慢性心力衰竭的流行病學(xué)與預(yù)防措施

徐佳慧，胡世蓮

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，合肥 230031；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科

心力衰竭(HF)是以呼吸急促和疲乏為典型臨床特點(diǎn)的一組綜合征，其病理生理基礎(chǔ)是由各種原因?qū)е滦募〗Y(jié)構(gòu)和功能異常，致使心臟收縮和(或)舒張功能障礙，最終導(dǎo)致心輸出量和(或)心室充盈壓力升高[1]。本文就HF流行病學(xué)和預(yù)防進(jìn)行綜述，旨在更好地推動(dòng)和促進(jìn)HF的防治工作。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)2014年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)雜志發(fā)表的數(shù)據(jù)，全世界估計(jì)有2 600萬(wàn)HF患者，僅美國(guó)就有570萬(wàn)，且每年有67萬(wàn)新發(fā)病例[2]，在歐洲約有1 500萬(wàn)HF患者。在發(fā)達(dá)國(guó)家，HF總體患病率在1%～2%，其中≥70歲的人群中HF發(fā)病率>10%[3-4]。亞洲地區(qū)的總體HF患病率與西方國(guó)家相似，在1%～1.3%[4]。結(jié)合近幾年的流行病學(xué)資料，2000年我國(guó)35～74歲人群HF患病率為0.9%(男性為0.7%,女性為1.0%)[5]。2019年阜外醫(yī)院一份覆蓋了中國(guó)大陸的31個(gè)省份的數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)年齡≥35歲的人群中，約有1.3%或1 370萬(wàn)人患有HF[6]，發(fā)現(xiàn)一些趨勢(shì)：北方HF患病率明顯高于南方；城市人群高于農(nóng)村人群；年齡與HF患病率呈正比，其中>60歲以上患者超過(guò)60%[5]；同樣，根據(jù)2017年一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查，年齡每增加10歲，HF患病率增加約1倍[7]。由于我國(guó)地域特征和相關(guān)暴露因素以及所使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法差異，全國(guó)各地HF流行病學(xué)可能存在差異。馬里蘭等[8]采用回顧性分析方法，分析西南地區(qū)HF患者臨床特征，發(fā)現(xiàn)西南地區(qū)HF患者以60歲左右老年人為主,平均年齡為63.4 歲，稍低于張健等[9]研究的全國(guó)水平(平均年齡為66歲)，亦低于歐美及日本等發(fā)達(dá)國(guó)家(平均年齡>70歲)[10-11]，可能與我國(guó)西南地區(qū)受教育水平較低和患者藥物應(yīng)用依從性差有關(guān)。HF的特點(diǎn)是經(jīng)常性、周期性發(fā)作，HF患者需要經(jīng)常住院強(qiáng)化治療[12]。有研究[13-14]顯示，83%的HF患者4.7年隨訪中至少住院1次。此外，66.9%、53.6%和42.6%患者分別至少住院2、3和4次。在美國(guó)，HF是65歲以上老年人首位的住院原因；每年HF住院的人數(shù)接近100萬(wàn)，而且HF住院率呈持續(xù)上升趨勢(shì)[15-16]。在我國(guó)，30%～35%的住院患者伴有HF[17]。隨著我國(guó)人口老齡化加劇，冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的發(fā)病率升高，并且往往呈多病共存現(xiàn)象。在共病的大背景下，發(fā)生HF的風(fēng)險(xiǎn)很高[18]，加上心血管病治療技術(shù)顯著進(jìn)步以及醫(yī)療保健事業(yè)不斷發(fā)展，HF患者生存期延長(zhǎng)，故可以預(yù)測(cè)未來(lái)10年或更長(zhǎng)時(shí)間,我國(guó)HF的患病率及住院率仍將呈上升的趨勢(shì)。

2 病因和危險(xiǎn)因素

絕大部分心血管相關(guān)疾病最終導(dǎo)致HF。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，冠心病、高血壓、糖尿病是引起HF的主要病因[19]。1980年我國(guó)HF病因主要是風(fēng)濕性心臟病、冠心病和高血壓??；經(jīng)過(guò)20年的變遷，至2000年，冠心病所占比例從36.8%增至45.6%,高血壓病從8.0%升至12.9%,風(fēng)濕性心臟病由34.4%減至18.6%[20]。裴志勇等[21]研究發(fā)現(xiàn)同樣的變化趨勢(shì)，HF的病因從20世紀(jì)80年代的風(fēng)濕性心臟病，逐漸發(fā)展為冠心病，其病因的變遷與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、人民生活水平及醫(yī)療衛(wèi)生條件密切相關(guān)。同時(shí)需要指出的是，單個(gè)病因并非獨(dú)立導(dǎo)致HF發(fā)生，往往多病共存。有研究發(fā)現(xiàn)，存在3個(gè)及以上的慢性并發(fā)癥的HF患者數(shù)量從2002年的68%上升到87%，且伴有慢性病的HF癥狀的嚴(yán)重程度也隨之增加[22-23]。

與HF相關(guān)的危險(xiǎn)因素目前大致分為兩類(lèi)：遺傳因素和環(huán)境因素。遺傳因素為男性、年齡增長(zhǎng)、種族、家族遺傳史等[24]，是不可改變和不可逆的。環(huán)境因素為代謝性疾病(如血糖、血脂異常)和不良行為，早期可逆，同時(shí)較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平人群往往伴隨著不良行為，包括缺乏體育活動(dòng)、不良飲食、吸煙和不服藥，這些因素大多可逆。英國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在控制年齡和性別因素后，HF患病率在社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平較高的人群中為2.0%，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)較低人群中為1.2%，其中教育、收入、職業(yè)和地區(qū)分別代表的低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位會(huì)增加62%的突發(fā)HF風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。

3 治療

HF發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)是心臟重構(gòu)，此時(shí)心肌細(xì)胞形態(tài)與結(jié)構(gòu)甚至間質(zhì)結(jié)構(gòu)都發(fā)生了改變，心肌細(xì)胞肥厚伴有長(zhǎng)寬比例的增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮功能下降，左心室壁收縮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，心室內(nèi)血液不能有效排空，壓力負(fù)荷加重，最終引起整個(gè)左心室擴(kuò)張和心室結(jié)構(gòu)形態(tài)變化。心臟重構(gòu)貫穿了HF發(fā)生發(fā)展的始終，也是決定心功能及其預(yù)后的主要因素之一，與患者死亡或HF住院風(fēng)險(xiǎn)存在顯著的正相關(guān)性。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，HF患者最常被分為射血分?jǐn)?shù)降低的HF(HFrEF；LVEF≤40%)，射血分?jǐn)?shù)中間值的HF(HFmrEF；LVEF為41%～49%)和射血分?jǐn)?shù)保留的HF(HFpEF，LVEF≥50%)[1]，HFrEF是最早被定義的HF類(lèi)型。經(jīng)過(guò)200多年的探索，HF病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入,從最初的“水鈉潴留”模式(治療的核心為洋地黃及利尿劑),到“血流動(dòng)力學(xué)異?！?治療核心為血管擴(kuò)張劑及非洋地黃正性肌力藥物),再到“神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活”模式(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)),從強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌拮抗劑。大量研究表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)可顯著降低HF患者的全因死亡率、心血管死亡率、全因住院率，使HF住院患者明顯獲益。目前阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)的藥物已成為HFrEF治療的基石,被稱(chēng)為HF治療的“金三角”，三藥聯(lián)合通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制從而改變衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì),達(dá)到延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),從而改善患者預(yù)后[27]。

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)是近年來(lái)備受關(guān)注的HF治療藥物。2016年ARNI代表藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉作為被歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦為能夠替代ACEI/ARB用于HF患者的治療用藥，并且認(rèn)為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉作為一線起始治療可帶來(lái)更多獲益[28]，2018年中國(guó)HF診斷和治療指南亦推薦沙庫(kù)巴曲纈沙坦適用于有癥狀的HFrEF患者[29]。2021年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)更新了2017年針對(duì)HFrEF患者管理的專(zhuān)家共識(shí)，其中ARNI和SGLT2i獲得新版共識(shí)的推薦[30]。SGLT2i由一種降糖藥跨界成為一種治療射血分?jǐn)?shù)減低的HF藥物，在HFrEF患者中顯示出HF病死率和住院率高度顯著降低，并改善了生活質(zhì)量，重要的是，該藥在糖尿病患者和非糖尿病患者中使用預(yù)后改善程度相似[31-32]。因此，以RAAS抑制劑(ACEI/ARB/ARNi)+β受體阻滯劑+MRA+SGLT2i的聯(lián)合治療，近年也已成為新的HF治療組合。與傳統(tǒng)治療相比，研究發(fā)現(xiàn)，“新四聯(lián)”治療可降低62%的心血管死亡或HF再入院的終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，降低50%的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低68%的HF入院風(fēng)險(xiǎn)以及47%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可觀察到“四聯(lián)”藥物治療策略可增加6.3年生存期[33-34]。因此，HFrEF患者應(yīng)該早期聯(lián)合使用4種藥物,沒(méi)有禁忌證的患者從4種藥物聯(lián)合治療中獲益最多，建議結(jié)合HF患者的病因?qū)W、合并癥，并在特殊人群進(jìn)行優(yōu)化的個(gè)體化治療[35]。當(dāng)然，這個(gè)組合還需要更多的臨床證據(jù)支持。HFpEF和HFmrEF，分別約占所有HF病例的50%和20%～30%[36-37]，總體死亡率結(jié)果與HFrEF相似；盡管ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA、ARNI,SGLT2i均有使用，迄今尚未證實(shí)能改善其遠(yuǎn)期預(yù)后[38-39]；其原因可能與合并的基礎(chǔ)心血管疾病(如心房顫動(dòng)、高血壓、冠心病、肺動(dòng)脈高壓)以及非心血管疾病(糖尿病、慢性腎臟病等)的不同，導(dǎo)致的病理生理機(jī)制差異很大[40]，故建議對(duì)HFpEF和HFmrEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，需要進(jìn)一步深入了解這兩種較為特殊的表型，并確定最佳的改善心血管預(yù)后的策略。

4 預(yù)防

根據(jù)2021年3月美國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)及日本心力衰竭學(xué)會(huì)共同發(fā)布撰寫(xiě)的《HF的通用定義和分類(lèi)》共識(shí)[41]，將成人慢性HF分為A、B、C、D 4個(gè)階段，即A期(HF風(fēng)險(xiǎn)期)、B期(HF前期)、C期(HF期)和D期(HF晚期)。A期和B期有HF風(fēng)險(xiǎn)但目前或既往無(wú)HF癥狀或體征，伴或不伴心臟病的結(jié)構(gòu)或生物標(biāo)志物證據(jù)，該人群往往合并有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、糖尿病、肥胖等危險(xiǎn)因素，盡管并不是都會(huì)發(fā)生HF，但需要進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，強(qiáng)調(diào)生活方式的重要性，降低心臟損害危險(xiǎn)性，如戒煙、戒酒，降低血脂，肥胖患者應(yīng)減輕體重。由于心血管疾病為HF的主要病因，及時(shí)有效地治療動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓可以降低HF的發(fā)生率、病殘率和死亡率[17,20-21]。針對(duì)已伴有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，應(yīng)盡早給予拮抗心肌重塑的藥物[42-43]。C期和D期已存在由心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起的HF癥狀和(或)體征，應(yīng)當(dāng)注意建立健全相應(yīng)的隨訪機(jī)制，指導(dǎo)患者盡早開(kāi)啟標(biāo)準(zhǔn)化治療，減少再入院率。

5 結(jié)語(yǔ)

由于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、城市化、人口老齡化等因素的影響，我國(guó)HF流行病學(xué)正處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化階段,仍然是一個(gè)嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題,持續(xù)對(duì)社會(huì)造成不良影響，了解HF的流行病學(xué)特征，如患病率、危險(xiǎn)因素等，對(duì)其預(yù)防和管理具有重要意義。HF雖難以治愈，但也能通過(guò)早期預(yù)防、合理的藥物治療與管理延緩其發(fā)展。

HF的防治始終貫穿早期預(yù)防、早期診斷和標(biāo)準(zhǔn)化治療3個(gè)階段，特別是早期預(yù)防，針對(duì)心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素和心臟疾病，包括鼓勵(lì)積極地改變生活方式。冠心病、高血壓和糖尿病，是大部分HF患者的病因，因此控制血糖、血壓、心率和膽固醇水平對(duì)許多患有高血壓、冠心病、腎病和糖尿病者有望防控HF的發(fā)生[44]。臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)有能力識(shí)別HF高風(fēng)險(xiǎn)的患者，并加以預(yù)防。一旦發(fā)生HF，應(yīng)根據(jù)個(gè)人病情開(kāi)啟標(biāo)準(zhǔn)化治療。提升各級(jí)醫(yī)院HF診療水平、建立健全適合我國(guó)的HF管理模式是今后HF防治工作中迫切需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。