1例子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開(kāi)病例的臨床分析

單雪

（盤(pán)錦市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 盤(pán)錦 124200）

陰道斷端裂開(kāi)是子宮切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，指術(shù)后陰道斷端因愈合不佳或受外力作用而發(fā)生裂開(kāi)，其發(fā)生率較低，有關(guān)報(bào)道較少[1]。由于對(duì)其發(fā)生原因、診斷和處理措施暫無(wú)較多研究，患者發(fā)病后，治療風(fēng)險(xiǎn)較高，易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。本院于2018年6月收治了1例子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開(kāi)患者，總結(jié)成功搶救的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下，并分析該病發(fā)病的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，45歲，既往剖宮產(chǎn)術(shù)2次。于2017年12月25日因?qū)m頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)，在北京某醫(yī)院行宮頸錐切術(shù)，于2018年1月18日行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。于2018年2月18日到院復(fù)查，恢復(fù)良好。于2018年3月18日開(kāi)始日常生活及工作，于2018年5月18日開(kāi)始性生活，于2018年6月16日徒步行走后出現(xiàn)腹部下墜感，自覺(jué)有腫物自陰道脫出，伴有下腹部墜痛，不能還納腫物，無(wú)陰道流血癥狀，不伴有惡心嘔吐。于本院急診科進(jìn)行超聲檢查盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。入院時(shí)體溫36.7℃，呼吸18次/min，血壓103/68 mmHg，脈搏92次/min，意識(shí)清醒，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，合并貧血。外陰發(fā)育良好，陰道內(nèi)見(jiàn)小腸脫出，血運(yùn)良好、無(wú)嵌頓、子宮缺如，可見(jiàn)陰道頂端裂開(kāi)，小腸蠕動(dòng)，輕壓患者下腹部有疼痛感，立即給予陰道填塞紗布。初步診斷為全子宮切除術(shù)后陰道殘端破裂、小腸脫垂。根據(jù)診斷結(jié)果對(duì)患者實(shí)施治療：立即行急診手術(shù)，于2018年6月16日，實(shí)施全麻下陰道殘端破裂縫合及小腸脫垂還納術(shù)，手術(shù)成功。于2018年6月18日撤除尿管，給予英諾威碘伏消毒液[青島海氏海諾英諾威消毒科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：魯衛(wèi)消證字（2016）第0604號(hào)]沖洗陰道，每次50 mL，每天1次，給予雌三醇軟膏（南京歐加農(nóng)制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)：X20010242）涂抹，每次0.5 g，每天1次，并實(shí)施抗炎治療，于2018年6月25日出院。

2018年7月5日，出現(xiàn)陰道大出血，再次入院，行盆腔彩超檢查無(wú)明顯異常，隨后行內(nèi)診：見(jiàn)陰道頂端發(fā)生彌漫性出血，以右側(cè)壁為主，伴隨活動(dòng)性出血，線結(jié)無(wú)明顯脫落，斷端可見(jiàn)縫線。對(duì)患者實(shí)施電凝止血，聯(lián)合壓迫止血及多種止血藥物，直至患者無(wú)明顯活動(dòng)性出血，術(shù)后同樣實(shí)施抗炎治療，給予復(fù)方氨基酸注射液（湖北一半天制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193346）靜脈滴注，每次500 mL，每天1次，給予維生素C注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020522）靜脈滴注，每次20 mL，每天1次。于2018年7月11日，每天采用50 mL甲硝唑注射液（深圳南粵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920102）聯(lián)合50 mL硫酸慶大霉素注射液（岳陽(yáng)新華達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43022236）進(jìn)行陰道斷端沖洗，每天1次，并采用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（珠海億勝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20040001）涂抹陰道壁及陰道斷端，300 IU/cm2，每天1次，直至結(jié)痂逐漸脫落，無(wú)再次流血。

2 結(jié)果

臨床資料顯示，本研究中1例陰道斷端裂開(kāi)患者為先行宮頸錐切術(shù)，錐切術(shù)后行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)前及術(shù)后均未實(shí)施化療，術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始日常生活與工作，術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始性生活，陰道斷端裂開(kāi)發(fā)生于性生活后，合并貧血，實(shí)施陰式超聲檢查確診，經(jīng)治療可有效縫合止血，完全愈合，未發(fā)生后遺癥。查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，其中對(duì)于陰道斷端裂開(kāi)的原因暫無(wú)統(tǒng)一定論，認(rèn)為其可能受多種因素影響。

2.1 直接誘因

2.1.1 性生活 患者進(jìn)行性生活時(shí)，陰道斷端會(huì)受到直接的暴力沖擊作用，且斷端為反復(fù)承受壓力，在短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生瞬間增高，易導(dǎo)致斷端裂開(kāi)。此外，性生活后，陰道pH出現(xiàn)變化，可維持6～8 h的高pH，達(dá)到7.2以上，對(duì)陰道正常菌群的生長(zhǎng)有負(fù)面影響，且可破壞陰道內(nèi)平衡。部分患者認(rèn)為愈合良好，在術(shù)后2～4個(gè)月開(kāi)始性生活，而頻繁或過(guò)早進(jìn)行性生活均易引發(fā)斷端愈合不良，導(dǎo)致殘端炎癥，外力刺激下，斷端裂開(kāi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，子宮切除術(shù)后患者，經(jīng)性生活后，陰道斷端裂開(kāi)的發(fā)生率可達(dá)到20%以上。

2.1.2 陰式超聲檢查 患者行陰式超聲檢查過(guò)程中，探頭直接探入陰道，并接觸到陰道斷端，并需在陰道狹窄空間內(nèi)推拉、傾斜，并旋轉(zhuǎn)探頭，以實(shí)現(xiàn)橫向、縱向等多方向掃查，上述操作均會(huì)增加斷端承受的張力及壓力，造成假性愈合、愈合不良的斷端進(jìn)一步發(fā)生裂開(kāi)[4]。此外，患者配合程度在檢查中也有一定影響，若患者過(guò)于緊張，檢查時(shí)盆底肌肉會(huì)有一定程度的收縮，探頭進(jìn)入陰道時(shí)出現(xiàn)較大阻力，檢查者難以把握力度，力度過(guò)大時(shí)，易使陰道斷端承受巨大壓力，進(jìn)一步裂開(kāi)。目前有關(guān)陰式超聲檢查與陰道斷端裂開(kāi)的相關(guān)性報(bào)道較少。

2.1.3 術(shù)式選擇 術(shù)式選擇在患者術(shù)后陰道斷端愈合中發(fā)揮重要影響，有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，腹腔鏡術(shù)式造成創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后斷端愈合情況較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)患者好。但本研究中1例患者實(shí)施腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后仍然發(fā)生陰道斷端裂開(kāi)，可能與選取例數(shù)較少、受術(shù)后多種因素共同作用有關(guān)。

2.2 危險(xiǎn)因素

2.2.1 過(guò)早日常生活 術(shù)后過(guò)早日常生活和工作不利于斷端康復(fù)，在做某些動(dòng)作時(shí)，如彎腰，搬動(dòng)物品等，可造成腹壓升高。而長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)，盆底承受壓力出現(xiàn)升高，也會(huì)使未愈合的陰道斷端受到較大壓力，易導(dǎo)致陰道斷端愈合不理想，且長(zhǎng)期外力作用下，存在裂開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及合并癥 本研究中1例患者經(jīng)檢查，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，且合并貧血。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)創(chuàng)口愈合有一定影響，若患者長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)，可導(dǎo)致新生血管形成減慢，且膠原蛋白合成及成纖維細(xì)胞增殖均受到負(fù)面影響。此外，細(xì)胞吞噬功能較弱，患者免疫力不佳，造成切口修復(fù)緩慢，創(chuàng)口難以愈合。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，全子宮切除術(shù)后陰道斷端裂開(kāi)患者中，多患有合并癥，包括糖尿病、高血壓、貧血等。本研究中1例患者為合并貧血者，由于該類(lèi)患者血液攜氧能力較差，易使局部組織發(fā)生缺氧，斷端愈合受到影響。高血壓患者在手術(shù)過(guò)程中，受到麻醉、失血等因素影響，血壓水平低于正常情況。術(shù)中縫合后，斷端無(wú)活動(dòng)性出血、小血管閉合較好，但術(shù)后恢復(fù)后，患者血壓水平恢復(fù)為較高水平，易增強(qiáng)陰道斷端小血管壓力，引發(fā)血腫、滲血等癥狀[7]。而陰道斷端長(zhǎng)期受患者高血壓水平影響，不僅可引起局部感染，還可導(dǎo)致愈合不佳，出現(xiàn)陰道斷端裂開(kāi)。合并糖尿病患者中，其中心粒細(xì)胞功能不佳，膠原酶含量高，透明質(zhì)酸較少，造成膠原減少，膠原聚集受影響，組織張力強(qiáng)度不足，導(dǎo)致斷端愈合情況不佳[8-9]。

2.2.3 宮頸錐切術(shù)與全子宮切除術(shù)間隔時(shí)間 本研究中1例患者在宮頸錐切術(shù)4周內(nèi)即實(shí)施全子宮切除術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)掌握不當(dāng)，宮頸水腫未消除，易發(fā)生感染等癥狀，并有陰道斷端裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 預(yù)防方法 陰道斷端裂開(kāi)在全子宮切除術(shù)后較少發(fā)生，但其發(fā)病后，可造成疼痛、出血，還會(huì)影響患者正常生活與工作[10]。對(duì)其進(jìn)行預(yù)防具有重要意義，具體措施：①行宮頸錐切術(shù)后，先查看錐切病理報(bào)告，分析患者病情，于4～6周后再行全子宮切除術(shù)。②手術(shù)結(jié)束后，提醒患者定期復(fù)查，每月1次，指導(dǎo)患者避免頻繁或過(guò)早進(jìn)行工作與性生活，通常情況下，應(yīng)避免在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影響康復(fù)的相關(guān)工作（例如搓澡等影響腹壓的工作），避免在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性生活。術(shù)后3個(gè)月后，進(jìn)行性生活時(shí)，也應(yīng)控制頻次，若發(fā)現(xiàn)陰道分泌物出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)到院復(fù)查。③對(duì)自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳、合并癥等具有陰道斷端裂開(kāi)危險(xiǎn)因素的患者，術(shù)后工作及性生活時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至6個(gè)月后。此外，還需醫(yī)囑患者積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，飲食注意蛋白、纖維等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；積極接受治療，服用有關(guān)藥物以控制合并癥。④患者復(fù)查時(shí)，先行常規(guī)婦科檢查，評(píng)估斷端愈合情況，若斷端愈合不理想或患者過(guò)于緊張時(shí)，應(yīng)選擇腹式超聲檢查。對(duì)于斷端愈合較好的患者，先進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)其放松，再行陰式超聲檢查，檢查過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，控制好力度。

3 小結(jié)

陰道斷端裂開(kāi)表現(xiàn)為下腹墜脹、疼痛，陰道有淡黃或粉紅色膿性分泌物，陰道斷端有不同長(zhǎng)度的裂口。該病發(fā)病后，需再次實(shí)施手術(shù)治療，易加重患者醫(yī)療費(fèi)用，且治療風(fēng)險(xiǎn)較高。應(yīng)將重點(diǎn)放在預(yù)防斷端裂開(kāi)方面，經(jīng)分析，陰道斷端裂開(kāi)的最直接原因?yàn)樾陨罴瓣幨匠暀z查，并受多種因素影響，為預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行有效指導(dǎo)，選擇合適的復(fù)查方法。