國外“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)模式現(xiàn)狀及啟示*

——蔣向玲 張 莉 向 霞

隨著我國人口老齡化進程加快，原有社區(qū)護理服務(wù)已不能完全滿足患者居家護理服務(wù)需求[1]，“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)應(yīng)運而生?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)是指醫(yī)療機構(gòu)注冊護士借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，通過線上申請、線下服務(wù)相結(jié)合的模式，為居家患者提供健康指導(dǎo)、?？谱o理等服務(wù)[2]。

目前，我國已在部分省市試點開展了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，取得了良好效果[3]，但也面臨一定困境[4]。美國、日本等國家“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)開展較早，已構(gòu)建了較為完善的服務(wù)體系[5]。本研究對國外“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)模式進行綜述，以期為我國推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”提供參考。

1 國外“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)模式根據(jù)提供服務(wù)的主體可分為兩大類：一類是醫(yī)療機構(gòu)派遣護士上門服務(wù)，服務(wù)提供主體包括公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、私人診所等，如日本醫(yī)院通過護理訪問網(wǎng)站預(yù)約上門服務(wù)[6]、澳大利亞社區(qū)護士上門服務(wù)、全科醫(yī)生診所協(xié)同護士上門服務(wù)等；另一類是衛(wèi)生組織或醫(yī)療企業(yè)派遣護士上門服務(wù)，服務(wù)提供主體為醫(yī)療企業(yè)，如美國Uber、印度Portea Medical、澳大利亞Royal District Nursing Service等公司。

1.1 醫(yī)療機構(gòu)派遣護士上門服務(wù)模式

該模式建立在國家醫(yī)療服務(wù)行動或醫(yī)保計劃基礎(chǔ)之上，多為非營利性服務(wù)，服務(wù)形式為各類醫(yī)療機構(gòu)通過建立門診、延續(xù)性護理機構(gòu)或通過社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)等為居家患者提供上門護理服務(wù)，服務(wù)提供者為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)護人員。

1.1.1 護士資質(zhì) 由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)政府或行業(yè)協(xié)會要求制定。(1)日本。上門服務(wù)護士必須通過國家資格考試，并在大學(xué)設(shè)有專門培訓(xùn)課程，培訓(xùn)時長達3年～4年[7]，同時需參加護理學(xué)會上門護理服務(wù)相關(guān)技能培訓(xùn)并通過考核[8]。(2)澳大利亞。上門服務(wù)護士以社區(qū)護士為主，社區(qū)護理專業(yè)較細化，各專業(yè)護士均接受了高中畢業(yè)后3年本科教育，部分護士接受了碩士教育。上門服務(wù)社區(qū)護士為高年資臨床護理專家(Clinical Nurse Specialist，CNS)[9]。(3)英國。上門服務(wù)護士為經(jīng)驗豐富、資歷較深的碩士學(xué)歷高級實踐護士(Advanced Practice Nurse，APN)[10]。(4)美國。主要由APN為病情較為復(fù)雜的患者上門解決護理問題，如難愈性傷口造口護理等[11]。(5)加拿大。根據(jù)護理服務(wù)內(nèi)容靈活配置不同層級上門服務(wù)護士，主要以注冊護士(提供專業(yè)護理服務(wù))為主，根據(jù)護理難度配備RPN(Registered Practical Nurse)(提供基本生活護理服務(wù))或開業(yè)護士(提供較為復(fù)雜的專業(yè)護理服務(wù))[12]。

1.1.2 服務(wù)流程 上門護理服務(wù)流程為申請→評估→入案→實施→結(jié)案[13]。在納入國家醫(yī)保計劃的上門護理服務(wù)模式中，申請流程較復(fù)雜，入案標準較嚴格。例如，日本將上門護理服務(wù)法制化，實施上門護理服務(wù)重要基礎(chǔ)是《長期護理保險法》。上門護理服務(wù)申請者須執(zhí)行“長期護理險”計劃，通過向保險組織提出申請，經(jīng)過85個問題的評估后，根據(jù)評估結(jié)論判斷是否符合上門護理服務(wù)標準，然后由醫(yī)療機構(gòu)派遣相關(guān)專科醫(yī)護人員上門服務(wù)。在澳大利亞，由于上門護理服務(wù)費用主要由社會醫(yī)療保險支付，因此上門護理服務(wù)申請流程監(jiān)管較嚴格。患者需先向政府申請，再由政府聘請第三方機構(gòu)根據(jù)制定的評估標準對申請者進行評估[14]。

1.1.3 服務(wù)形式與內(nèi)容 日本是第一個成立全國性居家護理協(xié)會的國家[8]。1998年，日本Higashi Yamato醫(yī)院通過建立護理訪問網(wǎng)站為出院患者提供上門護理服務(wù)[15]?；颊叱鲈汉笕缬猩祥T護理需求，可向轄區(qū)內(nèi)介護經(jīng)理提出申請，再由介護經(jīng)理向醫(yī)院提出申請，審核通過后，由醫(yī)院派遣護士上門服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包含靜脈輸液、引流管護理、傷口護理、生命體征測量、用藥指導(dǎo)等。

在澳大利亞，醫(yī)療機構(gòu)通過設(shè)置家庭病床、組建家庭病床工作組，為入院和出院后患者提供上門護理服務(wù)[16]。除家庭病床外，澳大利亞主要由社區(qū)護士提供上門護理服務(wù)，護士根據(jù)患者病歷資料上門評估，并提供換藥、輸液、鼻飼、康復(fù)等服務(wù)[17]。在節(jié)假日或夜間醫(yī)療機構(gòu)停診期間，患者如需上門服務(wù)，可通過撥打熱線尋求診所醫(yī)護人員協(xié)同診治[18]。此外，澳大利亞政府于2016年建立了電子醫(yī)療機構(gòu)，選拔經(jīng)過資質(zhì)認證的網(wǎng)約?？谱o士為患者提供上門護理服務(wù)[19]。

美國部分醫(yī)院通過建立院后服務(wù)部門為居家患者提供服務(wù)，如舊金山加利福尼亞大學(xué)成立了院后保健中心，以語音、電話留言等形式為出院患者提供服務(wù)，達到了早期發(fā)現(xiàn)臨床問題、降低再入院率的效果[20]。

1.1.4 支付方式 日本上門護理服務(wù)費用主要來源于長期護理險，個人僅需支付總費用10%左右[21]。澳大利亞上門護理服務(wù)費用主要來源于社會醫(yī)療保險和個人，其中，個人支付比例根據(jù)個人收入擬定，如個人收入未超過基本養(yǎng)老金，則最多只需支付年收入的17.5%[22]。

1.1.5 安全保障 保障服務(wù)質(zhì)量和護士安全是上門護理服務(wù)的核心。在國外，除了制定一系列安全保障制度以外，也會對護士上門護理服務(wù)過程進行嚴格監(jiān)管。例如，日本上門服務(wù)護士需要對評估數(shù)據(jù)及護理過程進行詳細記錄，并根據(jù)評估結(jié)果提出護理診斷；澳大利亞上門護士在提供服務(wù)時若發(fā)生突發(fā)事件，可通過患者家中緊急救助呼叫器，聯(lián)系相關(guān)機構(gòu)快速實施救援[9]；美國醫(yī)療機構(gòu)可通過遠程設(shè)備監(jiān)測居家患者，保證上門護理服務(wù)質(zhì)量[23]，同時要求上門護士對生命體征監(jiān)測等護理服務(wù)過程進行詳細記錄。

1.1.6 服務(wù)質(zhì)量評價 在國外，上門護理服務(wù)質(zhì)量評價體系主要由護士資質(zhì)要求、服務(wù)對象需求、服務(wù)環(huán)境評估、癥狀管理、護理結(jié)局等構(gòu)成，主要制定者為國家政策制定者、醫(yī)護人員等，評估工具主要包括效果評估工具[24]、居家護理評估工具[25]以及改良的居家護理質(zhì)量指標[26]。目前，美國和加拿大等以改良的居家護理質(zhì)量指標作為上門護理服務(wù)的主要評估工具，包含過程指標(如護士有無及時進行用藥評估)、結(jié)果指標(如護理滿意度調(diào)查)，能直接反映患者就醫(yī)體驗和上門護理服務(wù)質(zhì)量，該評價工具仍在進一步完善、修訂[27]。此外，部分國家(如日本)也對提供上門護理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)進行第三方評價，并及時公布機構(gòu)排名，為患者選擇服務(wù)機構(gòu)提供參考。

1.2 衛(wèi)生組織或醫(yī)療企業(yè)派遣護士上門服務(wù)模式

該模式主要由第三方機構(gòu)主導(dǎo)，通過派遣與機構(gòu)簽約的護士為患者提供上門護理服務(wù)，并發(fā)展成具有一定規(guī)模的醫(yī)療企業(yè)。 得益于護士多點執(zhí)業(yè)的開展，該模式在國外發(fā)展較為完善。

1.2.1 護士資質(zhì) 以衛(wèi)生組織或醫(yī)療企業(yè)為服務(wù)主體的上門服務(wù)護士資質(zhì)要求為具備高級專業(yè)資格并有多年工作經(jīng)驗，入職后會進行上門護理服務(wù)流程培訓(xùn)。例如，在美國，上門服務(wù)護士需獲取社區(qū)大學(xué)護理文憑(取得護理副學(xué)士學(xué)位后，學(xué)習(xí)1年的繼續(xù)教育課程獲得學(xué)士學(xué)位)或完成四年制護理學(xué)士學(xué)位課程，需持有州注冊護士執(zhí)照，需具備應(yīng)對、處理突發(fā)事件能力，具有醫(yī)院和家庭護理工作經(jīng)驗[11]。

1.2.2 服務(wù)流程 衛(wèi)生組織主要以市場需求為導(dǎo)向，建立上門護理服務(wù)信息平臺，需要上門服務(wù)的患者通過信息平臺進行申請，平臺評估審核后，派遣注冊護士提供上門服務(wù)。而在以醫(yī)療企業(yè)為主要上門服務(wù)提供主體的模式中，尚無統(tǒng)一的上門服務(wù)流程標準，大多數(shù)以患者功能狀態(tài)評估及需求為主，接到申請后經(jīng)醫(yī)療企業(yè)內(nèi)部專業(yè)人士初步評估后，根據(jù)護士與患者家庭距離分派護士上門服務(wù)。

1.2.3 服務(wù)形式和內(nèi)容 自“優(yōu)步醫(yī)療”模式推出后，美國產(chǎn)生了Medicast、Pager、Heal、FRND、Kindred Healthcare等提供醫(yī)護按需上門服務(wù)的公司。公司接收到患者上門服務(wù)申請時，派遣受聘護士(分為兼職和全職)以流動執(zhí)業(yè)的方式為患者提供上門服務(wù)。其中，F(xiàn)RND公司規(guī)定護士每次上門服務(wù)費用為99美元，主要負責(zé)診療評估與分流工作，如需開具處方，可立即聯(lián)系醫(yī)生進行視頻診療[28]。Kindred Healthcare公司上門護士可提供基礎(chǔ)疾病管理、傷口護理、運動理療、語言治療等服務(wù)。Uber公司自2015年啟動護士上門服務(wù)后，市民僅需支付10美元即可申請注冊護士上門提供流感疫苗注射、靜脈輸液等服務(wù)[29]。

在印度，Portea Medical是目前最大的醫(yī)護上門服務(wù)公司，服務(wù)范圍覆蓋了印度24個城市。居民通過APP預(yù)約上門護理服務(wù)，公司派遣護士上門為其提供產(chǎn)后護理、姑息治療、慢病管理、腫瘤護理及老年護理等服務(wù)[30]。

在俄羅斯莫斯科和圣彼得堡，醫(yī)護上門服務(wù)公司24 h運營，患者隨時可電話預(yù)約上門服務(wù)[18]。

澳大利亞規(guī)模較大的兩家上門護理服務(wù)公司為Royal District Nursing Service和Home Support Service，其跟醫(yī)院、保險公司、養(yǎng)老中心、家政中心、康復(fù)中心等機構(gòu)均有合作，可提供傷口護理、引流管護理、靜脈輸液、PICC護理、鼻飼等專業(yè)服務(wù)[31]。

目前，護士上門服務(wù)已進入智能化時代。加州醫(yī)療科技公司在2014年開發(fā)了虛擬護士應(yīng)用程序，主要用于居家患者遠程照護。

1.2.4 支付方式 上門護理服務(wù)費用主要由商業(yè)保險和個人支付，政府支付費用占比較小且限制條件較多。如在以公司或與政府合作的私人診所提供上門護理服務(wù)的美國，其服務(wù)費用可由政府提供的社會醫(yī)療保險Medicare支付，但僅用于支付部分專業(yè)上門護理服務(wù)費用，且每周服務(wù)時間不超過35 h。此外，Medicare不支付長期上門護理服務(wù)費用[32]。

1.2.5 安全保障 為保證上門服務(wù)護士和服務(wù)對象安全，衛(wèi)生組織或醫(yī)療企業(yè)會對服務(wù)家庭背景和護士資質(zhì)進行審核[33]。同時，衛(wèi)生組織或醫(yī)療企業(yè)要求上門服務(wù)護士如實記錄服務(wù)過程和評估結(jié)果，并監(jiān)督、查看護士上門服務(wù)過程中上傳的文檔，結(jié)合服務(wù)滿意度對其進行監(jiān)管，如出現(xiàn)醫(yī)療事故，主要通過醫(yī)療保險協(xié)商賠償。

1.2.6 服務(wù)質(zhì)量評價 以醫(yī)療企業(yè)為主要派遣機構(gòu)的上門護理服務(wù)模式中，服務(wù)質(zhì)量評價多間接使用企業(yè)機構(gòu)排名[30,34]。

2 對我國的啟示

2.1 合理配置上門護理服務(wù)資源

社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)無法滿足居家患者護理服務(wù)需求是我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”推動因素之一。為了增加居家護理服務(wù)供給，我國部分省市醫(yī)療機構(gòu)試點開展了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，其雖在一定程度上滿足了居家患者需求，但可能與社區(qū)護士上門服務(wù)存在競爭關(guān)系，且加重了三級醫(yī)療機構(gòu)護士工作負擔(dān)[35]。因此，如何合理配置上門護理服務(wù)資源是重點。建議以醫(yī)聯(lián)體為載體，明確社區(qū)、三級醫(yī)療機構(gòu)上門護理服務(wù)職責(zé)，社區(qū)主要負責(zé)基礎(chǔ)護理服務(wù)，三級醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)疑難護理服務(wù)，在滿足不同層次患者需求的同時，盡可能避免資源不合理分配，促進分級診療實施，逐步實現(xiàn)我國上門護理服務(wù)普及目標。此外，在推進上門護理服務(wù)過程中，將分級實施作為導(dǎo)向的同時，應(yīng)關(guān)注服務(wù)質(zhì)量。這對社區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)上門服務(wù)護士專業(yè)素養(yǎng)提出了較高要求，應(yīng)不斷完善不同機構(gòu)上門服務(wù)護士資質(zhì)要求、培養(yǎng)體系等。

2.2 適當(dāng)拓寬上門護士服務(wù)權(quán)限

由于上門護理服務(wù)中出現(xiàn)的醫(yī)療事故責(zé)任歸屬不清晰，各醫(yī)療機構(gòu)不鼓勵甚至禁止本機構(gòu)護士通過第三方平臺為患者提供上門服務(wù)[33]。我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主要依托醫(yī)療機構(gòu)開展，即大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)通過信息平臺接受線上申請，派遣本機構(gòu)護士提供上門服務(wù)。目前，我國暫未完全開放護士多點執(zhí)業(yè)，使護士執(zhí)業(yè)范圍受到了一定限制，這可能是我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”進展緩慢的原因之一。此外，在居家環(huán)境中進行護理操作，存在需要緊急處理的突發(fā)情況，如患者藥物過敏處理、抽血化驗協(xié)助護理等，但護士沒有處方權(quán)，可能會因無法進行簡單的用藥處理而影響救治。因此，建議適當(dāng)給予符合資質(zhì)的護士部分藥物處方權(quán)，但申請?zhí)幏綑?quán)護士資質(zhì)和處方權(quán)內(nèi)容與形式需進一步探討。

2.3 利用智能遠程醫(yī)療設(shè)備深化“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)內(nèi)涵

隨著互聯(lián)網(wǎng)及物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，遠程醫(yī)療照護技術(shù)及產(chǎn)品不斷更新，可穿戴智能健康管理設(shè)備逐漸增多?，F(xiàn)階段，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)主要利用互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)線上預(yù)約和咨詢[2]，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展趨勢是智能遠程設(shè)備的使用。因此，醫(yī)療機構(gòu)可借鑒國外居家護理服務(wù)模式，將可穿戴智能設(shè)備安裝于患者家中，實時收集患者健康數(shù)據(jù)，通過手機APP等信息平臺傳送至醫(yī)護團隊，并通過電腦模型預(yù)測風(fēng)險，為醫(yī)護團隊制定、調(diào)整和優(yōu)化患者健康照護計劃提供參考。同時，醫(yī)護人員可通過實時試聽交互設(shè)備，模擬上門評估患者健康狀況及指導(dǎo)用藥等情景[36]，打破現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)僅能實現(xiàn)線上預(yù)約和咨詢的局限，深化“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)內(nèi)涵。

2.4 健全醫(yī)保支付體系

日本、美國、英國等上門護理服務(wù)費用可由長期護理保險支付[21,37-38]。據(jù)報道，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點省市醫(yī)療機構(gòu)護士每次上門護理服務(wù)費用在80元～300元之間[3]，需患者自費，這對患者家庭經(jīng)濟狀況要求較高。此外，我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)開展的項目大多限制在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，制約了上門護理服務(wù)項目的拓展。因此，未來可將患者需求大、醫(yī)療風(fēng)險低、易操作的護理技術(shù)納入醫(yī)保范圍，并為需長期上門服務(wù)的慢病患者設(shè)置長期護理保險和定點醫(yī)療機構(gòu)，以確保上門護理服務(wù)滿足患者需求且可負擔(dān)。

2.5 完善上門護理服務(wù)質(zhì)量評價體系

國外已形成較完善的上門護理服務(wù)質(zhì)量評價體系，并在改善患者結(jié)局、提高護理服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費用等方面起到了促進作用[27]。我國上門護理服務(wù)尚處于初步探索階段，上門護理服務(wù)結(jié)局評價主要來源于各醫(yī)療機構(gòu)開展服務(wù)后總結(jié)的數(shù)據(jù)和居家患者滿意度星級評價，尚缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的評價指標和評估工具。同時，各醫(yī)療機構(gòu)對上門服務(wù)護士資質(zhì)要求不同，基層醫(yī)療機構(gòu)上門服務(wù)護士對患者護理問題的觀察、評估和處理缺乏經(jīng)驗，而質(zhì)量評價指標可幫助其完善護理方案。建議從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個層面制定護士上門服務(wù)質(zhì)量評價指標體系。結(jié)構(gòu)指標方面，應(yīng)完善上門護理服務(wù)制度，如上門護士準入制度、訪視制度、風(fēng)險管理制度、醫(yī)療垃圾處理制度等；過程指標方面，應(yīng)納入患者評估、環(huán)境評估、服務(wù)項目操作執(zhí)行等；結(jié)果指標方面，應(yīng)制定客觀評價指標，如ADL(Activities of Daily Living，日常生活活動)評分、不良事件發(fā)生率、再入院率、患者滿意度等，并形成可操作性較強的評估工具，對工作不足進行分析和反饋，以提升上門護理服務(wù)質(zhì)量。

3 小結(jié)

我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”尚處于探索階段，各試點省市醫(yī)療機構(gòu)對于上門護理服務(wù)人員資質(zhì)進行了初步探索，但在運行過程中面臨著護士執(zhí)業(yè)范圍與服務(wù)權(quán)限、醫(yī)保支付范圍不相符等困境。對此，可借鑒國外“互聯(lián)網(wǎng)+護理”上門服務(wù)經(jīng)驗，完善我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式，滿足患者上門服務(wù)需求，提升上門護理服務(wù)質(zhì)量。