安寧共照模式在腫瘤?？漆t(yī)院護理實踐的探討

余楊，路虹，尤丹輝

（國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

2017 年2 月，國家衛(wèi)生計生委辦公廳印《發(fā)關于印發(fā)安寧療護實踐指南(試行)的通知》，要求各醫(yī)療機構進一步推進安寧療護發(fā)展，滿足人民群眾健康需求[1]。本院為深圳市新建腫瘤?？漆t(yī)院，承擔了腫瘤防治和科教研工作，開業(yè)初期，未能開放安寧療護病區(qū)單元，為落實《安寧療護實踐指南（試行）》要求，探索試行了系列安寧療護工作方法，以期探索適合現(xiàn)有醫(yī)院模式下安寧療護模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年5 月至2018 年12 月以綜合科病區(qū)為基地開展安寧共照模式試點，采用沉浸式床邊照護工作方法。

1.2 方法

1.2.1 腫瘤?？漆t(yī)院安寧療護的模式構建 ①組織架構：醫(yī)院護理質量管理委員會下設安寧療護專科護理小組，由腫瘤專科護士主導，腫瘤臨床醫(yī)生、科室護士長、藥師、護士專業(yè)志愿者團隊共同參與的跨學科團隊模式，團隊成員中有2名護士長赴中國臺灣國立成功大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院研習安寧療護課程并取得培訓證，有4名護士取得全國安寧療護培訓班培訓證書，2名護士取得國家心理咨詢師（二級）資格證書。②工作職責：安寧療護工作小組主要負責計劃、組織、實施、總結、反饋全院安寧療護工作，及時與醫(yī)院護理質量管理委員會溝通，負責全院安寧療護知識培訓、流程制定、實踐指導。核心成員組織成員進行案例的會診討論，督促有效措施的落實，監(jiān)控團隊工作的質量，進行收案工作總結等；病區(qū)護士長主要負責與團隊核心成員的聯(lián)絡，參加案例的討論會，參與照護計劃的制定及措施的實施，定期參加團隊培訓及患者教育活動。③工作模式：以安寧療護小組為主導，安寧療護會診多學科團隊模式綜合指導臨床療護工作，小組下沉至全院有需求的患者床邊，在落實舒適護理過程中，個性化提供癥狀評估和管理、靈性支持和照顧者支持。

1.2.2 知識培訓 ①新員工崗前培訓：將死亡教育、癌癥患者倫理問題、腫瘤護士壓力管理等基礎理念進行培訓，為安寧療護階段培養(yǎng)提供基礎教育和認知培訓。②在職護士繼續(xù)教育：安寧療護護士的知識水平不能滿足臨床需要，如疼痛評估不夠準確，應對患者心理困擾的效果不佳，開展死亡教育的知識不足[2]。針對全院護士的安寧療護專科培訓教育，分為全員教育和分層級教育，舉辦國家級繼續(xù)教育項目“姑息照護與安寧療護研討班”，聘請國內(nèi)外專家進行安寧療護知識授課，中國臺灣成功大學附屬醫(yī)院梁惠茹?？谱o士結合臺灣安寧共照+舒緩護理技能開展培訓工作坊，進行臥床患者床上洗發(fā)、口腔護理、遺體護理、單人協(xié)助患者移向床頭等舒適護理技能培訓。護理部將安寧療護培訓納入護士層級培訓計劃中，制定不同級別的安寧療護培訓課程和目標，由淺入深，特別是針對臨床癥狀控制，如靜療、疼痛、傷口、壓瘡等多?？菩〗M聯(lián)動培訓，提高腫瘤?？漆t(yī)院護士的安寧療護水平。

1.2.3 臨床實踐安寧共照新模式

（1）安寧共照新模式。安寧療護小組以最小服務團隊，沉浸式床邊工作方法，以舒適護理技術為主要服務手段，主要包括以下幾點：①開展安寧療護會診模式，需要小組輔助支持病例，向小組提出會診需求，小組成員全面評估患者的治療方案，生存期及家庭、社會支持等，與患者、家屬及團隊其他成員進行有效溝通以共同提升照護質量。聯(lián)動其他臨床?？菩〗M，如疼痛小組、傷口小組、靜脈輸液小組、危重癥護理小組共同解決安寧療護中癥狀管理疑難問題，個性化給予支持和床邊一對一輔導。安寧療護會診后，持續(xù)個案追蹤，直到患者離世，輔助家屬哀傷輔導等。②安寧療護小組的最小團隊成員，來自專業(yè)放入護理志愿者團隊，由安寧療護小組成員帶領年輕義工護士，義務為終末期患者提供以舒適為主的護理操作，到患者床邊，為患者洗發(fā)，沐浴，修剪指甲，精油按摩等護理服務，服務時間根據(jù)病區(qū)護士長提出需求，常規(guī)每周1 次。③鼓勵患者參與患者的照護活動，以減輕患者的孤獨情緒，家屬也從參與的過程中得到安慰[3]。每月定期組織腫瘤患者照顧技能培訓工作坊，教會照顧者舒適體位擺放、協(xié)助沐浴、精油按摩、疼痛觀察等，幫助家屬在長期的照顧患者過程中，更優(yōu)質的完成患者照護，提升腫瘤?？谱o士在安寧療護服務中的能力[4]。

（2）癥狀管理。在癌痛治療中，每月定期組織全院癌痛疑難治療病例，現(xiàn)已組織12 次MDT 討論，癌痛疑難案例26例，團隊綜合分析，共同制定個性化癌痛治療方案，并及時反饋治療效果。得到了患者及家屬的一致好評，并切實落實癌痛治療規(guī)范性，解決患者痛苦。

（3）組織“關愛病友，陪伴同行”主題活動。成立翎藍之家，為腫瘤患者提供舒緩、釋放情緒的場所。本院45名護理工作者組成的翎之藍志愿者服務隊，成為全市首支致力于腫瘤患者安寧療護的專業(yè)志愿者服務隊。45名志愿者全部正式注冊為龍崗區(qū)義工，每周一至周五17:30～19:00，志愿者在翎藍之家?guī)ьI病友參加各種活動，引導腫瘤患者舒緩壓力，釋放情緒，給予靈性照護。落實將姑息照護提早為腫瘤患者治療初期，貫穿全程。

（4）開展病友志愿者服務。組成“鵬康匯（樂活者）”病友聯(lián)盟公益組織，鼓勵患者及家屬加入病友志愿者團隊，本院專業(yè)醫(yī)生及護士定期對志愿者團隊成員進行教育講座，支持病友志愿者以親身經(jīng)歷，服務于腫瘤患者，幫助患者渡過難關，給予患者正能量，提升腫瘤患者自我效能。

（5）音樂療法。利用醫(yī)院廣播系統(tǒng)，在上午10:30～12:00、下午15:00～18:00播放舒緩音樂，安寧療護小組每周更換音樂，尋求適合病區(qū)背景音樂，讓腫瘤患者和家屬在病區(qū)能舒緩情緒，同時也讓醫(yī)、護及其他工作人員，共同舒緩壓力，營造安寧、祥和、積極的空間氛圍。

（6）靈性支持照顧與家屬悲傷輔導。面對親人疾病癥狀的復雜性、治療的長期性及預后的不確定性等，主要照顧者承受著來自社會、家庭、自身工作和發(fā)展的壓力，以及可能失去至親的恐懼和傷痛，從而產(chǎn)生無助、無奈、焦慮、抑郁、恐懼等不適，如得不到及時的疏導，可能會嚴重影響其身心健康［5］。利用安心卡、家庭會議、舒緩小屋溝通時間等方式，鼓勵患者和家屬抒發(fā)自己對于死亡的認知與感受，建立寄語卡片，記錄患者的情緒或家屬的哀思，舒緩情緒的同時也可為以后進行安寧療護教育提供案例。

2 結果

2018年5月至2018年12月以綜合科病區(qū)為基地開展安寧共照模式試點，共服務36例臨終患者；2019年1月推廣全院各病區(qū)。完成安寧療護個案10例，床邊會診5例，床旁舒適護理45人次，照顧者技能培訓3次，組織“關愛病友，陪伴同行”主題活動48次，病友志愿者教育講座5次。針對中晚期腫瘤患者進行以下相關工作，切實的緩解了患者癥狀與痛苦。

2.1 口腔護理及皮膚 針對禁食水的患者緩解口干、異味等問題，從傳統(tǒng)口腔護理轉變?yōu)椴枞~水或檸檬水漱口、口含黃瓜等方法。針對呼吸困難患者，患者被迫端坐位，為預防骶尾部壓瘡，采用乳膠枕墊于骶尾部預防壓瘡，效果良好，由于使用效果顯著，綜合科12例患者使用了乳膠床墊，并配合翻身，12例患者均未出現(xiàn)壓瘡。現(xiàn)推廣全院使用。

2.2 舒適體位擺放 晚期腫瘤患者大多數(shù)為臥床患者，本院終末期患者不僅在綜合科，也分布在各病區(qū)，為個病區(qū)配備V型枕、L型枕、糖果枕，為臥床患者擺放舒適體位效果好，患者滿意。

2.3 實施個性化護理 每個案例均存在個性化，沒有統(tǒng)一的標準，醫(yī)護人員應盡全力去幫助。共照患者離世后，患者家屬均給予肯定服務的回應，無投訴，且在共照團隊工作人員的指引下，寫下心語心愿，寄托對離世親人的哀思。

3 討論

安寧共照模式，彌補了醫(yī)院無安寧療護病區(qū)的不足，在護士人力不足的情況下，多學科安寧療護團隊、護理志愿者、患者家屬共同去落實安寧療護具體措施，共照模式是可繼續(xù)推行的模式。寧共照模式提升了安寧療護團隊成員的整體能力，通過踐行共照模式，團隊成員得到許多培訓學習的機會，從中積累了豐富的專業(yè)知識，更新了人性化的服務理念，在與患者及家屬的溝通交流過程中逐漸掌握了溝通技巧；多學科團隊成員，在小組會診和MDT討論中，共享信息，關注患者和家屬的要求，各成員的安寧療護能力都有了較大的提升；年輕的護士志愿者在義務服務中，提高了基礎操作技能，增加了實踐操作能力，同時，義工服務也讓年輕護士學習了溝通技巧，樹立了正確的人生觀和良好的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。安寧共照新模式讓腫瘤患者在住院期間得到了全方位照護，護理志愿者切實落實床邊患者舒適護理，讓患者得到了專業(yè)的基礎護理服務；安寧共照實施以來，得到了患者及家屬的充分肯定和贊許，陸續(xù)收到錦旗21面、表揚信12封。安寧共照新模式實踐過程中，可改變腫瘤患者及家屬對于死亡的態(tài)度認識，促進患者和家屬對自我健康的照顧做出積極的反應，引導患者做出符合自己意愿的決策。共照模式的實踐影響整個醫(yī)療團隊其他成員對于安寧療護的認知和態(tài)度，包括醫(yī)生、護士、社會志愿者，后勤輔助人員等，在腫瘤?？漆t(yī)院這個特殊工作環(huán)境中，讓工作人員正確認識死亡，減輕職業(yè)倦怠和同情疲勞，掌握安寧療護專業(yè)知識，以專業(yè)人員、專業(yè)的角度、實際行動去幫助患者和家屬，取得了職業(yè)認同感，減緩工作壓力。

綜上所述，安寧療護實踐工作落實在臨床各專科病區(qū)，可彌補住院機構照顧模式中無姑息治療所造成的照護缺失，緩解中晚期腫瘤患者的癥狀與痛苦，值得臨床推廣運用。