DRG支付方式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對措施

■ 鄭金坡 田 羿 李 軍 馬 雷 柳俊杰

DRG付費(fèi)近年來在發(fā)展中國家也廣泛應(yīng)用，是目前全球范圍內(nèi)公認(rèn)的較為科學(xué)的醫(yī)療支付方式之一[1]。我國醫(yī)療費(fèi)用占GDP比逐年增長，2018年醫(yī)療總費(fèi)用占到GDP的6.57%[2]。為控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，我國近年來也進(jìn)行了相應(yīng)的探索，現(xiàn)階段DRG支付方式改革已經(jīng)進(jìn)入試點(diǎn)實(shí)踐階段。

1 我國DRG開展現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)部分地區(qū)開展了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式改革的探索。2008年底，北京DRGs-PPS項(xiàng)目組結(jié)合北京地方病案特征成功地開發(fā)了BJ-DRGs分組器[1]。按照國家部署，2011年北京成為首個DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，首先在北京幾所三甲醫(yī)院試行。2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布相關(guān)文件提出建立按服務(wù)單元付費(fèi)、病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式,進(jìn)一步推動支付方式改革。2017年6月，國務(wù)院辦公廳明確提出加快國家按DRG支付試點(diǎn)，探索建立DRG支付體系，并選擇福建三明、廣東深圳、新疆克拉瑪依3個地區(qū)以C-DRG為分組原則進(jìn)行試點(diǎn)，運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)一定問題，積累了經(jīng)驗(yàn)[3-4]。2019年6月國家醫(yī)療保障局發(fā)布國家試點(diǎn)城市名單，確定北京、天津等30個城市作為DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市[5]。2019年10月國家醫(yī)保局公布了醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHSDRG)與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范。規(guī)范首先根據(jù)ICD-10將病例分為26個主要診斷大類（MDC）。再根據(jù) “手術(shù)”“非手術(shù)”和“操作”3類初步分為376個核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）。2020年6月10日發(fā)布的CHS-DRG細(xì)分方案1.0版中，根據(jù)合并癥、并發(fā)癥進(jìn)一步細(xì)化分組，明確618個疾病診斷相關(guān)分組，各地區(qū)可根據(jù)具體情況再進(jìn)行細(xì)分，細(xì)分主要依據(jù)為疾病組內(nèi)住院費(fèi)用或住院時間的變異系數(shù)。

2 DRG支付方式特點(diǎn)

2.1 科學(xué)性

根據(jù)DRG體系對住院患者進(jìn)行分類，每個DRG組都有自己的權(quán)重（RW），權(quán)重計(jì)算方法為某一病種病例平均成本與所有病例平均成本相比。根據(jù)住院基金總額及住院人次預(yù)測總費(fèi)用，各組DRG權(quán)重預(yù)測總權(quán)重，總費(fèi)用比上總權(quán)重為費(fèi)率，且支付費(fèi)率可調(diào)整，依據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例組合指數(shù)(CMI)，它能夠有效地反映收治病例的復(fù)雜程度。DRG組支付金額=DRG組權(quán)重×醫(yī)院基礎(chǔ)費(fèi)率×費(fèi)率調(diào)整。

2.2 可比較性

使用DRG支付體系將具有診斷相似和資源消耗相近病例分入同一DRG組，可以使同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同分組以及院內(nèi)不同科室相同分組病例進(jìn)行比較。

2.3 適用范圍

規(guī)范明確指出DRG較適用于住院病例，不適用于門診病例、長期康復(fù)病例，某些診斷相同、治療方式相同，但資源消耗和治療結(jié)果變異巨大病例。

3 DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要做的前期準(zhǔn)備

3.1 基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一

統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼是分組和付費(fèi)正確的基礎(chǔ)保障。CHS-DRG使用國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》和《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD-9-CM-3）》等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門（以下簡稱“醫(yī)?！保贤?，按照統(tǒng)一要求對照、更新編碼。

3.2 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要按照國家病案管理規(guī)范，對病案質(zhì)量管理建立明確管理制度：要求病案首頁信息填寫完整，主要診斷和次要診斷填寫正確，手術(shù)和操作填寫規(guī)范；規(guī)定病案歸檔時限，要在時限范圍內(nèi)完成病歷書寫，完成病案首頁編碼，對不能達(dá)標(biāo)的編碼員審核后要及時修改，盡早形成按時按質(zhì)提交首頁的規(guī)范，確保3個工作日上傳首頁數(shù)據(jù)。病案工作人才儲備是關(guān)鍵，盡早培養(yǎng)專業(yè)的病案編碼人員。病案編碼人員要具備臨床知識，病案審核、編碼等條件，掌握患者的主要診斷、次要診斷、合并癥及并發(fā)癥的定義，明確主要操作與輔助操作的填報(bào)要求，還需要掌握診斷和操作填報(bào)對DRG付費(fèi)的影響[6-7]。

3.3 加強(qiáng)信息系統(tǒng)管理，做好醫(yī)保接口改造

醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對信息系統(tǒng)和結(jié)算流程進(jìn)行改造，以保證DRG分組所需的結(jié)算信息能夠準(zhǔn)確上傳到DRG分組平臺，準(zhǔn)確完成患者結(jié)算。首先建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保的DRG信息對應(yīng)管理；根據(jù)發(fā)布的DRG醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)要將現(xiàn)階段所缺少的信息接口做好，保障數(shù)據(jù)抓取的準(zhǔn)確性。完善病案首頁抓取不到的內(nèi)容，保證主要診斷和主要操作必須抓取，住院天數(shù)、新生兒體重、呼吸機(jī)使用時長等主要影響患者分組的信息要齊全。其次按規(guī)定完成醫(yī)保信息上傳內(nèi)容的對照：包括病案首頁、患者費(fèi)用明細(xì)、基金支付、個人負(fù)擔(dān)等。

4 應(yīng)對DRG改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)需采取的措施

4.1 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)試運(yùn)行階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時發(fā)現(xiàn)上傳數(shù)據(jù)存在的問題。CMI能夠有效地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的復(fù)雜程度，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)試運(yùn)行期CMI未能達(dá)到應(yīng)有水平，首先要在自身數(shù)據(jù)中查找原因，校驗(yàn)主要病種病案首頁中是否存在的診斷、術(shù)式、操作，合并癥錯填、漏填等問題，糾正影響分組的錯誤數(shù)據(jù)，加強(qiáng)院內(nèi)對病案首頁填寫的培訓(xùn)及管理。其次重點(diǎn)關(guān)注是否存在高倍率組、低倍率組問題，對同一治療方式，采取不同技術(shù)手段可能費(fèi)用差別巨大。如腫瘤放射治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)存在普通放療、適型調(diào)強(qiáng)放療、射波刀放療、質(zhì)子放療等不同方法，不同方法間一次治療住院費(fèi)用相差幾倍甚至幾十倍。分析數(shù)據(jù)中是否存在分組不夠細(xì)的問題，將一種治療方式統(tǒng)一分為一組，造成一組內(nèi)數(shù)據(jù)參差不齊，差異巨大，發(fā)現(xiàn)這類問題要及時向醫(yī)保部門反映。測算主要病種的次均費(fèi)用以及構(gòu)成，可以將本院數(shù)據(jù)與本地區(qū)同級別其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對比。如果某病種本院數(shù)據(jù)明顯高于地區(qū)平均水平，該疾病又沒有在地區(qū)有突出的技術(shù)、難度優(yōu)勢，那么要盡早發(fā)現(xiàn)問題，提前做好精細(xì)化管理，以便適應(yīng)即將到來的DRG付費(fèi)。

4.2 做好院內(nèi)DRG培訓(xùn)準(zhǔn)備

DRG收付費(fèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施涉及臨床、各醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、病案、財(cái)務(wù)及信息系統(tǒng)等多方人員的共同參與和配合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立DRG領(lǐng)導(dǎo)小組，由主管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，將相關(guān)科室人員納入其中。第一步經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)使小組成員掌握DRG收付費(fèi)的原理、熟悉操作流程，了解相關(guān)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等。第二步要對全院醫(yī)護(hù)進(jìn)行廣泛宣傳，可以通過院內(nèi)DRG專家講座、內(nèi)網(wǎng)通知、發(fā)放紙質(zhì)教材和微信公眾號等形式宣傳DRG相關(guān)政策、注意事項(xiàng)等。第三步培訓(xùn)人員分成小組分別下到臨床、醫(yī)技科室，對醫(yī)、護(hù)、技人員展開針對性培訓(xùn)；根據(jù)某科常見問題進(jìn)行有針對性的宣講，提出開展DRG付費(fèi)所需要注意的事項(xiàng)，對可能出現(xiàn)的錯誤進(jìn)行提醒。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)科內(nèi)DRG管理，領(lǐng)導(dǎo)小組內(nèi)有該科對應(yīng)的DRG跟蹤人員。通過人員培訓(xùn)，確認(rèn)病人住院診斷及疾病編碼正確，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能獲得相應(yīng)的醫(yī)保支付。

4.3 加強(qiáng)臨床路徑管理，積極開展日間病房

研究表明，70%的病種診療可以做到標(biāo)準(zhǔn)化，多數(shù)疾病可以按照臨床路徑推行,并且能有效控制醫(yī)療成本[8]?，F(xiàn)階段我國臨床路徑開展仍存在著有路徑但實(shí)施程度不高，路徑管理信息化差，路徑實(shí)施激勵措施不夠等問題[9]。DRG支付方式改革刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理。北京某首批DRG試點(diǎn)醫(yī)院通過對比臨床路徑實(shí)施前后各1年數(shù)據(jù)實(shí)踐表明，通過臨床路徑可以降低住院費(fèi)用和縮短住院日，是控制醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量的有效手段[10]。具體到各臨床科室，可以從該科最常見且不復(fù)雜的病種著手，依靠信息系統(tǒng)，規(guī)范診療行為，盡可能做到同類疾病診療成本相同，保證醫(yī)療質(zhì)量同時控制醫(yī)療費(fèi)用。此外，對較成熟的手術(shù)和治療要積極開展日間手術(shù)和日間病房治療，減少住院等待時間，降低住院醫(yī)療費(fèi)用。

4.4 院內(nèi)績效機(jī)制改革

DRG付費(fèi)改革涉及到醫(yī)務(wù)人員切身利益，要規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為。北京首批試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)踐表明住院天數(shù)、醫(yī)用耗材費(fèi)、藥費(fèi)是DRG試點(diǎn)組虧損的主要影響因素[11]?？梢酝ㄟ^醫(yī)院信息系統(tǒng)對可疑超量用藥、超量使用耗材等不合理的行為進(jìn)行監(jiān)測、提醒，經(jīng)核查確實(shí)存在問題的，要對相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和處罰。將DRG付費(fèi)的相關(guān)指標(biāo)、時間和費(fèi)用消耗指數(shù)、CMI值、DRG付費(fèi)盈虧情況等，與醫(yī)院內(nèi)各科室的績效關(guān)聯(lián)起來。某醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員月度獎金的考核指標(biāo)中，就將DRG付費(fèi)相關(guān)指標(biāo)收錄其中[8]。當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核多以醫(yī)生工作量為標(biāo)準(zhǔn)，DRG支付體系可以依靠相關(guān)指標(biāo)在績效考核中量化不同患者疾病復(fù)雜程度DRG組時間和費(fèi)用成本，增加績效考核科學(xué)性[7]。并且依靠RW、CMI等指標(biāo)的指引，對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及不同科室病種收治變化可以起到指導(dǎo)作用[12]。

4.5 與醫(yī)保部門建立溝通機(jī)制

DRG支付方式改革政策落地實(shí)施要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與醫(yī)保部門的長期溝通機(jī)制。國家要求上報(bào)收集近3年（2017-2019年）住院的病案首頁信息和明細(xì)數(shù)據(jù)，由于前期病案數(shù)據(jù)填報(bào)管理不嚴(yán)格，采集數(shù)據(jù)跨度大、數(shù)量多，可能存在漏編數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)傳送階段丟失等問題。分組會存在高分組、低分組或者組內(nèi)變異系數(shù)大于1等問題，分組器一定要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，結(jié)合不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題要及時與醫(yī)保反饋，醫(yī)保要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋問題調(diào)查研究，對合理要求及時調(diào)整政策，雙方應(yīng)建立良好的溝通機(jī)制。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，要有成本意識和控費(fèi)意識，醫(yī)保資金短缺醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展也會遇到困難；從醫(yī)保的角度，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公共衛(wèi)生服務(wù)主體，改革要保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行，要允許醫(yī)療費(fèi)用合理增長，保障人民群眾能享受到好的醫(yī)療服務(wù)。

5 醫(yī)保要完善考核與激勵機(jī)制，根據(jù)實(shí)際情況動態(tài)調(diào)整費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保利用其信息系統(tǒng)，掌握DRG付費(fèi)運(yùn)行期間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況與潛在風(fēng)險。通過考核，避免DRG付費(fèi)后可能出現(xiàn)的醫(yī)療不足、分解住院、推諉重癥患者、數(shù)據(jù)作假等問題。同時，還要有保留對醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商機(jī)制，“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”的激勵機(jī)制等。研究表明，DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行院內(nèi)調(diào)整逐漸適應(yīng)新的付費(fèi)制度后，多數(shù)能做到略有盈余，但隨著時間推移，物價指數(shù)的上漲、導(dǎo)致盈余空間降低甚至虧損，因此要及時根據(jù)物價的變化調(diào)整DRG的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[10]。從世界各地DRG應(yīng)用來看，DRG影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新技術(shù)的探索，醫(yī)保付費(fèi)要充分考慮新技術(shù)如何納入DRG支付。