老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)策略研究進(jìn)展

楊陸，孫小茹，溫佳慧，王佩，楊寧，曹玉蕤，侯惠如

1.中央軍委聯(lián)合參謀部警衛(wèi)局衛(wèi)生保健處，北京 100017；2.中日友好醫(yī)院；3.中國人民解放軍總醫(yī)院研究生院；4.中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部

隨著我國社會(huì)老齡化的快速發(fā)展，預(yù)防老年群體各類急慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的傷殘和早亡，改善生存質(zhì)量，提高預(yù)期壽命，成為老年保健醫(yī)學(xué)研究關(guān)注的目標(biāo)。針對糖尿病患者健康宣教的形式多樣、內(nèi)容豐富，但是針對老年人的認(rèn)知和生理特點(diǎn)，建立更加現(xiàn)代、實(shí)用、精確的運(yùn)動(dòng)策略，值得保健工作者深入研究。本文通過調(diào)研近5年老年糖尿病相關(guān)運(yùn)動(dòng)研究成果，提出精準(zhǔn)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)策略及研究關(guān)注重點(diǎn)和未來發(fā)展的方向。

1 老年糖尿病的定義和現(xiàn)況

老年糖尿病是指年齡≥60歲(世界衛(wèi)生組織WHO 界定≥65歲)的糖尿病患者，具有患病率高、起病隱匿、異質(zhì)性大、危害大等特點(diǎn)，主要類型是2型糖尿病，其病因和發(fā)病機(jī)制目前亦不明確。2007至2008年我國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，老年糖尿病的患病率為20.4%[1]；2010年為22.86%[2]。

2017版中國2型糖尿病防治指南明確強(qiáng)調(diào)安全有效的運(yùn)動(dòng)應(yīng)該貫穿老年糖尿病治療的全程，規(guī)律運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖，減輕體質(zhì)量，提升幸福感，在綜合管理中占重要地位[3]。但是老年糖尿病患者隨著年齡增長，日常生活能力下降，聽力、視力、認(rèn)知能力、自我管理能力降低，運(yùn)動(dòng)能力及耐力下降，加之肌少癥及平衡能力下降，更容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傷及跌倒[4]。所以運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)前要進(jìn)行必要的評估，特別是心肺功能和運(yùn)動(dòng)功能的評估(如70歲以下人群可做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn))。并推薦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)類型，與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，定期評估，適時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。提倡記運(yùn)動(dòng)日記，幫助老年患者提升運(yùn)動(dòng)依從性[5]。

2018年由中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)牽頭撰寫《居家老年人運(yùn)動(dòng)功能評估與干預(yù)專家共識(shí)》[6]，分別從平衡功能的評估與運(yùn)動(dòng)、心肺功能評估與有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉力量的評估與抗阻力運(yùn)動(dòng)、柔韌性的評估與練習(xí)以及身體各部位的關(guān)節(jié)功能評估與保健活動(dòng)5個(gè)方面，闡述了具體實(shí)施細(xì)節(jié)，內(nèi)容豐富，評估專業(yè)、全面。對于伴發(fā)多種基礎(chǔ)疾病的老年糖尿病患者而言，缺乏專業(yè)人士的指導(dǎo)、監(jiān)督和保護(hù)，有效運(yùn)動(dòng)存在一定難度。

2 運(yùn)動(dòng)方式研究

隨著各國學(xué)者對運(yùn)動(dòng)和健康相互關(guān)系的關(guān)注，美國是發(fā)文量最高的國家，對運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究處于領(lǐng)先地位。以2000—2017年5 969篇國外運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究文獻(xiàn)中得到160個(gè)高頻關(guān)鍵詞，主要聚焦于肺康復(fù)、心血管康復(fù)、前十字韌帶重建為主線的前沿成果，練習(xí)方式多以身體活動(dòng)為主，其中步行占有一定的比重[7]，但缺乏老年糖尿病運(yùn)動(dòng)策略研究，可能與亞洲人基因更易受到肥胖和糖尿病影響有關(guān)[8]。

監(jiān)督型有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練和有氧/力量組合訓(xùn)練對糖化血紅蛋白(HbA1c)有積極作用，而非監(jiān)督性的訓(xùn)練沒有效果[9]。而且，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和力量訓(xùn)練將HbA1c減少到了同樣程度。這一發(fā)現(xiàn)與體質(zhì)量減輕無關(guān)[10-11]。高強(qiáng)度訓(xùn)練比中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)更有效地減少HbA1c[12]。有監(jiān)督的步行運(yùn)動(dòng)對HbA1c有正性影響[13]。

對老年人來說，凡是運(yùn)動(dòng)者能保持同一強(qiáng)度(強(qiáng)度不宜過大)不變，持續(xù)時(shí)間在6 min以上的，一般都可以列為有氧運(yùn)動(dòng)[14]。健步走、慢跑、騎車、中等速度的游泳；太極拳、八段錦等民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目；扭秧歌、廣場舞等文娛類的健身項(xiàng)目都屬于有氧運(yùn)動(dòng)[15-16]。鑒于有氧運(yùn)動(dòng)形式豐富多樣，鼓勵(lì)老年糖尿病患者積極培養(yǎng)個(gè)人興趣愛好，提倡主動(dòng)康復(fù)理念，發(fā)動(dòng)家人和社會(huì)團(tuán)體力量，通過陪伴、督促和協(xié)助，促進(jìn)其身體、心理、社會(huì)健康發(fā)展的最佳生活方式。

老年糖尿病患者日常行走訓(xùn)練，形成兩種主要的行走訓(xùn)練模式，即IWT和CWT。Interval walking training(IWT)就是慢速和快速循環(huán)交替行走。Continuous-walking training(CWT)就是以中速持續(xù)行走，中速一般是指患者處于55%能量消耗峰值或40%～60%攝氧量儲(chǔ)備的行走速度。有研究提出，不管是IWT還是CWT都對胰島素敏感程度有作用。Kristian等認(rèn)為，IWT應(yīng)該是糖尿病患者的首選。應(yīng)注意的是在IWT訓(xùn)練中強(qiáng)度是關(guān)鍵，過高的強(qiáng)度對老年患者獨(dú)自訓(xùn)練有一定風(fēng)險(xiǎn)[17]。

還有一種值得推薦的步行訓(xùn)練項(xiàng)目——健步走，介于日常散步和競走比賽之間的一種全身型協(xié)作的運(yùn)動(dòng)方式[18]。不需要特殊器械，不受年齡、性別、體力等方面的限制，方法易于掌握，不易發(fā)生運(yùn)動(dòng)傷害；運(yùn)動(dòng)裝備相對簡單，只需一雙舒適的運(yùn)動(dòng)鞋既可以達(dá)到健身的目的，屬于低投入、高產(chǎn)出的有氧健身運(yùn)動(dòng)。其特點(diǎn)是易于堅(jiān)持，因運(yùn)動(dòng)時(shí)間長，從而能減少糖代謝的胰島素消耗量。周慧敏等[19]在上海市靜安區(qū)選取32名中老年2型糖尿病患者，經(jīng)過12周的健步走運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，試驗(yàn)組空腹血糖濃度較試驗(yàn)前有了顯著下降。

3 運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度研究

運(yùn)動(dòng)上限的研究相對較少。長期的極端運(yùn)動(dòng)量和(或)高強(qiáng)度訓(xùn)練可能會(huì)損害心血管系統(tǒng)，如加速冠狀動(dòng)脈鈣化、心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)加大[20]。隨著預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)科學(xué)的快速發(fā)展，體醫(yī)結(jié)合成為現(xiàn)代健康促進(jìn)的常規(guī)模式，研究也逐漸向量化的運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方向發(fā)展。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般以心率表示。60歲及以上身體健康的老年人運(yùn)動(dòng)適宜心率=170-年齡；國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)計(jì)算男60歲、女55歲以上的健身者運(yùn)動(dòng)心率最佳范圍為100～120次/min，女士的最佳心率值較同齡男士偏低[21]。

體育專家對老年群體推薦中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周3～5 d，每天30 min，根據(jù)身體情況結(jié)合力量練習(xí)、柔韌練習(xí)等多種運(yùn)動(dòng)形式[22]。但徐浩[14]提出以上運(yùn)動(dòng)方式對于60歲以上的人群來說難以堅(jiān)持，不適合老年人的身心狀況，無法形成鍛煉習(xí)慣，因而該種鍛煉的方式應(yīng)該予以修改。步行運(yùn)動(dòng)、健步走是如今老年人普遍進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，老年人更容易接受并養(yǎng)成習(xí)慣，促進(jìn)健康。中低強(qiáng)度的步行運(yùn)動(dòng)較為符合老年人身心特點(diǎn)[14]。陸大江[23]曾對52名老年糖尿病患者進(jìn)行14周中低強(qiáng)度的步行運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)驗(yàn)，每日有效步數(shù)5 000步(步速在60步/min以上，步行時(shí)間要求連續(xù)10 min)，可以顯著降低血糖值、糖化血紅蛋白、改善TC、TG、HDL-C、LDL-C等指標(biāo)，優(yōu)化患者糖代謝及血糖控制水平，達(dá)到預(yù)防心血管疾病的效果。

《中國老年2型糖尿病診療措施專家共識(shí)(2018年版)》[24]建議老年患者的運(yùn)動(dòng)管理更需要個(gè)體化，正常體能者、老齡體弱者、肢體殘障者、智能障礙者分別選擇能進(jìn)行、容易堅(jiān)持的全身或肢體運(yùn)動(dòng)方式，結(jié)合有計(jì)劃的抗阻力運(yùn)動(dòng)，如舉重物、抬腿保持等可以幫助老年患者延緩肌肉的減少。

4 運(yùn)動(dòng)管理策略研究

老年糖尿病患者在運(yùn)動(dòng)醫(yī)師的指導(dǎo)下，采用精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行適宜運(yùn)動(dòng)，對維持晚年健康和運(yùn)動(dòng)能力有重要作用[25]。針對老年糖尿病群體的特殊性，達(dá)到運(yùn)動(dòng)獲益與風(fēng)險(xiǎn)平衡的目標(biāo)，更應(yīng)作為保健醫(yī)學(xué)亟待解決的關(guān)鍵問題。

4.1 運(yùn)動(dòng)處方制定者 社區(qū)保健醫(yī)生應(yīng)該負(fù)責(zé)或協(xié)助老年糖尿病患者制定安全有效的運(yùn)動(dòng)處方，督促執(zhí)行并定期調(diào)整，促進(jìn)血糖生化指數(shù)達(dá)標(biāo)，預(yù)防急慢性并發(fā)癥?；谖覈壳敖】倒芾憩F(xiàn)況，多數(shù)老年糖尿病患者只能依靠自我管理的方式。自我效能是個(gè)人能夠管理他/她的日常生活并努力獲得期望的行為和健康結(jié)果的自我信念[26]。健康的自我效能是一個(gè)復(fù)雜的心理概念，根據(jù)不同人的健康狀況和治療計(jì)劃，隨著時(shí)間的推移，自我效能感也會(huì)發(fā)生變化?；顒?dòng)的自我效能在很大程度上有助于患者的長期健康狀態(tài)[27]。在減少慢性病惡化和提高康復(fù)依從性方面發(fā)揮作用[28]。智能手機(jī)和可穿戴設(shè)備結(jié)合數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的廣泛使用可能為提高慢性病患者的自我效能和自我管理提供一種新方法，但是對其有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證[29]。依靠電子化、數(shù)據(jù)化的設(shè)備和方法精準(zhǔn)管理老年患者是未來醫(yī)學(xué)和應(yīng)對老齡化社會(huì)發(fā)展的方向。董琛[30]2019年提出大數(shù)據(jù)視域下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 + 體育”的運(yùn)動(dòng)處方模式創(chuàng)新研究，參考國務(wù)院2018年《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，不僅對“醫(yī)養(yǎng)體”大數(shù)據(jù)平臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分類，構(gòu)建老年運(yùn)動(dòng)處方庫智慧診斷系統(tǒng)，積極推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)融合共享與開放應(yīng)用。

4.2 老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)策略原則 《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[31]提出運(yùn)動(dòng)治療要點(diǎn)：成年2型糖尿病患者每周至少150 min 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；應(yīng)增加日常身體活動(dòng)；血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，慎重運(yùn)動(dòng)治療。

老年糖尿病患者多伴基礎(chǔ)疾病和認(rèn)知功能下降，其運(yùn)動(dòng)策略制定應(yīng)該更加強(qiáng)調(diào)老年人運(yùn)動(dòng)處方原則：安全有效原則、個(gè)性化原則和動(dòng)態(tài)原則[21]。指南要求運(yùn)動(dòng)前完善臨床檢查和功能檢查，但老年患者每年僅能完成1～2次體檢作為參考依據(jù)?？梢愿鶕?jù)凈增心率計(jì)算法判斷老年人的體質(zhì)[32]：強(qiáng)組:運(yùn)動(dòng)后心率-安靜時(shí)心率≤60次/min；中組:運(yùn)動(dòng)后心率-安靜時(shí)心率≤40次/min；弱組:運(yùn)動(dòng)后心率-安靜時(shí)心率≤20次/min。

根據(jù)個(gè)人體質(zhì)，選擇易于堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，按照運(yùn)動(dòng)處方“FITT”(F：運(yùn)動(dòng)頻率，I：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，T：運(yùn)動(dòng)時(shí)間，T：運(yùn)動(dòng)類型)內(nèi)容，準(zhǔn)確記錄不同處方時(shí)心率和血糖變化的范圍，同時(shí)更要關(guān)注運(yùn)動(dòng)過程中的自我感受，以達(dá)到微汗、呼吸輕快不影響說話為宜，略感疲憊經(jīng)休息/睡眠調(diào)整后能夠恢復(fù)舒適輕松的感覺。同時(shí)運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)建議患者臨時(shí)調(diào)整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。

4.3 歐洲康復(fù)理念和互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字技術(shù)優(yōu)化現(xiàn)有治療辦法 歐洲康復(fù)理念強(qiáng)調(diào)基于循證醫(yī)學(xué)的臨床指導(dǎo)路徑建議，通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行治療的效果優(yōu)于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和藥物治療[33-34]。如果老年糖尿病患者能夠主動(dòng)做到體育活動(dòng)、營養(yǎng)、壓力、睡眠、藥物攝入和癥狀管理，相信此群體晚年的生活質(zhì)量和社會(huì)參與度一定會(huì)大幅度提高，從而達(dá)到ICF(關(guān)于功能、殘疾和健康的國際分類標(biāo)準(zhǔn))推薦的主要康復(fù)目標(biāo)。

Sharon Wulfovich提出用于健康和可穿戴設(shè)備的移動(dòng)應(yīng)用程序具有實(shí)現(xiàn)更好的自我管理和改善患者健康的潛力，但必須進(jìn)一步細(xì)化，應(yīng)更易于使用，更個(gè)性化，全面考慮患者的整體生活習(xí)慣等；應(yīng)更高效、更精確瞬時(shí)反映患者狀態(tài)(如位置、周圍人的類型)和健康(護(hù)理)需求，隨時(shí)隨地向患者提供及時(shí)、非判斷性的反饋和個(gè)性化建議[25]。

5 老年糖尿病患者精準(zhǔn)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)策略重點(diǎn)

老年糖尿病患者精準(zhǔn)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)策略研究的前提是對自身要有清晰的認(rèn)識(shí)。保健工作者首先應(yīng)明確老年糖尿病患者重點(diǎn)關(guān)注項(xiàng)目，并進(jìn)行全面科學(xué)評估/收集信息，從而為精準(zhǔn)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)策略研究提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。(1)基本情況：身高、體質(zhì)量、聽力、視力、認(rèn)知能力、上下肢活動(dòng)能力尤其是膝關(guān)節(jié)退行性改變，服藥或胰島素注射規(guī)律，低血糖發(fā)生記錄。(2)血糖控制目標(biāo)：世界糖尿病聯(lián)盟(IDF)在2012年發(fā)布的老年糖尿病管理指南建議降糖目標(biāo)以HbA1c值作為參考，功能獨(dú)立類老年人為7.0%～7.5%，功能依賴類老年人為7.0%～8.0%，對于衰弱的患者更可放寬至8.5%[35]。(3)老年糖尿病患者常共存多種慢性疾病，除關(guān)注常見并發(fā)癥和合并癥外，還應(yīng)重視糖尿病合并的骨質(zhì)疏松癥和骨折、肌少癥、老年衰弱綜合征[36]。(4)良好的自我效能感有助于管理自己的體育活動(dòng)、營養(yǎng)、睡眠、藥物依從性和其他活動(dòng)，有4個(gè)主要來源:①自己過去的經(jīng)歷，②與自己相似疾病的人的經(jīng)歷，③他人的口頭鼓勵(lì)，④內(nèi)在狀態(tài)[26,37]，可通過移動(dòng)應(yīng)用程序和可穿戴設(shè)備提供幫助。

6 小結(jié)與展望

鑒于老年糖尿病患者自身和疾病特點(diǎn)，為老年糖尿病患者尋找采用最低級別的運(yùn)動(dòng)量就能達(dá)到最大相對益處的安全活動(dòng)平衡點(diǎn)，是保健醫(yī)學(xué)研究的主要方向。

移動(dòng)設(shè)備和可穿戴設(shè)備為精準(zhǔn)個(gè)性化服務(wù)提供了前所未有的機(jī)會(huì)，目前市場上使用的有“糖護(hù)士管理糖尿病”“掌控糖尿病”等手機(jī)/計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序(APP)，但必須進(jìn)一步個(gè)性化，更符合患者的整體生活習(xí)慣和生活方式選擇。專業(yè)醫(yī)生和軟件開發(fā)商共同努力，就有希望實(shí)現(xiàn)專業(yè)、有效、操作性強(qiáng)的智能管理模式，通過個(gè)性化反饋提高慢性疾病患者的自我效能。以醫(yī)學(xué)專業(yè)的背景和個(gè)體化、精準(zhǔn)化的設(shè)計(jì)結(jié)合信息大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，指導(dǎo)用戶的健康行為是未來醫(yī)療保健的趨勢。