醫(yī)院建設(shè)全過(guò)程造價(jià)控制探討

梁娟

上海滬港建設(shè)咨詢有限公司 上海 200232

引言

醫(yī)院建筑是社會(huì)文明和社會(huì)進(jìn)步的重要標(biāo)志之一，與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和人民生活息息相關(guān)。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目工程不同于一般建設(shè)工程，醫(yī)院建筑本身是民用建筑中最為復(fù)雜的專業(yè)之一，是多學(xué)科、多部門參與的綜合體現(xiàn)。項(xiàng)目專業(yè)性強(qiáng)，整個(gè)工藝流程復(fù)雜，有較多的醫(yī)學(xué)設(shè)備，特別是結(jié)合科研、實(shí)驗(yàn)、診治一體的綜合性醫(yī)療大樓。建設(shè)周期長(zhǎng)，管控環(huán)節(jié)多，特別是財(cái)政性投資項(xiàng)目，更對(duì)項(xiàng)目整體的績(jī)效產(chǎn)出、資金使用合理性等投資控制方面有較高要求。

由于工程造價(jià)的控制管理又是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。因此，如何合理使用人力、物力、財(cái)力，將工程造價(jià)的管理始終貫穿于醫(yī)院項(xiàng)目的全過(guò)程，把醫(yī)院建設(shè)成為使用方便、實(shí)用美觀、安靜舒適、內(nèi)部空間變化靈活的綜合建筑，取得較好投資效益和社會(huì)效益，是一項(xiàng)值得探討的課題[1]。

1 項(xiàng)目概況

本項(xiàng)目位于上海市海寧路100號(hào)，項(xiàng)目主要建設(shè)內(nèi)容：拆除原有建筑，新建一幢A樓，地上22層，地上建筑面積為67292㎡；一幢B樓，地上5層，地上建筑面積為4621㎡；地下室（A樓、B樓及部分室外場(chǎng)地共用的地下室），地下等3層，建筑面積為27930㎡（其中地上1層，建筑面積60㎡，地下3層，建筑面積27870㎡）等。概算總投資106991.39萬(wàn)元。

2 前期立項(xiàng)階段造價(jià)控制

立項(xiàng)決策清晰明確，造價(jià)測(cè)算準(zhǔn)確、合理。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目是一項(xiàng)綜合系統(tǒng)工程。融合著醫(yī)學(xué)科學(xué)、建筑科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程、衛(wèi)生工程、醫(yī)院管理、工程管理等多學(xué)科技術(shù)，更應(yīng)注重立項(xiàng)決策階段工程造價(jià)的控制，要以內(nèi)涵建設(shè)為主，控制規(guī)模，注重效益，研究建設(shè)投入對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益的影響；要在體現(xiàn)生態(tài)建筑、綠色建筑的同時(shí)，更體現(xiàn)一定前瞻性和可持續(xù)發(fā)展性；要強(qiáng)化醫(yī)院的功能布局，使醫(yī)院診治流程與建筑布局和優(yōu)美的建筑藝術(shù)協(xié)調(diào)一致，醫(yī)院的空間環(huán)境更加符合醫(yī)學(xué)模式的要求，保證科學(xué)、合理、先進(jìn)，在技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上對(duì)是否可行進(jìn)行科學(xué)分析和論證，為項(xiàng)目決策提供依據(jù)。只有前期方案考慮充分，造價(jià)測(cè)算才能準(zhǔn)確、合理。避免前期方案功能、范圍、需求不明確，整體造價(jià)控制無(wú)方向。

編制的投資估算科學(xué)、合理。投資估算和設(shè)計(jì)方案相匹配，尤其關(guān)注新技術(shù)、新模式、新設(shè)備、新服務(wù)、新政策等對(duì)投資估算的影響。如裝配式、智慧醫(yī)院、BIM技術(shù)等。調(diào)研類似大型醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目概算指標(biāo)實(shí)施情況，關(guān)注類似項(xiàng)目概算指標(biāo)實(shí)施情況，學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。造價(jià)咨詢單位前期盡早介入項(xiàng)目前期投資，控制管理工作。對(duì)上報(bào)的投資估算、概算預(yù)先審核，給出合理化建議[2]。

3 設(shè)計(jì)階段造價(jià)控制

設(shè)計(jì)階段工程造價(jià)是重中之重。設(shè)計(jì)階段是造價(jià)控制的源頭，整體醫(yī)院的設(shè)計(jì)方案要根據(jù)建設(shè)先后順序逐個(gè)與設(shè)計(jì)溝通。醫(yī)院建設(shè)專業(yè)性極強(qiáng)且復(fù)雜，如涉及凈化、防護(hù)、物流傳輸系統(tǒng)等醫(yī)療專項(xiàng)工程。造價(jià)控制應(yīng)重點(diǎn)從建設(shè)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)、室內(nèi)外裝飾的標(biāo)準(zhǔn)、主要設(shè)備的品牌檔次等方面考慮。充分考慮到使用科室的具體要求，必須花大量時(shí)間和精力在和各科室的有效溝通上，精裝修設(shè)計(jì)必須一并設(shè)計(jì)到位，醫(yī)院更多地需要考慮病人的舒適、方便，醫(yī)生用起來(lái)便利等等。但同時(shí)也要注重單個(gè)科室和其他科室聯(lián)動(dòng)性，要求設(shè)計(jì)單位也必須是有豐富的醫(yī)院設(shè)計(jì)經(jīng)驗(yàn)單位。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目較常規(guī)項(xiàng)目有著較大區(qū)別，醫(yī)院本身就是高科技、先進(jìn)技術(shù)的代表。根據(jù)醫(yī)院建設(shè)特點(diǎn)選擇造價(jià)最合理，功能較先進(jìn)的方式，充分把控設(shè)計(jì)階段的造價(jià)。

建議對(duì)設(shè)計(jì)單位提出限額設(shè)計(jì)要求。初步設(shè)計(jì)概算批復(fù)一旦確定，設(shè)計(jì)單位必須根據(jù)審批的初步設(shè)計(jì)概算進(jìn)行設(shè)計(jì)，醫(yī)院可根據(jù)以往類似建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合項(xiàng)目本身實(shí)際，對(duì)設(shè)計(jì)方案提出合理化建議，在保證功能要求的前提下，盡量要求設(shè)計(jì)采用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)施及構(gòu)配件。如需要還可要求設(shè)計(jì)單位二次深化設(shè)計(jì)，確保設(shè)計(jì)成果滿足施工圖設(shè)計(jì)的要求，同時(shí)可要求醫(yī)院技術(shù)管理團(tuán)隊(duì)確認(rèn)相關(guān)設(shè)計(jì)成果后再實(shí)施。

4 招投標(biāo)階段造價(jià)控制

4.1 招標(biāo)工作合法、合規(guī)推進(jìn)

根據(jù)國(guó)家招投標(biāo)法和醫(yī)院建設(shè)內(nèi)控制度，根據(jù)不同項(xiàng)目性質(zhì)、項(xiàng)目資金額來(lái)確定招標(biāo)方式。關(guān)注招標(biāo)文件嚴(yán)謹(jǐn)性，招標(biāo)清單及控制價(jià)的完整和準(zhǔn)確，采取公開(kāi)透明的方式選擇最優(yōu)的施工單位。通過(guò)招投標(biāo)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)承包商在質(zhì)量、進(jìn)度、服務(wù)、價(jià)格等方面競(jìng)爭(zhēng)的局面，既保證了工程施工質(zhì)量，也控制了造價(jià)。

4.2 招標(biāo)清單及控制價(jià)的審核

招投標(biāo)成敗與否與招標(biāo)策劃是否合理、招標(biāo)清單是否考慮完善、招標(biāo)圖紙深化程度、招標(biāo)控制價(jià)確定是否合理，有很大關(guān)系。招標(biāo)清單、控制價(jià)做到了招標(biāo)代理編制，財(cái)務(wù)監(jiān)理審核，BIM單位同時(shí)計(jì)量。保證清單和控價(jià)的數(shù)據(jù)嚴(yán)密性，合理定價(jià)才能遴選出優(yōu)質(zhì)優(yōu)秀的施工單位，既要保證施工質(zhì)量，給予施工方合理利潤(rùn)，也要控制院方的資金投入，用好每一分錢。

5 施工階段造價(jià)控制

5.1 提高合同條款設(shè)置合理性

審核合同嚴(yán)謹(jǐn)性、合理性、針對(duì)性、可執(zhí)行性等?，F(xiàn)在大部分結(jié)算糾紛十之八九都是合同不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)，容易產(chǎn)生歧義所致。通過(guò)合同審核保證合同設(shè)定的預(yù)期目標(biāo)可以達(dá)到，提高合同條款的有效性。

在審核過(guò)程中要注意以下幾方面：保證合同實(shí)質(zhì)條款和招投標(biāo)文件一致；合同解釋的優(yōu)先順序；合同專用條款設(shè)定的針對(duì)性及合理性；如發(fā)生建設(shè)內(nèi)容變更，工程價(jià)款調(diào)整的原則；違約責(zé)任及相關(guān)處罰；體現(xiàn)投標(biāo)承諾等。

5.2 施工圖預(yù)算及審核

醫(yī)院可以在合同中約定，要求施工總承包單位在一定期限內(nèi)完成施工圖重計(jì)量工作，投資控制單位進(jìn)行審核。針對(duì)預(yù)算與招標(biāo)制價(jià)相差較大的分項(xiàng)，要求施工單位提出合理化的建議，并會(huì)同設(shè)計(jì)單位針對(duì)投資增加較大的內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)優(yōu)化。醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目由于涉及專業(yè)繁多，設(shè)計(jì)變更不可避免，醫(yī)院可通過(guò)合同手段對(duì)施工單位上報(bào)的變更洽商經(jīng)濟(jì)文件提出相關(guān)要求，避免施工單位夸大變更費(fèi)用，如可約定施工單位申報(bào)額與投控審核額的差額按國(guó)家工程造價(jià)審核收費(fèi)規(guī)定支付審核費(fèi)。

5.3 充分考慮與配套工程和原有系統(tǒng)的銜接

醫(yī)院應(yīng)明確項(xiàng)目建設(shè)外的配套建設(shè)內(nèi)容，明確大型醫(yī)療設(shè)備的相關(guān)參數(shù)，以及醫(yī)院統(tǒng)籌安排的原有系統(tǒng)銜接方式與范圍等。如機(jī)械停車庫(kù)的平面布置、接電線路、層高荷載設(shè)計(jì)等。原建筑與新建筑連廊通道交接的結(jié)構(gòu)、建筑、裝飾、流線等設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)。若這些因素都能提前考慮到位，做好相應(yīng)的預(yù)留預(yù)埋，能在后期節(jié)省很多造價(jià)。

5.4 材料、設(shè)備價(jià)格合理確定

醫(yī)院項(xiàng)目資金來(lái)源是財(cái)政資金，材料設(shè)備價(jià)格的確認(rèn)要根據(jù)施工合同相關(guān)條款、相關(guān)招投標(biāo)法、政府采購(gòu)法，結(jié)合醫(yī)院基本建設(shè)內(nèi)控制度，執(zhí)行不同的定價(jià)方式。如果是總價(jià)包干合同，我們主要審核材料選擇和使用是否和合同約定一致。如果合同中材料、設(shè)備以暫定價(jià)形式暫估，則在施工過(guò)程中，進(jìn)行二次定價(jià)。根據(jù)金額大小采用不同的定價(jià)形式，對(duì)材料、設(shè)備的市場(chǎng)價(jià)要有所掌握，制訂招標(biāo)控制價(jià)和批價(jià)時(shí)，定價(jià)合理，充分競(jìng)爭(zhēng)，為醫(yī)院節(jié)約投資。

5.5 工程進(jìn)度款的審核準(zhǔn)確、高效

工程進(jìn)度款的撥付是否合理、到位，既關(guān)系到工程是否能夠順利推進(jìn)，也關(guān)系到醫(yī)院資金是否使用安全的問(wèn)題。在過(guò)程中如果出現(xiàn)支付不及時(shí)就會(huì)影響工期，也影響財(cái)政資金的執(zhí)行率。如果發(fā)生超付，那么財(cái)政資金有流失的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院在項(xiàng)目建設(shè)過(guò)程中將處于十分被動(dòng)的地位。

為了避免以上問(wèn)題，我們?cè)谶M(jìn)度款審核上建立高效率、高要求的流轉(zhuǎn)審核制度就尤其重要。在招標(biāo)策劃階段，就把進(jìn)度支付的具體條款寫(xiě)進(jìn)招標(biāo)文件中，有要求提前說(shuō)。執(zhí)行過(guò)程中，不降標(biāo)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)要素，如提交時(shí)間要求、資料要求、各方的審核要求等。有變更發(fā)生要新增項(xiàng)目，單價(jià)提前審核，避免進(jìn)度款中有暫估價(jià)格的情況發(fā)生，提高付款精準(zhǔn)度。嚴(yán)格按合同約定，過(guò)程中的簽證只核實(shí)內(nèi)容和價(jià)格，不跟隨項(xiàng)目進(jìn)度款支付。

5.6 全員造價(jià)管理意識(shí)

項(xiàng)目建設(shè)的項(xiàng)目籌建辦或基建辦在日常工作中，對(duì)每一個(gè)管理動(dòng)作都要有造價(jià)意識(shí)。從立項(xiàng)投資批復(fù)、合同管理、相關(guān)施工過(guò)程中的技術(shù)資料、簽證、索賠、月度進(jìn)度款審報(bào)等，實(shí)時(shí)調(diào)整更新動(dòng)態(tài)投資，為領(lǐng)導(dǎo)后期方案決策隨時(shí)更新數(shù)據(jù)?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員對(duì)工程進(jìn)度、工程難點(diǎn)等基本情況了如指掌。

6 竣工階段造價(jià)控制

工程竣工結(jié)算把好最后一道關(guān)?？⒐そY(jié)算是項(xiàng)目實(shí)施階段醫(yī)院控制工程造價(jià)最重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院和投控審核人員應(yīng)堅(jiān)持按合同辦事，對(duì)工程預(yù)算外的費(fèi)用嚴(yán)格控制，對(duì)于未按圖紙要求完成的工作量及未按規(guī)定執(zhí)行的施工簽證一律核減費(fèi)用；凡合同條款明確包含的費(fèi)用，屬于風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)包含的費(fèi)用，未按合同條款履行的違約等一律核減，嚴(yán)格把好審核關(guān)。

7 重點(diǎn)要點(diǎn)探討

7.1 設(shè)計(jì)階段造價(jià)控制要點(diǎn)

首先要選擇最優(yōu)的設(shè)計(jì)方案和設(shè)計(jì)單位，并發(fā)揮他們的主導(dǎo)作用。并合同中約定付款條件，通過(guò)分階段支付設(shè)計(jì)費(fèi)進(jìn)行限額設(shè)計(jì)的管控；多方審核設(shè)計(jì)方案，優(yōu)化設(shè)計(jì)估算。對(duì)項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)、功能進(jìn)行論證。對(duì)總投資進(jìn)行切塊，制定詳細(xì)的設(shè)計(jì)估算管控目標(biāo)；醫(yī)院施工盡量采用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，規(guī)范配件，采用集成化、裝配式等方式節(jié)約造價(jià)；遇到貼建工程，設(shè)計(jì)的建筑、結(jié)構(gòu)、機(jī)電、景觀綠化、市政管線、醫(yī)療工藝、交通組織等都需要融合，設(shè)計(jì)統(tǒng)籌，避免造價(jià)浪費(fèi)。

其次，作為造價(jià)咨詢單位需要深化以下工作。對(duì)設(shè)計(jì)概算上報(bào)稿進(jìn)行審核，確定合理、可執(zhí)行的設(shè)計(jì)概算；在施工圖設(shè)計(jì)過(guò)程中，造價(jià)咨詢單位隨時(shí)跟蹤深化預(yù)算，對(duì)局部或整體有超概風(fēng)險(xiǎn)的，在保證主要設(shè)備施工和滿足基本醫(yī)療需求的前提下，優(yōu)化設(shè)計(jì)方案，平衡投資；應(yīng)積極參加設(shè)計(jì)專業(yè)協(xié)調(diào)會(huì)、設(shè)計(jì)交底會(huì)、技術(shù)方案的研討會(huì)等，從技術(shù)合理、安全、經(jīng)濟(jì)的角度控制造價(jià)。

7.2 招標(biāo)采購(gòu)階段控制要點(diǎn)

在招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，針對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)模大、工期緊、功能復(fù)雜等特點(diǎn)，招標(biāo)采購(gòu)就要重視準(zhǔn)備策劃工作以及采購(gòu)過(guò)程中的評(píng)審工作，選擇最優(yōu)的工程參與單位；施工招標(biāo)要根據(jù)項(xiàng)目特點(diǎn)設(shè)置具有針對(duì)性的條款。并預(yù)見(jiàn)可能發(fā)生的各種問(wèn)題，設(shè)定合理的招標(biāo)條款；合理規(guī)劃專業(yè)分包招標(biāo)范圍及招標(biāo)時(shí)間。比如考慮到總包土建管線預(yù)埋，如消防、弱電、污水處理等要前期招標(biāo)。有些專業(yè)設(shè)備技術(shù)參數(shù)與總包土建工程密切相關(guān)，如手術(shù)室、多聯(lián)機(jī)、電梯等，招標(biāo)計(jì)劃也要充分考慮先后順序。設(shè)備為主的專業(yè)分包可以適當(dāng)后面招標(biāo)，如醫(yī)用氣體、屏蔽工程等。

7.3 現(xiàn)場(chǎng)簽證管理要點(diǎn)

項(xiàng)目建設(shè)團(tuán)隊(duì)要結(jié)合項(xiàng)目特點(diǎn)，制定簽證制度，符合國(guó)家、省、市和建設(shè)單位內(nèi)控制度要求。在施工過(guò)程中，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理工作，按圖施工，嚴(yán)控各類簽證費(fèi)用；程序方面，現(xiàn)場(chǎng)簽證單要各單位會(huì)簽，就是否存在事實(shí)，費(fèi)用是否計(jì)算，如何計(jì)算進(jìn)行審批。

7.4 材料設(shè)備二次定價(jià)要點(diǎn)

根據(jù)項(xiàng)目建設(shè)制度，屬公開(kāi)招標(biāo)的材料、設(shè)備，按要求公開(kāi)招標(biāo)。屬于批價(jià)材料、設(shè)備，要組成批價(jià)小組，由醫(yī)院建設(shè)單位人員、代建單位、工程監(jiān)理、造價(jià)咨詢單位、設(shè)計(jì)單位、總包單位等組成。對(duì)照概算，結(jié)合市場(chǎng)價(jià)格，進(jìn)行內(nèi)部評(píng)議，共同討論，從質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)、等方面排序，決定中標(biāo)單位。

8 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院項(xiàng)目的造價(jià)管理復(fù)雜而專業(yè)。我們應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的實(shí)際情況和項(xiàng)目特點(diǎn)，制定出合理有效的全過(guò)程造價(jià)控制管理體系，保證造價(jià)控制工作有效開(kāi)展，在控制全面性、計(jì)算準(zhǔn)確性、執(zhí)行有效性方面得到提升，投控工作符合項(xiàng)目審計(jì)和財(cái)政資金使用要求，保證項(xiàng)目健康、順利推進(jìn)。