兒童鼾癥術(shù)后復(fù)發(fā)再次治療方案的探討

溫晗光，劉真，陳繆安

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市閩東醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建 寧德 355000）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）俗稱兒童鼾癥是指兒童睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，影響兒童睡眠時(shí)的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)從而引起的一系列病理生理變化[1]。其發(fā)病率為3%左右，表現(xiàn)為睡眠打鼾、張口呼吸、生長發(fā)育滯后；部分兒童呼吸暫停，缺氧導(dǎo)致白天嗜睡，嚴(yán)重影響智力和體格的發(fā)育[2]。手術(shù)作為兒童鼾癥重要的治療方法，目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但由于術(shù)式的選擇、手術(shù)技巧及術(shù)后綜合治療等原因，導(dǎo)致術(shù)后的療效存在差異[3]。對于首次手術(shù)失敗的患兒，再次手術(shù)和規(guī)范藥物治療是主要的治療方案[4]。本研究選取2016年1月至2019年12月本院收治的鼾癥術(shù)后復(fù)發(fā)患兒56 例，分析復(fù)發(fā)的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并探討適宜的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月至2019 年12 月于本院就診的鼾癥術(shù)后復(fù)發(fā)并再次進(jìn)行治療患兒56例，其中男33例，女23 例；年齡2～12 歲，平均年齡（7.0±2.8）歲。第一次手術(shù)方式：單純腺樣體消融23例，單純扁桃體切除18例，扁桃體切除聯(lián)合腺樣體切除6例，單側(cè)扁桃體切除3例，扁桃體部份切除6例；再發(fā)原因：變應(yīng)性鼻－鼻竇炎23例，殘留腺樣體和/或扁桃體再增生10 例，變應(yīng)性鼻炎合并腺樣體和/或扁桃體再增生15例，肥胖2例，變應(yīng)性鼻炎合并腺樣體和/或扁桃體再增生及肥胖6例。藥物治療者31例在門診隨訪治療，需手術(shù)的患兒25例住院治療?；純杭覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：2～12 歲兒童；有鼾癥手術(shù)史；術(shù)后6 個(gè)月以上，仍有睡眠打鼾；經(jīng)PSG檢查符合《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]（輕度鼾癥：AHI 5～10 次/h，血氧飽和度85%～91%；中度鼾癥：AHI 10～20次/h，血氧飽和度75%～85%；重度鼾癥：AHI＞20 次/h，血氧飽和度＜75%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等全身性疾病者；對治療藥物過敏或不能配合治療者；合并口腔頜面部畸形者。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療方案 ①鼻噴劑：＜6 歲患兒采用糠酸莫米松鼻噴劑（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113481)，每天1次；≥6歲患兒采用布地奈德鼻噴劑（健喬信元醫(yī)藥生技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字HC20181007），每天2次，均連續(xù)使用12 周。②抗組胺藥物：地氯雷他定（海南普利制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041111，規(guī)格：0.5 g:2.5 mg），2～5 歲患兒每次1.25 mg，每天1 次；6～12 歲患兒每次2.5 mg，每天1 次，均治療2 周。③抗白三烯藥物：孟魯司特鈉（Merck Sharp & Dohme Ltd.，國藥準(zhǔn)字J20140167，規(guī)格：0.5 g:4 mg），2～5歲患兒每次4 mg，每天1次；6～12歲患兒每次5 mg，每天1次，均治療12周。③另配合予0.9%氯化鈉鼻腔沖洗每天1～2 次，均持續(xù)12 周。肥胖患兒同時(shí)控制體質(zhì)量。

1.2.2 手術(shù)治療方案 針對腺樣體再肥大和/或扁桃體增生肥大患兒，經(jīng)藥物治療無效，則再次全麻下以等離子刀切除腺樣體及扁桃體處理。

1.3 觀察指標(biāo) PSG 監(jiān)測指標(biāo)：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及最低動(dòng)脈血氧飽和度（LSaO2），治療后6個(gè)月復(fù)查PSG，記錄患兒的AHI及LSaO2。OSA-18（兒童OSAHS生活質(zhì)量調(diào)查表）：采用OSA-18量表評估患兒的情況，包括睡眠障礙、身體狀況、情緒不佳、白天功能狀態(tài)、對監(jiān)護(hù)人的影響?；純杭覍僭谥委熐巴瓿傻?次OSA-18問卷調(diào)查，治療后6個(gè)月進(jìn)行第2次OSA-18問卷調(diào)查。所有患兒隨訪6個(gè)月。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) OSAHS 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：治愈，臨床癥狀基本消失，AHI＜5 次/h，最低血氧飽和度＞92%；顯效，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，AHI減少≥50%；有效：臨床癥狀減輕，AHI減少＜25%；無效：臨床癥狀無變化甚至有所加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 再次治療效果 經(jīng)過再次治療，治愈40 例（71.43%），顯效16例（28.57%），總有效率為100.00%。

2.2 PSG監(jiān)測結(jié)果 治療后AHI為（3.37±1.93）次/h，明顯低于治療前（17.83±7.29）次/h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.34，P=0.000）。治療后，最低血氧飽和度為（96.5±3.2）%，明顯高于治療前的（83.8±6.2）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-13.62，P=0.000）。

2.3 OSA-18 量表評分 治療后，OSA-18 量表總體評分為（31.8±5.7）分，明顯低于治療前的（88.1±9.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=37.44，P=0.000）。

3 討論

由于兒童的生長發(fā)育和睡眠與成人差異較大，因此，兒童鼾癥與成人不同[7]。目前公認(rèn)引起兒童OSAHS的主要原因是腭扁桃體肥大和腺樣體肥大[8]。手術(shù)切除腺樣體和扁桃體能有效擴(kuò)大鼻咽及口咽腔的通氣面積，從而解除上氣道梗阻的因素，90%以上患兒術(shù)后效果良好，因此，是治療兒童OSHAS的主要方法[9]。但部分患兒術(shù)后癥狀不能緩解或者術(shù)后癥狀再發(fā)，其復(fù)發(fā)原因有多種，本研究發(fā)現(xiàn)，合并變應(yīng)性鼻炎的患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率高（41%），有研究發(fā)現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)是腺樣體肥大的獨(dú)危險(xiǎn)因素[10]，合并變應(yīng)性鼻炎的患兒行腺樣體切除術(shù)后若未進(jìn)行規(guī)則的抗過敏治療，其睡眠呼吸情況及睡眠打鼾情況則不易緩解，主要機(jī)制是由于變應(yīng)性鼻炎患兒鼻腔的容量血管擴(kuò)張，鼻甲腫大，鼻腔內(nèi)分泌物增多，堵塞鼻腔從而引起鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾等癥狀發(fā)作[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)第一次手術(shù)方式選擇不恰當(dāng)也是導(dǎo)致兒童鼾癥復(fù)發(fā)的一個(gè)較重要的因素，同時(shí)，合并有腺樣體肥大及扁桃體肥大的患兒只單純切除腺樣體或扁桃體，多數(shù)是由于患兒家屬對扁桃體切除手術(shù)有較大顧慮，只要求切除腺樣體，保留扁桃體，手術(shù)未能完全解決上氣道阻塞的病因，從而導(dǎo)致術(shù)后患兒癥狀不能完全緩解。Nieminen等[12]發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大合并扁桃體肥大的患兒，單純切除腺樣體或扁桃體是導(dǎo)致患兒術(shù)后睡眠呼吸障礙復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，因此，除非存在手術(shù)禁忌，針對此類患兒應(yīng)同時(shí)切除腺樣體及扁桃體。部分患兒初次行扁桃體部分切除術(shù)或單側(cè)扁桃體，術(shù)后殘余扁桃體再次增生肥大堵塞咽腔導(dǎo)致鼾癥再發(fā)，Gorman等[13]研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體切除術(shù)后的患兒睡眠呼吸暫停復(fù)發(fā)率高于扁桃體全切的患兒，因此，對扁桃體部分切除的選擇更嚴(yán)格，確定為生理性扁桃體肥大者較適合，更不建議行單側(cè)扁桃體切除，原因?yàn)樾g(shù)后咽淋巴環(huán)的代償作用會(huì)使剩余的扁桃體增生更明顯，堵塞咽腔導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。

此外，肥胖是鼾癥狀復(fù)發(fā)的重要因素，兒童鼾癥術(shù)后患兒睡眠情況改善，食欲及生長發(fā)育情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，若患兒家屬未加以控制，則易出現(xiàn)肥胖的情況。相關(guān)研究表明［14］，肥胖患兒的咽部及舌部周圍脂肪的增多，易出現(xiàn)氣道塌陷造成呼吸道狹窄，同時(shí)，胸部及腹部的脂肪積聚，會(huì)降低肺活量，均易導(dǎo)致睡眠呼吸暫停癥狀再發(fā)。針對以上復(fù)發(fā)因素，本研究采取了對應(yīng)的治療措施，針對以變應(yīng)性原因?yàn)橹鞯膬和?，?jīng)過規(guī)則的抗過敏治療，治療6個(gè)月后復(fù)查PSG，AHI明顯下降，最低血氧飽和度明顯升高（P＜0.05），OSA-18 評分明顯下降，這與Wang等［15］研究結(jié)果一致，孟魯司特可改善扁桃體腺樣體手術(shù)后患兒的睡眠障礙情況，其機(jī)制可能與鼾癥患兒扁桃體組織中的白三烯受體和白三烯生物合成酶表達(dá)水平升高相關(guān)［16-17］。本研究對腺樣體或扁桃體再增生肥大者，予以再次行腺樣體消融或扁桃體切除術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查PSG，AHI 明顯下降，最低血氧飽和度明顯升高（P＜0.05），OSA-18評分明顯下降，治療效果顯著。

綜上所述，在兒童鼾癥的治療中應(yīng)重視變態(tài)反應(yīng)，對合并變應(yīng)性鼻炎患兒，術(shù)后需進(jìn)行規(guī)則的抗過敏治療，加強(qiáng)對患兒家屬的宣教，能配合長療程規(guī)則的治療。對初次手術(shù)方式的選擇需充分評估鼻腔、鼻咽及口咽部情況，對同時(shí)合并有腺樣體肥大及扁桃體肥大的患兒，需同時(shí)切除腺樣體及扁桃體，單純切除腺樣體或扁桃體易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，另針對扁桃體部分切除的適應(yīng)證選擇應(yīng)慎重，若有雙側(cè)扁桃體腫大者不建議采取單側(cè)扁桃體切除術(shù)式。針對腺樣體或扁桃體再增生肥大者，再次行手術(shù)切除治療亦可取得良好的治療效果。針對肥胖的患兒，必須控制體質(zhì)量。臨床工作中通過了解復(fù)發(fā)原因，采取綜合治療手段，可取得滿意的治療效果。