磁錨定技術(shù)輔助胸腔鏡肺切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

南釘定，張苗苗，汪凡迪，龐寧，張勇，呂毅，嚴(yán)小鵬

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.麻醉手術(shù)部；b.肝膽外科；c.精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心；d.胸外科，陜西 西安 710061

引言

肺癌發(fā)病率和病死率居我國(guó)惡性腫瘤首位，隨著人們健康意識(shí)的不斷提高和臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的肺癌患者在疾病早期即被發(fā)現(xiàn)和診斷[1]。胸腔鏡肺切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)患者呼吸及運(yùn)動(dòng)功能影響小等諸多優(yōu)勢(shì)，在早期肺癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越普遍[2]。在微創(chuàng)外科理念的不斷深入和胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展下，手術(shù)入路已由多操作孔逐步向單操作孔發(fā)展[3-4]。然而，盡管單操作孔可減少創(chuàng)傷，但不可避免地降低了操作的靈活性，與單孔腹腔鏡一樣，器械間的“筷子效應(yīng)”影響術(shù)者操作精度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[5]。磁錨定技術(shù)（Magnetic Anchor Technique，MAT）是利用磁體與磁體，或磁體與順磁性物質(zhì)之間的磁場(chǎng)吸引力，使錨定磁體對(duì)靶磁體進(jìn)行非接觸性空間錨定的技術(shù)[6]。MAT可用于腹腔鏡減戳孔腔鏡手術(shù)[7-10]、輔助內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等[11-12]。團(tuán)隊(duì)在前期開(kāi)展了MAT輔助胸腔鏡肺楔形切除的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[13]，獲得較好牽拉及暴露效果，隨后開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首例磁錨定輔助胸腔鏡肺楔形切除術(shù)并獲得成功[14]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部的護(hù)理人員是國(guó)內(nèi)最早參與并配合實(shí)施該手術(shù)的人員，在術(shù)中配合方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本文總結(jié)2019年3月至5月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受MAT輔助胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)的11例患者的臨床資料，旨在探討總結(jié)術(shù)中護(hù)理人員配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，以期在臨床上更好地推進(jìn)該技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年3月至5月在我院開(kāi)展MAT輔助胸腔鏡肺切除術(shù)的患者11名。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡15～80歲；② 性別不限；③ 自發(fā)性氣胸及良惡性肺結(jié)節(jié)，包括肺錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、肺癌等；④ 需行胸腔鏡下肺切除術(shù)，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有嚴(yán)重合并癥，不能耐受胸腔鏡手術(shù)；② BMI>28 kg/m2；③ 有其他手術(shù)禁忌癥；④ 患者或其家屬不同意使用該新技術(shù)。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

11例患者中男性7例，女性4例，年齡22～69歲，平均（51.55±13.21）歲。其中肺腺癌6例、肺良性病變5例（肺纖維壞死結(jié)節(jié)1例、肺結(jié)核性結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死1例、肺炎性假瘤1例、肺錯(cuò)構(gòu)瘤1例、自發(fā)性氣胸1例）。

1.2 手術(shù)方法

采用靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管后取側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾，當(dāng)采用單操作孔手術(shù)時(shí)，主操作孔位于腋前線(xiàn)偏后第4/5肋間長(zhǎng)約3 cm，進(jìn)鏡孔位于腋中線(xiàn)第7肋間，長(zhǎng)約1 cm。當(dāng)采用三孔法手術(shù)時(shí)，則在同側(cè)腋后線(xiàn)第8/9肋間取1 cm小切口。進(jìn)鏡探查后確定待切除的病變組織，以鈦合金組織鉗將磁錨定內(nèi)置抓鉗從主操作孔送入胸腔，將其鉗夾于待切除的肺組織邊緣，然后將錨定磁體置于患者胸壁外并緩慢移動(dòng)靠近使磁錨定內(nèi)置抓鉗的靶磁體被吸起，調(diào)整錨定磁體位置可改變體內(nèi)靶磁體的牽拉方向，從而充分顯露術(shù)野，并提供足夠的組織張力，輔助游離及切除病灶。病變切除后，移除體外錨定磁體，經(jīng)內(nèi)置抓鉗的和病變組織一并取出。

1.3 術(shù)中統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)方式、有無(wú)手術(shù)方式的變更、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1日手術(shù)室護(hù)士持術(shù)前訪(fǎng)視單在病房完成患者有效訪(fǎng)視，詳細(xì)查閱病歷和化驗(yàn)結(jié)果，了解患者病情及心理狀況，主動(dòng)向患者介紹訪(fǎng)視的內(nèi)容及意義，加強(qiáng)與患者的溝通。用通俗易懂的語(yǔ)言講解本次MAT輔助胸腔鏡肺切除術(shù)的主要過(guò)程，介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式等，增強(qiáng)手術(shù)安全感，緩解患者情緒，從而使患者建立充足的治療信心。告知患者術(shù)前禁飲6 h，禁食12 h，手術(shù)注意事項(xiàng)，解答患者的疑問(wèn)，給予患者鼓勵(lì)，確保術(shù)前充分準(zhǔn)備。

常規(guī)術(shù)前30 min開(kāi)啟手術(shù)間空調(diào)凈化系統(tǒng)，控制手術(shù)人員進(jìn)出，溫度保持在22～24℃，濕度保持在40%～60%，使患者體感舒適。常規(guī)胸腔鏡手術(shù)器械和輔料、一次性用物；電視胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)；5 cm切口保護(hù)圈、鏡下組織切割縫合器及釘倉(cāng)、沖洗吸引裝置以及多功能高頻電刀，開(kāi)胸器械以待備用等物品。準(zhǔn)備磁錨定裝置（包括磁錨定體和內(nèi)置抓鉗）、鈦合金組織鉗；術(shù)前確保手術(shù)物品的無(wú)菌與完好性及手術(shù)器械的齊全，所有設(shè)備儀器處于備用狀態(tài)。

2.2 手術(shù)護(hù)理配合

巡回護(hù)士認(rèn)真核對(duì)患者，進(jìn)行有效溝通，緩解緊張情緒；建立靜脈通路，保持通暢，協(xié)助全身麻醉；擺放手術(shù)體位為側(cè)臥位，使用體位墊，擺放合理，評(píng)估皮膚狀況，是否需要采取減壓措施；多功能手術(shù)床調(diào)節(jié)體位，便于手術(shù)同時(shí)保持體位舒適，適當(dāng)約束固定患者。嚴(yán)格執(zhí)行物品清點(diǎn)原則，清點(diǎn)所有器械（包括螺絲、零件、保護(hù)帽等）、紗布縫針以及磁錨定裝置器械（關(guān)節(jié)及連接部位）等并及時(shí)記錄。消毒鋪巾后，與洗手護(hù)士合作連接冷光源、攝像系統(tǒng)、電凝系統(tǒng)、負(fù)壓裝置等；擺放電凝腳踏位置，調(diào)節(jié)手術(shù)顯示屏幕位置，確保手術(shù)順利開(kāi)始。巡回護(hù)士注意觀察患者血壓、心率、氧飽和度等生命體征，為防止低體溫，可采取保暖措施。

器械護(hù)士提前30 min刷手上臺(tái)整理器械，合理放置，與巡回護(hù)士清點(diǎn)核查器械，仔細(xì)檢查完整性和關(guān)節(jié)功能性，使其處于功能狀態(tài)，便于術(shù)中及時(shí)傳遞，將胸腔鏡器械和常規(guī)與磁錨定裝置分開(kāi)放置，磁錨定裝置放置于另一個(gè)小器械車(chē)（錨定磁體、內(nèi)置抓鉗的靶磁體均會(huì)與普通手術(shù)器械相吸，尤其是錨定磁體吸力強(qiáng)大，器械護(hù)士一定要注意避免磁體與普通手術(shù)器械近距離接觸）。妥善固定所有管、線(xiàn)路，防止掉落污染，將腔鏡器械布兜置于合適位置，便于胸腔鏡器械的存放，保持無(wú)菌；建立人工氣胸探查，預(yù)熱鏡頭，防止視眼起霧模糊，探查胸腔；探查無(wú)異常，無(wú)粘連后，準(zhǔn)備好磁錨定裝置，將內(nèi)置抓鉗放于彎盤(pán)遞于術(shù)者，防止掉落；內(nèi)置抓鉗進(jìn)入胸腔后，即將鈦合金組織鉗遞于術(shù)者，術(shù)者夾持內(nèi)置抓鉗鉗夾肺組織，暴露病變部位；將錨定磁體遞于一助，一助牢固握持錨定磁體將其向患者胸壁緩慢移動(dòng)靠近，錨定磁體與內(nèi)置抓鉗尾端的靶磁體隔著胸壁相吸（避免直接皮膚接觸，可墊一塊治療巾或腹紗），移動(dòng)錨定磁體則可改變內(nèi)置抓鉗的牽拉方向，選擇合適的牽拉方向與牽拉力，充分顯露；遞組織切割縫合器，將病變部位切除，撤離磁錨定體，取出標(biāo)本及內(nèi)置抓鉗；常規(guī)注水檢查殘端有無(wú)漏氣，是否需要縫合；與巡回護(hù)士清點(diǎn)所有手術(shù)物品，避免異物遺留胸腔，數(shù)量及完整性一致，無(wú)誤后關(guān)閉胸腔。

2.3 術(shù)后護(hù)理

巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生將患者送入麻醉恢復(fù)室，將患者物品及手術(shù)情況進(jìn)行交接；恢復(fù)時(shí)按全麻常規(guī)護(hù)理，關(guān)注胸腔閉式引流瓶。預(yù)處理清洗常規(guī)器械，噴灑保濕劑，防止胸腔鏡器械受壓，保護(hù)鏡頭單獨(dú)放置；磁錨定裝置置于專(zhuān)用容器，單獨(dú)包裝，防止與其他金屬器械相吸，下送消毒供應(yīng)中心。

3 結(jié)果

11例患者中有10例成功實(shí)施了MAT輔助胸腔鏡肺切除術(shù)，其中3例單孔胸腔鏡手術(shù)、6例單操作孔胸腔鏡手術(shù)、1例為三孔法胸腔鏡手術(shù)。1例因肺門(mén)處組織粘連嚴(yán)重，游離困難，因此中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。10例患者術(shù)中未出現(xiàn)肺組織撕傷、內(nèi)置抓鉗滑脫等，手術(shù)操作時(shí)間27～182 min，平均（100.50±58.23）min；術(shù)中出血量5～100 mL，平均（38.00±28.83）mL。

4 討論

MAT輔助腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性在磁錨定減戳孔腹腔鏡膽囊切除[15]、磁錨定單孔腹腔鏡子宮切除[16]等手術(shù)中已經(jīng)初步顯現(xiàn)出來(lái)了。在臨床試用探索階段我們也總結(jié)出了磁錨定腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)中護(hù)理配合及圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[17-18]。MAT輔助胸腔鏡肺切除術(shù)屬于創(chuàng)新手術(shù)，目前在國(guó)內(nèi)僅西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院開(kāi)展，手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理配合直接關(guān)系到手術(shù)是否能順利開(kāi)展。目前我們已經(jīng)積累了11例MAT輔助胸腔鏡肺切除術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為術(shù)中配合應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：① 磁錨定裝置是新的輔助手術(shù)裝置，尤其內(nèi)置抓鉗是我們自行設(shè)計(jì)加工的，術(shù)前需了解其結(jié)構(gòu)、使用方法[19]；② 磁錨定裝置中的錨定磁體術(shù)前不滅菌，術(shù)中利用腔鏡保護(hù)套封裝使用；內(nèi)置抓鉗通過(guò)環(huán)氧乙烷滅菌；鈦合金組織抓鉗可高溫滅菌；③ 因錨定磁體、內(nèi)置抓鉗的靶磁體均會(huì)與普通手術(shù)器械相吸，磁錨定裝置在擺放時(shí)需要與其他器械分開(kāi)放置，可另放于一個(gè)小器械車(chē)；錨定磁體吸力強(qiáng)大，器械護(hù)士一定要注意避免磁體與普通手術(shù)器械近距離接觸，相吸速度很快，相吸過(guò)程中可能碰撞到其他物品；④ 錨定磁體與胸壁接觸時(shí)，可墊一塊治療巾或腹紗；⑤ 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)原則，注意無(wú)菌操作：錨定磁體在使用過(guò)程中，應(yīng)注意移動(dòng)范圍，保持在無(wú)菌區(qū)域內(nèi)，磁錨定內(nèi)置抓鉗如與腫瘤接觸或鉗夾過(guò)腫瘤部位，再次使用時(shí)需更換內(nèi)置抓鉗，防止腫瘤細(xì)胞種植，做到無(wú)瘤操作；⑥ 根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及時(shí)準(zhǔn)確傳遞磁錨定裝置器械和常規(guī)手術(shù)器械，當(dāng)術(shù)者放置或調(diào)整內(nèi)置抓鉗位置時(shí)，及時(shí)遞送鈦合金組織鉗；內(nèi)置抓鉗鉗夾固定后及時(shí)給一助遞送錨定磁體，保證工作效率，避免增加手術(shù)時(shí)間；及時(shí)收取器械和清潔器械上的血跡、結(jié)痂，術(shù)中傳遞過(guò)程中防止錨定磁體、內(nèi)置抓鉗掉落與污染，關(guān)胸前檢查磁錨定裝置數(shù)量完整性，準(zhǔn)確清點(diǎn)，尤其是該磁錨定裝置設(shè)計(jì)加工時(shí)靶磁體與組織夾之間采用螺絲聯(lián)合絲線(xiàn)栓綁連接結(jié)構(gòu)。

磁錨定裝置輔助胸腔鏡下肺切除具有其顯著的優(yōu)越性，未來(lái)將會(huì)在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用，手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)需要不斷積累。因此手術(shù)室護(hù)士應(yīng)熟悉掌握磁錨定裝置的使用及手術(shù)配合，術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，備好器械與儀器設(shè)備，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，準(zhǔn)確傳遞器械，精準(zhǔn)配合手術(shù)，才能有利于該技術(shù)的臨床普及。