冠脈鈣化病變治療最新進(jìn)展

劉詩琦

昆明醫(yī)科大學(xué) 云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 651000

引言:作為冠狀動(dòng)脈病變的一個(gè)重要特征，冠脈鈣化病變普遍存在于冠心病患者中。據(jù)臨床相關(guān)研究指出，冠脈鈣化病變在冠心病治療、心血管事件預(yù)防、心血管危險(xiǎn)分層等方面具有十分重要的臨床意義[1]?；诖?，本研究重點(diǎn)分析了冠脈鈣化病變的發(fā)生機(jī)制和影響因素，并探討了該類疾病的介入治療策略等內(nèi)容。

1 冠脈鈣化病變的發(fā)生機(jī)制與影響因素

1.1發(fā)生機(jī)制 冠脈鈣化病變是一種慢性炎癥性疾病，易受炎癥刺激、氧化應(yīng)激、機(jī)械損傷等因素的影響，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)礦化的同時(shí)，還會(huì)在血管壁內(nèi)大量沉積鈣磷復(fù)合物，造成患者血管壁僵硬，進(jìn)而降低其順應(yīng)性[2]。由于鈣化反應(yīng)的出現(xiàn)位置不同，臨床可將冠脈鈣化病變劃分為：①內(nèi)膜鈣化：鈣化病變已經(jīng)影響到了患者的血管腔，多位于內(nèi)膜或內(nèi)膜下等部位，容易對(duì)冠脈支架手術(shù)的實(shí)施造成阻礙；②深部鈣化：病變位置多處于斑塊底部靠近血管外膜的部位。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜鈣化主要是指鈣磷復(fù)合物在患者粥樣斑塊脂質(zhì)壞死核內(nèi)發(fā)展并沉積的過程，常見于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊部位，同時(shí)也是判斷冠脈粥樣硬化病變的突出標(biāo)志；深部鈣化多發(fā)生于患者的小動(dòng)脈、主動(dòng)脈壁等位置，并與表淺鈣化具有不同的發(fā)生機(jī)制，易受糖尿病、腎臟疾病、鈣磷代謝紊亂等因素的影響[3]。劉圓、唐姮等學(xué)者認(rèn)為，深部鈣化的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致血管僵硬，而且會(huì)降低血管調(diào)節(jié)性，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。按照形成動(dòng)脈鈣化的調(diào)控過程和炎癥反應(yīng)，也可將其分為中層鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化性鈣化等類型。中層鈣化主要是指發(fā)生于患者動(dòng)脈中層的退行性病變或鈣質(zhì)沉積現(xiàn)象，該問題的出現(xiàn)多與糖尿病、患者年齡、腎臟疾病等因素相關(guān)；動(dòng)脈粥樣硬化性鈣化主要是指有鈣質(zhì)沉積于患者的血管壁，該類征象的出現(xiàn)往往與炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化等因素具有密切關(guān)系。因此，炎癥反應(yīng)是連通動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈鈣化的重要"橋梁"。

2 冠脈鈣化病變的治療策略

由于手術(shù)治療冠脈鈣化病變具有遠(yuǎn)期預(yù)后不良、并發(fā)癥多、通過性差等疾病特點(diǎn)，如不在發(fā)病早期進(jìn)行有效治療，不但會(huì)增加介入治療手術(shù)的失敗率，而且易導(dǎo)致血管急性閉塞等問題。因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的當(dāng)下，如何開展冠脈鈣化病變治療仍然是臨床熱議的一個(gè)重要話題。

冠脈鈣化病變的發(fā)生位置、病灶大小、鈣化程度、深淺程度等因素不但決定了冠狀動(dòng)脈介入治療方式的選擇，同時(shí)也會(huì)影響血管重建效果。如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化病變患者，僅憑單一經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)難以獲得顯著效果，而且還會(huì)增加治療難度和風(fēng)險(xiǎn)。因此，在疾病治療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎考慮如下問題：①冠脈鈣化病變的發(fā)生常常伴隨著血管扭曲、血管成角等問題，影響球囊擴(kuò)張反應(yīng)的同時(shí)，還會(huì)提升介入器械的通過難度，增加支架脫載、導(dǎo)絲斷裂、介入器械無法到達(dá)指定位置、支架縱向壓縮等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②作為一種高阻力病變，冠脈鈣化病變的發(fā)生容易造成球囊無法擴(kuò)張、球囊破裂等問題，如果進(jìn)一步提升擴(kuò)張壓力，則會(huì)導(dǎo)致冠脈穿孔、破裂、無復(fù)流、急性心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。③如遇嚴(yán)重冠脈鈣化病變患者，由于血管嚴(yán)重狹窄，血管彈性明顯喪失，再加上管腔迂曲、血管成角等因素的影響，難以順利通過介入器械，提升治療難度的同時(shí)，還會(huì)造成導(dǎo)絲斷裂、支架膨脹不全、急性血栓、支架脫落等不良事件。

充分考慮上述問題后，針對(duì)冠脈鈣化病變的治療，需要根據(jù)患者的病變情況靈活選擇治療方案：

(1)冠脈斑塊旋磨術(shù)：作為處理重度冠脈鈣化病變的重要手段之一，冠脈斑塊旋磨術(shù)在臨床中的應(yīng)用能夠消除各類形態(tài)學(xué)的血管內(nèi)斑塊。據(jù)鄭澤、柳景華等學(xué)者研究指出，冠脈斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入治療能夠獲得理想的臨床治療效果。若不對(duì)鈣化病變實(shí)施預(yù)處理，容易破壞藥物洗脫支架表面的聚合物藥物涂層，抑制抗血管內(nèi)皮細(xì)胞增生的同時(shí)，還會(huì)加重鈣化負(fù)荷，影響藥物的滲透。如遇冠脈重度鈣化伴血管腔重度狹窄的患者，由于球囊無法通過病變部位，導(dǎo)致難以獲得良好的擴(kuò)張效果。因此，在置入藥物洗脫支架前，對(duì)鈣化病變患者實(shí)施冠脈斑塊旋磨術(shù)具有十分重要的臨床意義。經(jīng)旋磨術(shù)治療后，患者的血管腔可逐漸恢復(fù)平滑，提高支架釋放質(zhì)量，從而避免支架內(nèi)血栓、再狹窄等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，幫助患者積極改善鈣化病變。

(2)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)：如遇輕、中度鈣化病變(該處僅需要說明治療方法，無需說明輕、中、重度鈣化病變的相關(guān)定義)患者，臨床仍然可以將經(jīng)皮冠脈介入術(shù)當(dāng)做主要的治療方式。

(3)切割球囊：有關(guān)研究資料表明，在輕、中度鈣化病變患者治療中采用切割球囊具有一定作用。切割時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制操作壓力，以免壓力過高造成刀片嵌頓等不良事件。但不建議重度鈣化病變患者接受切割球囊治療。

(4)冠脈旁路移植術(shù)：如遇重度鈣化病變患者，且合并下列不良情況，建議在臨床治療中選擇冠脈旁路移植術(shù)。不良情況：①嚴(yán)重心功能障礙者；②內(nèi)膜撕裂病變者；③血管成角病變者(成角≥60°)；④潰瘍性病變或形成血栓者；⑤導(dǎo)絲無法通過者；⑥長彌漫性病變者。

(5)綜合方案：超低速旋磨術(shù)(超低速旋磨定義為旋磨轉(zhuǎn)速在110000-130000轉(zhuǎn)之間，促使冠脈在旋磨處理后獲得更大的有效管腔)+切割球囊(選擇比靶血管直徑小1號(hào)的尺寸)+藥物洗脫支架。該聯(lián)合治療方案主要適用于冠狀動(dòng)脈缺血、重度狹窄，且存在內(nèi)膜重度鈣化的患者。超低速旋磨術(shù)在臨床中的應(yīng)用能夠幫助患者改善支架的膨脹度和通過性，進(jìn)而取得理想的即刻管腔獲得；切割球囊的實(shí)施可以利用鋒利刀片縱行切開患者血管壁淺表的纖維斑塊、鈣化環(huán)等相關(guān)物質(zhì)，降低遠(yuǎn)期再狹窄等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，再聯(lián)合藥物洗脫支架，不僅能顯著增加最小管腔面積，幫助患者獲得較大的即刻管腔面積，而且可以改善遠(yuǎn)期效果，避免相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4 結(jié) 語

臨床治療冠脈鈣化病變患者時(shí)，應(yīng)該充分評(píng)估冠脈斑塊鈣化的嚴(yán)重性，探明患者的發(fā)病原因，詳實(shí)掌握其發(fā)病情況，促使臨床醫(yī)師制定科學(xué)、合理的治療策略，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí)，還能促進(jìn)患者的康復(fù)及預(yù)后，進(jìn)而增加獲益。