一例經(jīng)后穹窿分娩致難治性產(chǎn)后大出血的救治體會(huì)

黃俊萍

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院麻醉科,廣西 南寧 530199

產(chǎn)后大出血是孕產(chǎn)婦死亡重要因素，病情兇險(xiǎn)。本文介紹一例成功搶救罕見(jiàn)經(jīng)后穹窿分娩致產(chǎn)后大出血病例，止血時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20小時(shí)，出血量超過(guò)7000ml。

1 病例介紹

產(chǎn)婦，33歲，因陰道流液40分鐘于2020年2月17日03:10入院。入院診斷：1、胎膜早破；2、孕2產(chǎn)1，孕38周+4天；3、頭先露；4、子癇前期；5、胎兒生長(zhǎng)受限；6、妊娠期肝內(nèi)膽汗瘀積癥；7、妊娠合并低蛋白血癥。查體：BP150/100mmHg，P90次/分；血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能正常。建議剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)婦及家屬要求陰道試產(chǎn)。于09:50予0.5%縮宮素靜滴，12：00宮口開(kāi)2cm，給予硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。12:30宮口開(kāi)全，于12:43娩出一男嬰，體重2360g。檢查會(huì)陰Ⅰ度裂傷，予以縫合。觀察2小時(shí)陰道內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，子宮收縮好，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)送回病房。15:35產(chǎn)婦出現(xiàn)發(fā)冷寒戰(zhàn)、嘔吐，檢查發(fā)現(xiàn)陰道流血量增多，陰道后壁有一長(zhǎng)約5cm，深約1.5cm裂傷口，有一血管活動(dòng)性出血。予縫合止血，縫合過(guò)程針眼滲血多，止血困難。至21:30陰道裂傷處無(wú)滲血，予陰道填塞紗布。23:40產(chǎn)婦訴下腹部持續(xù)性脹痛，肛門(mén)墜脹感，取出填塞紗布后見(jiàn)陰道有持續(xù)性活動(dòng)性出血。遂送手術(shù)室在硬膜外麻醉下行陰道探查術(shù)，可見(jiàn)陰道深處有出血點(diǎn)，但位置不清。行床旁超聲檢查，考慮陰道壁血腫且位置深，縫合難度大，止血困難，請(qǐng)介入科會(huì)診后于18日03:20送介入導(dǎo)管室行腹主動(dòng)脈、雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影+左側(cè)陰道出血?jiǎng)用}栓塞止血術(shù)。并行上下腹部及盆腔CT平掃及增強(qiáng)，提示宮頸管后壁占位，肌壁間血腫07:00送回手術(shù)室在超聲引導(dǎo)下行陰道、宮頸及宮腔探查血腫清除術(shù)。術(shù)中雖然進(jìn)行相應(yīng)的輸血補(bǔ)液治療，但血紅蛋白仍進(jìn)行性下降，B超提示盆腹腔積液增多，行腹腔穿刺術(shù)，抽出不凝血，考慮腹腔內(nèi)出血，即改行插管全身麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔積血約2600ml，兩側(cè)骶韌帶之間陰道后穹窿處可見(jiàn)一長(zhǎng)約4cm的橫行裂口，邊緣糜爛，活動(dòng)性出血，予裂傷口修補(bǔ)術(shù)。膀胱鏡探查膀胱輸尿管無(wú)異常，陰道檢查無(wú)活動(dòng)性出血，予凡士林紗布填塞止血。于11:50手術(shù)結(jié)束，12:30患者清醒拔管，轉(zhuǎn)送ICU觀察。術(shù)中患者生命體征基本維持平穩(wěn)，血壓100-120/60-70mmHg，心率88-98次/分。產(chǎn)婦估計(jì)總出血量達(dá)7000ml以上，術(shù)中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯異常時(shí)：血紅蛋白38g/L，紅細(xì)胞壓積11.4%，血小板計(jì)數(shù)46×109/L；總蛋白29.03g/L，白蛋白17.3g/L，鈣0.85mmol/L；鉀5.95mmol/L；FIB1.39g/L，PT16.8S，APTT52.5S，TT21.5S。術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量、血壓等，反復(fù)檢測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、生化檢查、血?dú)夥治龅?，給予及時(shí)輸血補(bǔ)液、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，予暖風(fēng)機(jī)體外加溫保暖，使產(chǎn)婦內(nèi)環(huán)境及生命體征始終維持平穩(wěn)。24小時(shí)累計(jì)輸血輸液量：去白細(xì)胞懸浮27U，新鮮冰凍血漿4260ml，冷沉淀20U，機(jī)采血小板2人份，人血白蛋白40g，纖維蛋白原8g；膠體液1000ml，晶體液6000ml；尿量總計(jì)3800ml。術(shù)后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常?；颊咝g(shù)后第一天出現(xiàn)發(fā)熱，血氧分壓低，PaO267mmHg，考慮出現(xiàn)大量輸血后急性肺損傷，予面罩給氧，抗炎等對(duì)癥處理，術(shù)后第三天病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房，兩周后患者痊愈出院。

2 討 論

產(chǎn)后出血嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命安危，其發(fā)生機(jī)制與宮縮乏力、胎盤(pán)因素、凝血功能障礙及軟產(chǎn)道損傷有關(guān)[1]。臨床上經(jīng)后穹窿分娩是一種很罕見(jiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，其發(fā)生可能與該產(chǎn)婦為二胎經(jīng)產(chǎn)婦，低體重兒，宮縮過(guò)強(qiáng)等原因有關(guān)，因其裂傷部位深且隱蔽而導(dǎo)致診斷困難，不能短期內(nèi)有效止血，從而導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間大量失血，病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)治療，極易導(dǎo)致失血性休克，繼發(fā)DIC及多器官功能衰竭而危及生命[2]。及時(shí)有效的輸血治療，維持循環(huán)穩(wěn)定，及時(shí)控制出血是搶救的關(guān)健措施[3]。而短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行大量輸血，尤其輸注比例不當(dāng)時(shí)可能誘發(fā)輸血相關(guān)并發(fā)癥，如凝血功能障礙、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、循環(huán)超負(fù)荷等[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]對(duì)產(chǎn)后大出血的患者大量輸血時(shí)，當(dāng)紅細(xì)胞懸液與血漿比例大致達(dá)到1:1，并適當(dāng)增加血漿、血小板、纖維蛋白原或冷沉淀輸注量時(shí)有利于恢復(fù)患者的凝血功能，有效降低死亡率。因產(chǎn)婦血容量較非孕期增加30%～50%，故產(chǎn)婦的出血量可能遠(yuǎn)大于其循環(huán)系統(tǒng)欠缺的容量，因此對(duì)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者，治療目標(biāo)應(yīng)是維持正常心臟功能、血容量、血紅蛋白濃度、凝血功能及內(nèi)環(huán)境[7]。本例產(chǎn)婦因出血位置罕見(jiàn)導(dǎo)致誤診漏診，長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法有效止血，且出血量難以估算，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)對(duì)癥處理，進(jìn)行合理成分輸血，充分保暖，維持穩(wěn)定循環(huán)功能，避免出現(xiàn)凝血功能障礙，為外科止血爭(zhēng)取時(shí)間，是搶救成功的關(guān)鍵。術(shù)后需注意大量輸血后短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能紊亂和纖容亢進(jìn)，及出現(xiàn)輸血相關(guān)性急性肺損傷，臨床應(yīng)重視并避免發(fā)生凝血障礙及急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。