心房顫動(dòng)的流行病學(xué)及預(yù)防措施

鄧丹丹，朱蓓，侯莉

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，a 呼吸科，b 門診部，c 老年科，鎮(zhèn)江 212001

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常[1-3]，可引起心悸、疲乏等不適及多種并發(fā)癥甚至死亡，極大地威脅人類生命安全，同時(shí)也帶來了嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。心房顫動(dòng)相關(guān)流行病學(xué)的研究為不同年齡、性別、種族、地域患者的發(fā)病率/患病率及其治療情況等方面提供了科學(xué)數(shù)據(jù)，進(jìn)一步為心房顫動(dòng)的防控及治療提供依據(jù)。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1 發(fā)病率/患病率呈現(xiàn)增長趨勢(shì) 隨著人口老年化和社會(huì)城鎮(zhèn)化步伐加快，我國心血管疾病的發(fā)病率和患病率持續(xù)上升[4]，其中心房顫動(dòng)是最常見的心律失常，近年其患病率增加了近20倍[5]。在歐盟國家中，預(yù)計(jì)到2030年將有1 400萬～1 700萬心房顫動(dòng)患者，每年將有12萬～21.5萬新增病例[6]。預(yù)計(jì)到2050年美國將有600萬～1 200萬人患心房顫動(dòng)，到2060年，歐洲將達(dá)到1 790萬[2，7-8]。心房顫動(dòng)患病率增加的原因是多方面的，可能與人口老齡化速度加快，對(duì)相關(guān)疾病診治的進(jìn)展以及檢查設(shè)備的進(jìn)步等有關(guān)[5]。

1.2 患病率隨著年齡的增長而增加 2004—2014年，挪威有2%的患者在診斷房顫時(shí)小于45歲，45～64歲、65～84歲以及85歲以上人群的患病率分別為17%、55%、26%[9]。日本的報(bào)告顯示，每年男性心房顫動(dòng)患者的發(fā)病率在不同年齡階段不同：30～49歲為0.064%，50～59歲為0.254%，≥60歲為0.760%[10]。在美國，66～68歲、70～74歲、75～79歲心房顫動(dòng)的患病率分別是3.1%、5.0%、8.1%[11]。我國不同年齡組：45～54歲、55～64歲、65～74歲、≥75歲，各年齡階段心房顫動(dòng)的患病率是前一組的2倍?？梢?，隨著年齡的增長，心房顫動(dòng)的發(fā)病率/患病率呈上升趨勢(shì)[12]。

1.3 男性的發(fā)病率/患病率高于女性 心房顫動(dòng)流行病學(xué)存在性別差異，男性患病率顯著高于女性[4]。在西班牙該病男女患病比例約為1.2∶1[13]。我國一項(xiàng)包括7省市區(qū)的多中心的調(diào)查顯示，年齡≥45歲，男性的患病率為1.9%，女性的患病率為1.7%[12]。Go等[14]的研究成果顯示心房顫動(dòng)的患病率男性比女性更常見，男性為1.1%，女性為0.8%?？梢?，男性的發(fā)病率/患病率高于女性。

1.4 不同種族的患病率不同 國內(nèi)一項(xiàng)納入1 436例心房顫動(dòng)患者的研究顯示：漢族與回族的發(fā)病年齡大于維吾爾族與哈薩克族[15]。澳大利亞中部偏遠(yuǎn)地區(qū)的土著居民中，心房顫動(dòng)的患病率明顯高于非土著居民[16]。50歲及以上人群中，白種人的患病率為2.2%，黑人為1.5%[14]，不同種族間的患病率存在差異。

1.5 地域差異 不同地域之間發(fā)病率/患病率不同。在我國體力勞動(dòng)者或農(nóng)村地區(qū)的，心房顫動(dòng)的患病率低于城鎮(zhèn)，西南地區(qū)為0.9%，華北地區(qū)為2.4%，不同地域間的差異超過2倍[12]。全球范圍內(nèi)，關(guān)于疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告中，納入研究的21個(gè)地區(qū)中，亞太地區(qū)發(fā)病率最低，男性33.8/1 000人年，女性19.8/1 000人年，北美最高，男性264.5/1 000人年，女性196.3/1 000人年；各個(gè)國家和地區(qū)發(fā)達(dá)程度不同，患病率不同，發(fā)達(dá)國家患病率為1%～2%，而許多發(fā)展中國家為0.5%～1%[2]。另有研究顯示，歐美地區(qū)心房顫動(dòng)患病率在0.4%～2%[5]，歐美以外的地區(qū)患病率差異較大，印度0.1%，以色列3%，澳大利亞4%[17]。各地域之間存在較大差異。

1.6 其他因素 心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素還包括[18]：器質(zhì)性心臟病、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暫停、吸煙、酒精、遺傳因素等;多種因素導(dǎo)致復(fù)雜的心房重構(gòu)，包括牽張誘導(dǎo)的纖維化、低收縮性、脂肪浸潤、炎癥、血管重構(gòu)、缺血、離子通道功能障礙和鈣不穩(wěn)定，所有這些都會(huì)增強(qiáng)異位和傳導(dǎo)紊亂，增加心房發(fā)展/維持心房顫動(dòng)的傾向，并促進(jìn)心房顫動(dòng)相關(guān)的高凝狀態(tài)。

2 預(yù)防措施

心房顫動(dòng)不僅會(huì)引起機(jī)體的不適，造成患者致殘，反復(fù)住院，同時(shí)還會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，大大降低患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)帶來一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。因此，心房顫動(dòng)的預(yù)防顯得尤為重要。

2.1 心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素的管理

2.1.1 戒酒 酒精可引起心肌纖維化，從而使左房瘢痕和肺靜脈外觸發(fā)灶形成[20]。心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨著飲酒量的增加而增加[21]，一項(xiàng)超過859 420人年的前瞻性研究報(bào)告稱，每天每增加一杯酒，男性和女性心房顫動(dòng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)增加8%[22]。日本的一項(xiàng)研究[23]顯示，患心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因飲酒的頻次及飲酒量的增加而升高。一份關(guān)于飲酒與心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的Meta分析顯示，中度酒精攝入與心房顫動(dòng)之間存在性別差異，男性表現(xiàn)出更大的風(fēng)險(xiǎn)[24]。另有研究報(bào)告稱，即使是適量或少量飲酒也會(huì)增加心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，如果能做到不飲酒，那么心房顫動(dòng)發(fā)生的比例將會(huì)減少[25]。

2.1.2 戒煙 吸煙通過間接和直接的機(jī)制增加心房顫動(dòng)的易感性[26]。一項(xiàng)前瞻性研究揭示，當(dāng)前與過去吸煙者發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了33%與21%[27]。Watanabe等[28]指出，吸煙者中9.5%被確診為心房顫動(dòng)，而非吸煙者中確診率為7.8%(P<0.01)。兒童與妊娠婦女暴露于二手煙的環(huán)境中，也會(huì)增加該人群心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[29]。因此，應(yīng)盡量避免主動(dòng)或被動(dòng)接觸煙草。

2.1.3 合理運(yùn)動(dòng)，控制體重 肥胖會(huì)導(dǎo)致心房重構(gòu)，而超重和肥胖是發(fā)生心房顫動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]。若能維持合理體重，約18%的心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可以預(yù)防[7]。通過制定合理的飲食計(jì)劃，將體重指數(shù)控制在27 kg/m2以下，維持體重穩(wěn)定，避免體重呈波動(dòng)趨勢(shì)，可降低心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)[19]。但運(yùn)動(dòng)量過大或過小都會(huì)增加患心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[30]，應(yīng)從事中等強(qiáng)度的鍛煉(如游泳等)，每次30 min，1周3～4次，以此制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[19]。

2.1.4 控制血壓 高血壓導(dǎo)致心房顫動(dòng)的機(jī)制可能與左房壓力增高、心房間質(zhì)纖維化和炎癥細(xì)胞浸潤相關(guān)[31]。收縮壓1年每增加10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3.4%，舒張壓1年每增加5 mmHg，心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加2.6%[32]。一項(xiàng)持續(xù)2年的前瞻性研究顯示，血壓控制不佳，2年內(nèi)發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加7倍[33]。理想的血壓控制能顯著降低心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]，通過強(qiáng)化降壓治療，對(duì)于存在心血管疾病高危因素的高血壓患者將收縮壓目標(biāo)值控制在120 mmHg以下比控制在140 mmHg以下，新發(fā)心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)降低了26%[34]。建議家庭日常監(jiān)測(cè)血壓，減少食鹽的攝入，休息時(shí)血壓控制在<130/80 mmHg范圍內(nèi)較適宜[19]。

2.1.5 合理治療糖尿病，維持血糖水平穩(wěn)定 發(fā)生心房顫動(dòng)的機(jī)制可能與糖尿病患者自主神經(jīng)重構(gòu)、電重構(gòu)、電機(jī)械重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)等因素有關(guān)[35]。經(jīng)過38年的隨訪，F(xiàn)ramingham隊(duì)列研究顯示，糖尿病與男性和女性心房顫動(dòng)的發(fā)生顯著相關(guān)[36]。在丹麥，糖尿病使心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加19%，中青年糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)更高，是正常人群的2.34倍[37]。另有研究[38]顯示，糖化血紅蛋白與心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，糖化血紅蛋白每增加1%，糖尿病患者發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加13%。有學(xué)者指出，糖尿病誘發(fā)心房顫動(dòng)與血糖波動(dòng)有關(guān)[39]。2型糖尿病患者服用二甲雙胍后，心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低[40]。Chao等[41]指出，使用噻唑烷二酮類藥物后，調(diào)整年齡、基礎(chǔ)疾病和基線后，在平均5年隨訪期間，新發(fā)心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)下降31%。糖尿病患者通過合理治療，維持血糖水平穩(wěn)定，能降低心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.6 做好阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者的管理 OSA與心房顫動(dòng)的發(fā)生存在獨(dú)立關(guān)聯(lián)，可促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)生和進(jìn)展，同時(shí)增加心房顫動(dòng)的治療難度[42]。低氧血癥、自主神經(jīng)功能紊亂、高碳酸血癥等是導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停患者易發(fā)生心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的因素[6]。Digby等[43]研究發(fā)現(xiàn)，OSA 可作為心房顫動(dòng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。合理治療OSA也不容忽視，目前OSA首選的治療方法為持續(xù)正壓通氣(CPAP)。研究[44]顯示，經(jīng)CPAP治療的患者，心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率明顯低于未接受CPAP的患者。

2.2 高危人群篩查 部分心房顫動(dòng)患者無臨床癥狀，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療能降低并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展。研究證實(shí)，通過脈搏觸診、單導(dǎo)聯(lián)或多導(dǎo)聯(lián)心電圖儀[45-48]等方式可以提高心房顫動(dòng)的檢出率，操作簡(jiǎn)單、成本低。目前蘋果心臟研究(Apple Heart Study)中，使用智能手表支持的脈搏光體積描記技術(shù)，對(duì)普通人群心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查進(jìn)行了評(píng)估，其有效性有待進(jìn)一步觀察[49]。在我國，有學(xué)者通過便攜式和穿戴式心電測(cè)量設(shè)備[50]、便攜單導(dǎo)聯(lián)心電儀[51]在人群中進(jìn)行心房顫動(dòng)篩查及隨訪中的應(yīng)用。歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南也提出[6]：①年齡≥65歲者通過測(cè)量脈搏或心電圖進(jìn)行心房顫動(dòng)的機(jī)會(huì)性篩查(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))；②建議定期查看起搏器或植入式心臟復(fù)律除顫器記錄有無心房高頻事件(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))；③年齡≥75歲或存在其他卒中高危因素的患者應(yīng)考慮通過心電圖檢查進(jìn)行心房顫動(dòng)篩查(Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù))；④高血壓患者(Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù))及OSA患者(Ⅱa 類推薦，C級(jí)證據(jù))進(jìn)行心房顫動(dòng)篩查。通過對(duì)高危人群的篩查，采取積極有效措施，能降低心房顫動(dòng)的發(fā)病率，提高治療的有效性，同時(shí)還能降低與心房顫動(dòng)相關(guān)的血栓栓塞事件的發(fā)生。

3 小結(jié)

心房顫動(dòng)的發(fā)(患)病率與年齡、性別、種族、地域以及合并癥等存在關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重影響人們的生存質(zhì)量。為降低心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，早期預(yù)防、識(shí)別及干預(yù)顯得尤為重要。我國心房顫動(dòng)在流行病學(xué)方面的研究相對(duì)較少，在以后工作中可以加大在心房顫動(dòng)流行病學(xué)及預(yù)防等方面的研究。