關(guān)注母胎健康做好小康壓艙石

李力，鄭秀惠

（陸軍軍醫(yī)大學，陸軍特色醫(yī)學中心大坪醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400042）

20世紀90年代以來，尤其是在新型冠狀病毒肺炎疫情肆虐的非常時期，人們對健康的重視程度不斷提高。傳統(tǒng)觀念認為只要沒有疾病發(fā)生，就稱為健康，但這種理解有一定的局限性，社會的進步使得健康的理念不斷修正，WHO提出現(xiàn)代健康的含義，不僅是沒有疾病發(fā)生，而且包括一個人的軀體、精神心理、社會生活和道德方面等處于完好狀態(tài)才稱為健康。女性是家庭重要的組成部分，女性健康也應成為服務的重點之一，特殊階段的女性更應注意。

孕產(chǎn)婦健康是全球衛(wèi)生重點關(guān)注領(lǐng)域之一，已經(jīng)成為我國的健康重要目標之一[1]。國家衛(wèi)健委印發(fā)的《孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》和《危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心評估與管理指南的通知》為婦幼工作者做好孕產(chǎn)婦的管理提供指導，孕產(chǎn)婦的保健是維系母嬰健康的關(guān)鍵。孕產(chǎn)婦孕育新生命，孩子是祖國未來，要實現(xiàn)健康中國和未來偉大復興中國夢，健康與小康同樣重要。

1 提高孕產(chǎn)婦保健意識

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家或地區(qū)經(jīng)濟、文化及醫(yī)療保健水平的重要指標，也是考量一個國家綜合治理水平的標準之一[1]。早在《聯(lián)合國千年宣言》中，就將降低孕產(chǎn)婦死亡率作為八個發(fā)展目標，這也是評估的重要指標，在中低收入國家孕產(chǎn)婦死亡率約占90%，非洲區(qū)域約64%，近33%發(fā)生在南亞[2-3]。我國在衛(wèi)健委的引領(lǐng)下，經(jīng)過婦幼工作人員的共同努力，2019年我國的孕產(chǎn)婦死亡率降低至17.8/10萬，提前完成世界衛(wèi)生組織確定的目標，地處西部的重慶市，及時推廣學習先進經(jīng)驗，管控重危產(chǎn)婦，孕產(chǎn)婦死亡率也在逐年下降。但總體而言中西部地區(qū)發(fā)展不平衡，由于轉(zhuǎn)診的實施，城市與農(nóng)村差距在逐步縮小。孕產(chǎn)婦死亡仍然聚焦在產(chǎn)后出血和感染，其次是孕期的并發(fā)癥，如子癇前期/子癇，分娩期并發(fā)癥、不安全的人工流產(chǎn)、艾滋病及妊娠期間的瘧疾等關(guān)鍵點的把控還有待提高。

提供良好的孕前評估和高質(zhì)量正規(guī)的孕期保健，可以關(guān)口前移防控孕產(chǎn)婦死亡，降低孕產(chǎn)婦死亡率。首先應當提高孕產(chǎn)婦自身和家庭的保健意識，有計劃的備孕，進行全面的孕前檢查，夫妻雙方均需進行相關(guān)的血液學、心臟、超聲等檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，以確保身體在最佳時期懷孕，并能提供良好的機體環(huán)境孕育生命。

孕期保健從保健手冊開始，2017年國家衛(wèi)健委將孕產(chǎn)婦分為紅、橙、紫、黃、綠5種顏色實行風險預警管理，紅色為高風險，橙色為較高風險，紫色為傳染性疾病，也為高風險，黃色為低風險，綠色為無合并癥及并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦。各個城市根據(jù)情況均制定轉(zhuǎn)診規(guī)范并設立相應的孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診機構(gòu)，接產(chǎn)單位均為有資質(zhì)的醫(yī)療組織，分娩期間得到熟練醫(yī)護監(jiān)控，分娩后的數(shù)周也能得到從醫(yī)院至社區(qū)醫(yī)護的照護和訪視，尤其是對實施母乳喂養(yǎng)益處，正確的哺喂方式，對于疾病防控，產(chǎn)后恢復具有重要意義，既能降低孕產(chǎn)婦死亡，也能為孩子的健康成長提供保障。

目前，孕期還存在部分短板，如育齡婦女的孕前、孕期的自我保健意識有待提高，多數(shù)女性認為妊娠為生理情況，忽略檢查的重要性，從而錯過檢查時機，給孕產(chǎn)婦帶來風險并威脅胎兒的健康，因此，提高孕產(chǎn)婦的保健意識應作為孕產(chǎn)婦本人、全社會和醫(yī)療機構(gòu)必須重視的問題。

2 關(guān)口前移保障母嬰安全

做好母嬰安全關(guān)口前移的工作，可降低從妊娠到分娩的風險，接產(chǎn)單位應重視此項工作，并落實到重點管控的人群。

2.1 重點孕婦國家全面開放二孩政策，35歲以上高齡孕產(chǎn)婦比例較高，大中城市的常住人口和流動人口中高齡、經(jīng)產(chǎn)婦有合并癥和瘢痕子宮孕產(chǎn)婦居多[4]，有妊娠并發(fā)癥的孕婦也隨年齡的增加，有上升的趨勢，因此，在不同程度上增加了孕產(chǎn)婦管理的難度。部分城市已經(jīng)將35歲以上的人群按照年齡段劃分監(jiān)管[5]，尤其是40歲以上人群需要重點關(guān)注。瘢痕子宮的病例，不單純指剖宮產(chǎn)后，還應關(guān)注子宮有其他穿透內(nèi)膜手術(shù)的病例，也要警惕中期妊娠的子宮破裂和胎盤的植入。通過調(diào)整孕產(chǎn)婦管理策略，從孕前篩查疾病，定點進行優(yōu)生咨詢到發(fā)現(xiàn)黃色預警以上病例，提高接診醫(yī)院的等級，實現(xiàn)精細化管理目標，保障母嬰安全，建立轉(zhuǎn)診體系，筑牢防控底線。

2.2 輔助生殖孕婦隨著社會競爭力的不斷增加，人們的精神負擔也隨之增加，快節(jié)奏的生活方式及區(qū)域環(huán)境污染，影響人們生活的各個方面，同時也對人們的生育帶來一定的影響，世界衛(wèi)生組織關(guān)注到發(fā)展中國家不孕夫婦約占9%（大約超過7 200萬）。1978年體外受精與胚胎移植技術(shù)首獲成功，并獲得諾貝爾獎，10年后我國內(nèi)地誕生了第1例試管嬰兒，ART領(lǐng)域的基礎研究和臨床應用發(fā)展迅速，國內(nèi)生殖中心的技術(shù)也在逐漸成熟，截止2019年底，經(jīng)國家衛(wèi)健委批準可以開展人類輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)已有517家。中國婦產(chǎn)科網(wǎng)的數(shù)據(jù)顯示，不孕患者年齡主要集中在＜35歲，占比63.75%；國內(nèi)各類ART周期總數(shù)約100萬周期/年，有31萬人/年活產(chǎn)兒[6]。文獻報道[7]北京市戶籍（2015年）分娩的新生兒1.46%為ARTs，比2014年增加50%以上。對于孕婦和胎兒的健康應當引起重視，尤其多胎妊娠是導致ARTs不良妊娠結(jié)局的因素之一，孕期的并發(fā)癥已經(jīng)引發(fā)關(guān)注，對于胚胎植入的數(shù)量也加以限制，輔助生殖技術(shù)實施的人群孕期保健也應作為重點關(guān)注。

2.3 有合并癥孕婦妊娠對于每個女性和家庭都是一個考驗，受各種因素的影響及新型冠狀病毒肺炎疫情的干預，各方的壓力，精神心理因素、環(huán)境與食品的變化、生活習慣的改變等均帶來疾病譜的變化，也給懷孕生育造成影響。隨著糖尿病、自身免疫疾病、甲狀腺疾病等的關(guān)注，心腦血管疾病的年輕化，血栓性疾病、血管病變、肝臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病也逐漸改變我國孕產(chǎn)婦死亡的疾病譜，早期識別和孕前評估具有重要意義。要求臨床醫(yī)生應注重基本功歷練，尤其是追溯病史，善于發(fā)現(xiàn)預警信號，有合并癥的孕產(chǎn)婦，最好從孕前到孕期均在綜合性醫(yī)院管理，有多學科的醫(yī)生共同介入進行監(jiān)控，確定可以妊娠的最佳時間，同時增加孕期檢查次數(shù)，提供合理的診療方案，確定終止妊娠的合適時機，力求最大限度保障母嬰安全。

3 注重宮內(nèi)狀況

兒童的健康成長是每個家庭的共同愿望，也是家庭幸福、社會和諧的重要保障。兒童是祖國的未來，關(guān)注兒童的健康，應從備孕開始，備孕和孕期產(chǎn)婦的最佳身心狀態(tài)、遠離污染、健康飲食、合理營養(yǎng)是孕育健康孩子的前提。DoHa學說已經(jīng)給出了生命最初1 000 d的理論[8]，不良宮內(nèi)環(huán)境不僅導致胎兒生長發(fā)育障礙，而且會對孩子出生后兒童期的正常成長，如免疫力、認知能力、飲食習慣等帶來不利的影響，最終導致成年后的慢性疾病，如肥胖、高血壓、糖尿病、抑郁癥等，也為后代的繁衍埋下隱患[9-10]。

3.1 出生缺陷出生缺陷是影響人口素質(zhì)和群體健康水平的公共衛(wèi)生問題，如不及時采取適當?shù)母深A措施，出生缺陷將嚴重制約我國嬰兒死亡率的下降和人均期望壽命的提高。我國富源廣闊、人口眾多，是新生兒出生缺陷高發(fā)國，出生缺陷發(fā)生率約為5%，每年新增100萬例患兒，成為5歲以下兒童死亡的首要原因，基本上每30秒就有一個出生缺陷兒降生，幸存缺陷兒絕大多數(shù)會留下先天殘疾并伴隨終生殘疾，給家庭和社會帶來沉重負擔，影響社會和諧及經(jīng)濟發(fā)展。二胎政策全面實施和女性生育年齡的延后，使高齡產(chǎn)婦逐年增多，同時也提高出生缺陷的風險，嬰幼兒死亡和先天殘疾也相應的增加，不僅嚴重影響兒童的生命健康和生活質(zhì)量，而且影響人口健康素質(zhì)。

根據(jù)2019年9月國家人口發(fā)展戰(zhàn)略研究報告顯示，我國每年有20～30萬肉眼可見的畸形兒出生，加上出生后才顯現(xiàn)出來的缺陷兒總數(shù)高達80～120萬，其中先天性心臟病大約超過13萬例，神經(jīng)管缺陷約1.8萬例，唇裂和腭裂約2.3萬例，先天性聽力障礙約3.5萬例，唐氏綜合征2.3～2.5萬例，先天性甲狀腺功能低下癥7 600多例，苯丙酮尿癥1 200多例。上述數(shù)據(jù)占每年出生人口總數(shù)的4%～6%，預計2020年我國出生缺陷可達113萬。世界衛(wèi)生組織估計，全球低收入國家的出生缺陷發(fā)生率為6.42%，中等收入國家為5.57%，高收入國家為4.72%。2005年我國確立每年9月12日為“預防出生缺陷日”，并在2018年向世界衛(wèi)生組織提出申請，將此日列為世界共同關(guān)注的日子，2020年全國第16個防控日，主題為“同心抗疫，護佑新生”，防控出生缺陷刻不容緩。

3.2 遺傳咨詢防控出生缺陷決定人類能否健康長壽的重要因素為基因，每對健康夫婦均有5%出生缺陷發(fā)生率的風險，外表看似健康，其實存在許多疾病的隱患，尤其是某些遺傳病的攜帶者，遺傳給子代會引發(fā)不良后果，影響人口質(zhì)量。

我國已經(jīng)將降低出生缺陷提上議事日程，“十三五”以來一直以穩(wěn)定低生育水平，提高人口數(shù)質(zhì)量為人口戰(zhàn)略之一。防控出生缺陷預防先行的理念已經(jīng)引起高度重視，整鏈條的源頭管理對降低出生缺陷發(fā)生率意義重大。降低出生缺陷的發(fā)生，需要在全民中加強健康保健的宣傳，提倡婚前醫(yī)學檢查，做好孕前和避孕指導，孕前保健是為十月懷胎做一次系統(tǒng)檢查。近年來遺傳咨詢成為特別關(guān)注的話題，2020年我國已經(jīng)啟動了遺傳咨詢師的認證工作，為提高人口素質(zhì)，孕前孕期可進行遺傳咨詢，多個產(chǎn)前診斷機構(gòu)在逐步開展此項工作，上海市婦幼保健中心已經(jīng)整合全國專家開展多學科優(yōu)生遺傳咨詢工作。目前建議有以下情況者可以進行咨詢：所有關(guān)注子代出生質(zhì)量的育齡夫婦；夫婦雙方中一方患有或疑有遺傳病的個人；有遺傳病家族史者；35歲及以上的高齡孕婦；長期接觸不良環(huán)境因素的育齡夫婦；不孕不育或有不明原因的反復流產(chǎn)史者；有死胎、死產(chǎn)或曾生育智力低下、產(chǎn)前篩查高風險者；發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常甚至有多發(fā)畸形患兒者；孕期接觸過不良環(huán)境或致畸物者；胚胎植入前遺傳學篩查陽性者；有罕見病與遺傳代謝疾病患兒出生者；其他需要咨詢的情況等均可接受遺傳咨詢。目前建議在懷孕前知情同意的基礎上提供遺傳病攜帶者篩查的選擇，遺傳咨詢師會充分解釋采取方案的局限性、優(yōu)勢和替代方案，并尊重夫婦雙方的自行選擇。在孕前做TORCH檢測，可及早發(fā)現(xiàn)近期感染，指導治療離開風險期再懷孕。

出生缺陷是諸多疾病的“核心”殺手，防治工作任重道遠。只有從源頭預測疾病的發(fā)病風險，在沒有或有輕微癥狀時提前診斷，才可以獲得更大的健康保障。要降低出生缺陷的發(fā)生，應從源頭做起，從備孕孕前檢查開始，有計劃的生育，女性年齡越大，出生缺陷風險率越高，同時卵巢功能的逐漸衰退，使得懷孕的概率降低；男性也有最佳的生育年齡，在合適的年齡段，精子的健康程度高，畸形率低。孕前補充葉酸可減少神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，也對其他出生缺陷有一定的遏制作用。孕期保健應注意合理營養(yǎng)、謹慎用藥，由于藥物多數(shù)無妊娠期的研究數(shù)據(jù)，服用后在人體內(nèi)的作用尚未明確，備孕和孕早期盡量避免使用藥物、良好的生活習慣戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質(zhì)、避免接觸高溫壞境等有益于防控出生缺陷的發(fā)生。

3.3 做好孕期篩查減少出生缺陷發(fā)生通過孕期早篩查、早診斷和早治療減少嚴重出生缺陷兒的出生，尤其關(guān)注在有異常提示的情況時，應當進一步追蹤。高齡孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前診斷，一種篩查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常，應進行產(chǎn)前診斷，不宜兩種篩查疊加。在做產(chǎn)前診斷時，可以加做全基因組測序，以排除微缺失與微重復。在染色體異常篩查的同時，更應注意胎兒結(jié)構(gòu)異常的篩查，多數(shù)結(jié)構(gòu)異常在早期妊娠做B超時可以發(fā)現(xiàn)，應引起重視，基層篩查中心發(fā)現(xiàn)異常情況應及時轉(zhuǎn)診。通過高質(zhì)量規(guī)范的產(chǎn)前篩查，減少嚴重出生缺陷兒的出生。對已確診的畸形胎兒，告知孕婦及家屬，可選擇終止妊娠手術(shù)，以減少家庭壓力和經(jīng)濟負擔，也有益于提高人口素質(zhì)。

孕前健康研究，應從胚始發(fā)育前幾天或幾周至孕前數(shù)周或數(shù)月以及延續(xù)數(shù)月至數(shù)年，達到生物學-個體-公共衛(wèi)生有序的循環(huán)跟蹤，所有危險因素最好在孕前或孕早期給予控制，通過系統(tǒng)的預防和管理手段識別和控制女性健康以及妊娠結(jié)局所面臨的生物醫(yī)學、行為及社會風險，達到最大化控制出生缺陷，降低母嬰死亡率。關(guān)注母胎健康就是做好小康的壓艙石，有了母嬰的健康，就有實現(xiàn)健康2030的希望，也為偉大祖國未來復興的中國夢提供保障。