我國單病種質(zhì)量管理歷史沿革及思考*

——曾慧慧 蔣榮猛 馬旭東

1 單病種相關(guān)概念

單病種即病癥單一、無并發(fā)癥的單純性疾病，如急性心肌梗死、哮喘、結(jié)腸癌、糖尿病等。其需同時(shí)具備以下條件:具有明確發(fā)病原因和機(jī)制的臨床常見病和多發(fā)病，臨床可明確診斷、治愈的疾病。單病種的診療流程和治愈標(biāo)準(zhǔn)明確，治療方案個(gè)體差異小，療效確定，醫(yī)療成本容易核算。單病種付費(fèi)是以單病種為基礎(chǔ)，對其醫(yī)療過程所產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行獨(dú)立核算的一種支付方式。單病種質(zhì)量管理與控制以病種為管理單元，通過構(gòu)建基于病種診療全過程的質(zhì)量控制指標(biāo)和評價(jià)體系進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理，以規(guī)范臨床診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全[1-2]。單病種質(zhì)控大多基于循證依據(jù)，臨床上按圖索驥即可獲得預(yù)期管理結(jié)果。它是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要手段和切入點(diǎn)[2]，目前單病種質(zhì)控已經(jīng)成為醫(yī)院等級評審的重要內(nèi)容[3]。

與單病種相關(guān)的兩個(gè)概念為臨床路徑和疾病診斷相關(guān)分組( Disease Related Groups，DRGs)。臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是綜合個(gè)體經(jīng)驗(yàn)形成的集體行為規(guī)范。臨床路徑可減少對患者管理的隨意性行為，但不減少變異，需要進(jìn)行階段性評價(jià)，持續(xù)優(yōu)化其對醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)作用。DRGs依據(jù)患者診斷，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，并把醫(yī)院對患者的治療和所發(fā)生的費(fèi)用聯(lián)系起來，依據(jù)病情不同、患者不同、治療手段不同對應(yīng)不同DRGs。DRGs可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，以利于宏觀預(yù)測和控制醫(yī)療費(fèi)用。因此，單病種付費(fèi)逐漸向DRGs付費(fèi)過渡是必然趨勢。

2 單病種管理沿革

單病種概念最早起源于美國，此后被多個(gè)國家引入。在疾病分類管理基礎(chǔ)上，20世紀(jì)70年代，美國推行了DRGs醫(yī)療服務(wù)支付方式，以此來有效控制每個(gè)病種的治療成本，最大程度地避免供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象[4]。20世紀(jì)80年代末，美國開始探索應(yīng)用臨床路徑[5]。

我國于20 世紀(jì)80 年代開始進(jìn)行單病種管理探索，近30年來單病種質(zhì)量管理與控制工作持續(xù)發(fā)展，常見病、多發(fā)病和常見手術(shù)、技術(shù)被逐步納入單病種質(zhì)控。我國單病種質(zhì)量管理與控制第一個(gè)官方標(biāo)志性工作是：1992年在原衛(wèi)生部醫(yī)政司的領(lǐng)導(dǎo)下，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院和北京市原衛(wèi)生局編寫了《單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》，并將之作為全國《綜合醫(yī)院分級管理的標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》附件之一，該標(biāo)準(zhǔn)將102種臨床常見病與多發(fā)病列為病種質(zhì)量評價(jià)范圍。

2008年，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版了《單病種質(zhì)量管理手冊》一書，該書對單病種進(jìn)行了詳細(xì)研究。2009年，原衛(wèi)生部頒布《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕425號(hào))、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕757號(hào))，公布了急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎，腦梗死、髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等6個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)，指導(dǎo)各地有序開展單病種質(zhì)控工作。2010年，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2010〕909號(hào))提出了4項(xiàng)圍手術(shù)期預(yù)防感染相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)及9項(xiàng)肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標(biāo)。2012年，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第三批單病種量控制指標(biāo)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕376號(hào))發(fā)布了12項(xiàng)剖宮產(chǎn)相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)，10項(xiàng)慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)，6項(xiàng)圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)。此后，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)建立了“單病種質(zhì)量監(jiān)測平臺(tái)”，持續(xù)監(jiān)測單病種質(zhì)控指標(biāo)并發(fā)布質(zhì)控結(jié)果；并組建了在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局系統(tǒng)管理下的全國性醫(yī)療質(zhì)量管理組織，持續(xù)提升單病種醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化、科學(xué)化管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。自2015年起，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)開始發(fā)布年度《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》。

為進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，2020年7月國家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》( 國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕624號(hào))[1]，將51種病種/技術(shù)納入國家監(jiān)測的單病種范圍，并圍繞質(zhì)量控制、資源消耗兩個(gè)維度對其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定了質(zhì)量監(jiān)測項(xiàng)。2020年7月30日，新增單病種目錄達(dá)51種，其中內(nèi)外科疾病共42項(xiàng)，婦產(chǎn)科及兒科相關(guān)單病種9項(xiàng)。在單病種管理規(guī)范化進(jìn)展中，我國臨床路徑管理工作和DRGs工作也在逐步推進(jìn)[6]，單病種付費(fèi)和DRGs等醫(yī)保支付方式改革正在持續(xù)進(jìn)行中。

3 單病種管理思考

檢索分析2010年-2020年中國知網(wǎng)(CNKI)收錄的以“單病種”為關(guān)鍵詞的3 863篇論文發(fā)現(xiàn)，單病種管理相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量呈逐年遞增趨勢，研究內(nèi)容涉及各單病種質(zhì)量管理及效果、單病種付費(fèi)、醫(yī)院管理機(jī)制、質(zhì)量控制方法及措施以及單病種和臨床路徑、DRGs相關(guān)研究等。文獻(xiàn)中提及單病種質(zhì)量管理與控制工作的部分問題如下：(1)現(xiàn)單病種醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作區(qū)域間發(fā)展不平衡。我國各地單病種管理的質(zhì)和量存在區(qū)域間差異，不同地方單病種管理的病種、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、區(qū)域政策法規(guī)等都存在差別。(2)單病種管理是基于群體的宏觀管理策略，而患者就醫(yī)是基于個(gè)性化治療需求的個(gè)體行為，在實(shí)踐中可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)位及沖突[7-8]。(3)現(xiàn)有單病種管理技術(shù)在一定程度上限制了單病種管理質(zhì)量的快速提升。基于國家現(xiàn)有單病種管理政策文件要求，目前我國單病種質(zhì)量管理規(guī)模及質(zhì)量需進(jìn)一步提高。我國人口基數(shù)大，幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)人文和疾病譜存在明顯區(qū)域差異，這使我國單病種醫(yī)療質(zhì)量管理工作面對工作量大、基線不齊的現(xiàn)狀，亟需科學(xué)的管理方法和高效的管理工具。

既往多個(gè)文獻(xiàn)研究對單病種質(zhì)控管理提出了具體的優(yōu)化建議：(1)加強(qiáng)針對醫(yī)務(wù)工作者和廣大人民群眾的宣傳普及，使之認(rèn)可單病種管理的必要性，了解單病種知識(shí)和相關(guān)國家政策，主動(dòng)予以配合；(2)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫,優(yōu)化臨床路徑；(3)增強(qiáng)單病種付費(fèi)制度適應(yīng)性，建立明確的進(jìn)入-退出機(jī)制；(4)持續(xù)推進(jìn)適宜的DRGs系統(tǒng)研究及落地推廣；(5)加大單病種管理力度，制定相關(guān)制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為等[9]。

目前，單病種質(zhì)量管理研究方法及工具都在不斷豐富。如，博弈理論被用于分析新合作醫(yī)療背景下政府、醫(yī)院和患者的行為模式[10-11]；段金利等采用博弈論討論醫(yī)療服務(wù)市場的參與主體，分析醫(yī)療服務(wù)行為模式[12]。各種統(tǒng)計(jì)方法、智能決策系統(tǒng)、自動(dòng)化計(jì)算方法等也被應(yīng)用于單病種管理中。李琳篩選具有代表性的單病種，將各病種數(shù)據(jù)與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制中心制定的病種評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析，認(rèn)為能夠比較客觀地評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量[13]。宋俏莉等在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心建設(shè)了臨床輔助決策系統(tǒng)，通過系統(tǒng)應(yīng)用減少了醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故發(fā)生,使傳統(tǒng)診療過程更加智能化[14]。楊利謙等應(yīng)用臨床決策支持系統(tǒng)進(jìn)行急性心肌梗死的單病種質(zhì)控，結(jié)果顯示，對低年資醫(yī)師有效，提高了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率，并改善了患者預(yù)后[15]。徐盼等使用 TOPSIS“逼近于理想值的排序方法”，結(jié)合秩和比綜合評價(jià)法，進(jìn)行單病種質(zhì)量監(jiān)測，提高了醫(yī)院質(zhì)量管理整體水平[16]。

《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕624號(hào))是指導(dǎo)我國未來單病種醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的最新文件，其要求充分利用信息化手段開展工作，提高醫(yī)療質(zhì)量管理的精細(xì)化程度。信息技術(shù)會(huì)使單病種質(zhì)控管理更加高效。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化發(fā)展進(jìn)入了快車道。如，實(shí)施電子病歷評級后，相應(yīng)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升，單病種質(zhì)控更加容易實(shí)施。人工智能與醫(yī)療行業(yè)尤其是與醫(yī)院場景的深度融合是難點(diǎn)，但新技術(shù)的快速發(fā)展可以讓醫(yī)生在集成云平臺(tái)環(huán)境下自主使用AI算法工具集,從而形成單病種全流程的AI輔助方案。萬熠等[17]面向單病種的預(yù)防、篩查、診斷、治療全過程,設(shè)計(jì)了醫(yī)療數(shù)據(jù)分析和醫(yī)療算法模型服務(wù)平臺(tái)，形成了覆蓋單病種全流程的人工智能輔助方案，且能根據(jù)實(shí)際持續(xù)優(yōu)化、 更新、迭代、升級。

未來，基于我國已有的單病種質(zhì)控工作經(jīng)驗(yàn)，在國家政策指導(dǎo)下，需通過構(gòu)建基于單病種診療全過程的質(zhì)量控制指標(biāo)和評價(jià)體系進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理；需基于新理念、新技術(shù)，持續(xù)加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制，促進(jìn)單病種管理制度優(yōu)化升級；需規(guī)范臨床診療行為，對單病種醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行精細(xì)化、科學(xué)化管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全；在信息化和人工智能等科技技術(shù)迅速發(fā)展的時(shí)代背景下，需進(jìn)一步豐富單病種管理工具種類；繼續(xù)深入開展單病種醫(yī)療質(zhì)量管理的運(yùn)行機(jī)制、質(zhì)量評估、處理等方向的研究，為進(jìn)一步高效推廣單病種質(zhì)量管理夯實(shí)基礎(chǔ)。