分銷的企業(yè)而言，短時間的營銷模式轉(zhuǎn)變會導致企業(yè)經(jīng)營壓力顯著提升，甚至失去市場空間被迫退市[4]。

2.1.4 價值模式的變化 在以往的醫(yī)藥供應鏈理念之下，藥品經(jīng)銷商屬于中間環(huán)節(jié)，此時其需要將自身價值定位在資金流承擔能力、配送服務能力以及倉儲管理能力等基礎上，但是對于終端推廣、市場營銷等職責推廣都是通過藥廠來承擔。但是，在“兩票制”之后，工業(yè)環(huán)節(jié)方面的改變會影響代理商環(huán)節(jié)以及營銷模式、人員團隊調(diào)整、財務壓力等問題，此時藥廠對于經(jīng)銷商的期望值以及依賴性會有明顯提升，此時便需要經(jīng)銷商在完成常規(guī)工作的同時，可以為營銷推廣、市場開拓、市場定位、用戶維護等方面進行深入開展，所以對于流通企業(yè)的價值定位也會出現(xiàn)一定改變。

2.2 藥品生產(chǎn)企業(yè)

“兩票制”制度發(fā)展的最終目的是減少流通環(huán)節(jié)，其作用對象是藥品流通企業(yè)并不是藥品生產(chǎn)企業(yè)。事實上，部分藥品流通企業(yè)會通過虛假藥品交易的形式進行“走票”抬高藥品價格，藥品生產(chǎn)企業(yè)也存在這種行為,另外企業(yè)增值稅和所得稅的繳稅額度提高也給藥品生產(chǎn)企業(yè)帶來了一定的壓力，使得一些企業(yè)不得不冒著風險“走票”，也有的企業(yè)通過提高生產(chǎn)成本、加大管理成本等手段抬高藥品成本，最終導致市面藥品價格增高。

2.3 醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療機構(gòu)是藥品流通領域的最后一個環(huán)節(jié)，假如“兩票制”制度能夠順利落實，有效的控制藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通領域的運行，這樣之前不同層級的配送多個利潤體就會集中到一個藥品流通企業(yè)上，能夠確保企業(yè)的資金充足，進一步確保醫(yī)療機構(gòu)藥品的種類和庫存數(shù)量。但也有相關從業(yè)人員表示，“兩票制”的實施會提高相關工作單位的工作量，進一步加大工作成本，縮減利潤空間。例如藥品在驗收入庫時，醫(yī)療機構(gòu)要對藥品流通企業(yè)提供的藥品發(fā)票、藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件進行仔細核對，真正達到貨款、票據(jù)、賬目、藥品數(shù)量的一致性[5]。而在過去的工作中，醫(yī)療機構(gòu)只需要核驗直接交接藥品流通企業(yè)的票據(jù)，就可以完成整個工作，這對于醫(yī)療機構(gòu)的工作提出了更為細致的要求。它不僅需要醫(yī)院藥品工作人員能夠分析、整理并辨別票據(jù)上的相關信息，掌握藥品的生產(chǎn)、銷售各個環(huán)節(jié)，了解醫(yī)療生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)所開具的發(fā)票差價是否符合行業(yè)標準，還需要對其一一檢查核驗。醫(yī)療機構(gòu)所需儲存采購的藥品數(shù)量大、品類多、進藥頻率高，也就是說，相關工作人員要消耗大量的時間和精力在票據(jù)的核對工作上，這是對其工作能力的較大挑戰(zhàn)。除了接收藥品之外，這些藥品工作人員還要掌握藥品的存儲、有效期、出售及用藥情況，這些工作需要細化整合才能完成，無形中加大了醫(yī)療機構(gòu)的成本投入。再有，現(xiàn)如今醫(yī)療機構(gòu)不再有15%的藥品銷售加成，過去合法收入的失去直接影響了醫(yī)院的收益，甚至會成為醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營負擔。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，維持目前人員的待遇及現(xiàn)狀已經(jīng)足夠困難，很難再有精力投入到藥物的接收管理工作當中[6]。

也就是說，“兩票制”的落實對醫(yī)療機構(gòu)藥物工作者的工作提出了更高的要求，使其面臨更多的挑戰(zhàn)，因為大部分醫(yī)療機構(gòu)都不愿在此項工作上加大資金的投入，所以整個工作運行起來十分困難。

3 藥品流通領域的應對措施

3.1 降低配送成 本強化第三方醫(yī)藥物流發(fā)展

藥品流通企業(yè)可以通過整合不同地區(qū)的中小型藥品流通企業(yè)實現(xiàn)區(qū)域性基層配送中心的建立，實現(xiàn)跨地區(qū)分銷的落實，降低資源的浪費，減少物流資金的投入。再有，要轉(zhuǎn)變盈利點，從傳統(tǒng)的依靠進銷差價實現(xiàn)盈利轉(zhuǎn)換成提升自我服務性，有針對性地延伸定制性的服務內(nèi)容，幫助企業(yè)實現(xiàn)自身發(fā)展。站在醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)方面來看，要結(jié)合個體的發(fā)展狀況參與到物流企業(yè)的甄選中來，站在政府方面的角度來看，要推出一些鼓勵性的政策，積極推動偏遠地區(qū)相關物流配送企業(yè)的發(fā)展，讓其實現(xiàn)更好地配送服務運行模式的進步。再有要強化對第三方醫(yī)藥物流企業(yè)發(fā)展的專業(yè)性支持，站在第三方醫(yī)藥物流企業(yè)的角度來看，要有系統(tǒng)化的培訓，強化人員素質(zhì)，深入分析并了解醫(yī)藥行業(yè)物流的發(fā)展狀況和相關對策[7]。

3.2 加強市場監(jiān)督管理，從源頭控制藥品價格

強化對“走票”行為的打擊力度，包括稅務、工商、藥品監(jiān)管部門在內(nèi)的相關部門要彼此協(xié)調(diào)，強化監(jiān)督和管理。要重視對藥品流通渠道，賬目和具體細節(jié)的檢查，要真正地從提高違法成本入手，加大懲處力度，站在法律的角度給予非法行為以嚴厲的打擊。再有要強化對藥品經(jīng)營企業(yè)的管理，提高醫(yī)療機構(gòu)在銷售活動中相關從業(yè)人員的培養(yǎng)和培訓水平，要從政府和醫(yī)院兩個角度對藥品的進出庫、采購、運輸、銷售等多方面開展檢查。再有要站在責任的主體方提高企業(yè)的法律意識和責任意識，將不同環(huán)節(jié)的責任法規(guī)要求落實到具體的責任人身上，強化企業(yè)的自律水平和誠信能力。出臺多項政策輔助并落實管理責任，從藥品的生產(chǎn)和流通企業(yè)入手，政府方面要加強對藥品價格形成過程中的監(jiān)測和評價，結(jié)合科學化的手段，對藥品進行全程的追蹤和檢查，防止以內(nèi)部結(jié)算為明目的多級配送變化模式的出現(xiàn)，要結(jié)合相關政策發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)控作用，簡化醫(yī)保支付方式，實現(xiàn)藥品價格實現(xiàn)市場主體引導藥品價格的合理發(fā)展[8]。

3.3 強化終端覆蓋能力 提高物流配送效率

在實施“兩票制”制度之后，要針對終端下沉的狀況將工作中心放在社區(qū)衛(wèi)生中心、服務站、一級或其下級醫(yī)院以及民營醫(yī)院等第三終端的機構(gòu)上，強化對這部分單位的直接覆蓋特性，實現(xiàn)網(wǎng)絡布局的新構(gòu)建。確保網(wǎng)絡終端的覆蓋合理，端覆蓋能力的提高，流通企業(yè)要結(jié)合自身的物流配送水平，不斷發(fā)展創(chuàng)新，將企業(yè)內(nèi)部和外在環(huán)境相整合，實現(xiàn)新的發(fā)展。要以基礎性建設為入手點，強化基礎物流的設備提高，在硬件上實現(xiàn)突破性的發(fā)展，另外要創(chuàng)新物流的流程及跟進流程，改變傳統(tǒng)的分段式管理模式，轉(zhuǎn)變成創(chuàng)新型的一體化多倉儲以及倉庫共享的模式。落實接力配送的運營流程，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)藥品流通領域高速發(fā)展。

3.4 強化企業(yè)資金實力 保障企業(yè)效能提升

在實施“兩票制”之后，藥品流通企業(yè)的現(xiàn)金流壓力會有所增加，在這個時候企業(yè)要通過自身資金實力強化保證個體效能的提高。一些集團性的企業(yè)可以通過借助統(tǒng)一資金池的方式強化內(nèi)部資金的運行效率，最大限度地降低外部融資的資本。藥品流通企業(yè)也可以依靠銀行等機構(gòu)的支持在資金方面實現(xiàn)金融和互聯(lián)網(wǎng)供應鏈，互聯(lián)網(wǎng)金融的有效融合，強化自身的資金實力，同時也能夠保證企業(yè)的正常運轉(zhuǎn)，銀行政府方面要盡可能地為廠家、醫(yī)院提供可靠的資金保障，支持并鼓勵企業(yè)實現(xiàn)良好的運轉(zhuǎn)，進一步促進“兩票制”制度的合理運行。

3.5 構(gòu)建信息平臺配置 降低資源浪費

分析目前藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)的整體形勢可以得知，只有不斷完善自身的信息內(nèi)容配置，構(gòu)建科學系統(tǒng)化的信息平臺，才能夠有效地降低物流成本，實現(xiàn)資源的合理利用。另外，信息平臺的應用能夠在第一時間掌握供應商和客戶的實際情況以及具體需求，對于藥品的整體流通有高效的支撐作用。分析醫(yī)療機構(gòu)的整體形勢可以得知，良好完備的醫(yī)藥智能信息服務平臺能夠最大限度的降低人工的工作量，在減輕人力資源投入的同時強化工作效率。另外，對于醫(yī)療機構(gòu)在藥品安全、儲存和流通方面的管理工作也有積極的意義，政府相關部門要鼓勵不同利益主體建立科學的管理平臺，要保證整個信息平臺能夠?qū)崿F(xiàn)不同流通環(huán)節(jié)以及各個層級流通主體的信息互通，實現(xiàn)上下游信息的有效交流和對稱[9]。

3.6 調(diào)整業(yè)態(tài)結(jié)構(gòu) 實現(xiàn)市場份額提升

隨著“兩票制”制度的落實，一些企業(yè)的直銷份額會有明顯的降低，在這個時候需要通過自營并購以及直接配送的形式強化零售業(yè)態(tài)的發(fā)展，藥品流通企業(yè)要通過業(yè)態(tài)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和創(chuàng)新，實現(xiàn)整體商業(yè)模型的轉(zhuǎn)換，進一步強化網(wǎng)絡的覆蓋性，組織結(jié)構(gòu)的整體性以及管理平臺的科學性發(fā)展。要創(chuàng)新人才隊伍，合理利用資金配置，進一步強化直銷業(yè)務的整體水平，只有這樣才能夠提高自身的直銷能力，實現(xiàn)“兩票制”制度落實下企業(yè)市場份額的穩(wěn)定發(fā)展[10]。

4 結(jié)論

綜上所述，在發(fā)展落實“兩票制”的過程中，醫(yī)療流通模式也產(chǎn)生了較大的變化，整個市場環(huán)境中醫(yī)藥流通企業(yè)的不確定性有所增加，傳統(tǒng)的堅守固定市場份額、客戶及業(yè)務模式的形態(tài)有所轉(zhuǎn)變。想要實現(xiàn)新形勢下藥品流通領域的平穩(wěn)發(fā)展，就要轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念和意識，改變傳統(tǒng)的思維模式，采取靈活多變、創(chuàng)新發(fā)展的經(jīng)營模式實現(xiàn)自身的發(fā)展，進一步應對“兩票制”政策的落實。