留置針靜脈給藥致輸液性靜脈炎的研究進(jìn)展

李心蕊

天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 300100

0 引言

留置針靜脈給藥是臨床上常用的給藥方式，具有患者舒適度高、方便快捷、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。在臨床應(yīng)用中，留置針靜脈給藥的最常見副反應(yīng)為輸液性靜脈炎[1]。臨床上，輸液性靜脈炎的發(fā)病率為30%～90%，尤其在接受化療的患者中，其發(fā)病率高達(dá)80%[2]。雖然使用留置針時(shí)，輸液性靜脈炎的發(fā)生率低于普通輸液針[3]，但臨床上仍有一定概率發(fā)生輸液性靜脈炎[4]，會(huì)降低臨床護(hù)理質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致菌血癥。因此，全面系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)輸液性靜脈炎的成因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、防治措施，對(duì)于提高臨床護(hù)理質(zhì)量，有非常重要的意義。

1 輸液性靜脈炎的成因

輸液性靜脈炎是一種由于長時(shí)間靜脈輸注藥物而導(dǎo)致的血管內(nèi)皮炎癥，藥物濃度過高、酸（堿）性過強(qiáng)、藥物顆粒直徑過大、藥物輸入時(shí)間過長等均可刺激靜脈血管內(nèi)壁并導(dǎo)致其發(fā)生病理性變化。發(fā)生輸液性靜脈炎時(shí)，沿靜脈走行路線會(huì)出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、腫脹、水腫等現(xiàn)象，重者出現(xiàn)條索狀紅線，更為嚴(yán)重者會(huì)在局部出現(xiàn)膿性分泌物甚至伴有發(fā)熱。

1.1 影響因素

輸液性靜脈炎的影響因素可歸納為物理因素、機(jī)械因素、細(xì)菌因素、患者因素等[5]。

導(dǎo)致輸液性靜脈炎的物理因素包括藥液的滲透壓、藥液pH值、濃度、輸注速度、給藥持續(xù)時(shí)間等[6]。當(dāng)血液pH值超出7.35～7.45的正常范圍時(shí)，血管內(nèi)膜正常的代謝及機(jī)能均會(huì)受到干擾[7]。藥液呈酸性配伍、藥液混濁、沉淀等也有可能導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生；藥液濃度過高且給藥靜脈為淺靜脈時(shí)，靜脈炎的發(fā)生概率大幅度提高[8]；刺激性、腐蝕性藥物靜脈輸注持續(xù)時(shí)間＞1 h時(shí)，往往也會(huì)直接導(dǎo)致靜脈炎。

導(dǎo)致輸液性靜脈炎的物理因素包括留置針的穿刺部位、置留時(shí)間等。進(jìn)行留置針穿刺時(shí)應(yīng)避開疤痕、硬結(jié)和有炎癥皮膚，若穿刺的血管直徑較小或在末梢循環(huán)不良的上肢靜脈以及偏癱側(cè)肢體上穿刺，則易導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生[9]。因下肢靜脈具有較多的靜脈瓣，血流緩慢，若藥液長時(shí)間停留在血管內(nèi)易并發(fā)靜脈炎[10]。我國《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中指出，外周靜脈留置針的留置時(shí)間一般宜不超過6 d。

此外，細(xì)菌因素和患者因素也是輸液性靜脈炎的重要影響因素。輸液臨床操作不規(guī)范，無菌操作不嚴(yán)格，會(huì)導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生?；颊叩哪挲g、免疫、營養(yǎng)、疾病、皮膚血管情況，以及既往靜脈穿刺狀況也會(huì)影響靜脈炎的發(fā)生。

1.2 發(fā)病部位

臨床上用于輸送藥物的靜脈主要分布在3個(gè)部位[11]：周圍淺靜脈、頭皮靜脈、中心靜脈。輸液性靜脈炎大多屬于淺表靜脈留置給藥過程中出現(xiàn)的淺表型靜脈炎[12]。周圍淺靜脈主要指分布在皮下的肢體末端的靜脈，如上肢的手背靜脈網(wǎng)、貴要靜脈、肘正中靜脈；下肢的大隱靜脈、小隱靜脈、足背靜脈網(wǎng)。Guo等[13]用酶聯(lián)免疫吸附法檢了留置針插入點(diǎn)、留置針尖端、距留置針尖端1 cm處組織的炎性因子水平，表明留置針尖端處組織的炎癥反應(yīng)較其他部位嚴(yán)重。頭皮靜脈具有表淺易見，不易滑動(dòng)，便于固定的特點(diǎn)，多用于嬰幼兒的留置藥物治療，如顳淺靜脈、額靜脈、耳后靜脈和枕靜脈。中心靜脈主要指內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和靜外靜脈。

1.3 發(fā)病機(jī)制

目前，研究者針對(duì)輸液性靜脈炎發(fā)病機(jī)制的研究，主要基于建立的動(dòng)物模型并進(jìn)行相關(guān)機(jī)理的探索[14]。常見的動(dòng)物模型構(gòu)建方法是在鼠尾靜脈或者兔耳緣靜脈中輸注臨床中易引起靜脈炎的藥物，如長春瑞濱[15]、長春新堿[16]、氟尿嘧啶[17]、甘露醇[18]、七葉皂苷鈉[19]等。模型建立成功后，對(duì)模型發(fā)病部位的外觀評(píng)價(jià)指標(biāo)（如腫脹程度）、病理學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如內(nèi)皮細(xì)胞受損程度、病理切片炎性侵潤程度）、分子生物學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如相關(guān)炎癥因子、黏附因子Eselection、P-selection、CAM-1、VCAM-1）等進(jìn)行評(píng)估分析，進(jìn)而揭示輸液性靜脈炎的發(fā)生過程及相關(guān)治療手段的有效性評(píng)估[20]。研究結(jié)果表明，E-selection是輸液性靜脈炎發(fā)病過程中的重要分子標(biāo)志物[21]，抑制其表達(dá)可以降低靜脈炎的發(fā)生率，其可以作為靜脈炎治療過程中的重要靶點(diǎn)。

2 輸液性靜脈炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

在現(xiàn)階段的臨床應(yīng)用過程中，尚未有統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于輸液性靜脈炎的診斷，臨床現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)有英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（British medical research council，BMRC）標(biāo)準(zhǔn)、美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（intravenous nurses society，INS）、Rittenberg診斷標(biāo)準(zhǔn)、美國疾病預(yù)防與控制中心（cancer for disease control and prevention，CDC）標(biāo)準(zhǔn)。

1957年，BMRC對(duì)輸液性靜脈炎提出了最早的診斷標(biāo)準(zhǔn)[22]，其中按發(fā)病的嚴(yán)重程度分為6個(gè)級(jí)別，從0級(jí)到5級(jí)，皮膚反應(yīng)越發(fā)嚴(yán)重，患者不適感越來越強(qiáng)。其中，0級(jí)為輸注部位無任何不適，周圍皮膚清潔；5級(jí)為輸注部位重度不適，輸注速度減慢或自動(dòng)停止，輸注點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)紅斑的范圍大于5 cm，且停止注射后輸注位置出現(xiàn)化膿癥狀。

美國INS針對(duì)輸液性靜脈炎發(fā)病程度，制定了靜脈炎分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[23]，其將靜脈炎分為3級(jí)。1級(jí)為輸注部位有疼痛感，并且發(fā)生紅腫；2級(jí)為輸注部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，且輸注靜脈出現(xiàn)條索狀形態(tài)；3級(jí)為輸注部位不僅疼痛、紅腫，而且靜脈出現(xiàn)條索狀形態(tài)，形成可觸及的硬結(jié)節(jié)。

Rittenberg診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)發(fā)病程度將靜脈炎分為4級(jí)[24]。其中，1級(jí)為有輕微痛感，輸注點(diǎn)周圍敏感且疼痛，未出現(xiàn)明顯的功能損傷；2級(jí)為輸注部位出現(xiàn)中度疼痛且出現(xiàn)紅腫或感覺敏感，服用鎮(zhèn)痛藥后疼痛緩解，肢體末端無功能障礙出現(xiàn)；3級(jí)為疼痛顯著，輸注部位及鄰近區(qū)域出現(xiàn)紅腫及疼痛，肢體末端出現(xiàn)功能障礙；4級(jí)為疼痛顯著，輸注部位及臨近區(qū)域出現(xiàn)大范圍的紅腫、疼痛，出現(xiàn)明顯的功能障礙且肢體運(yùn)動(dòng)受限，此時(shí)相關(guān)治療需終止，且服用鎮(zhèn)痛藥。

在CDC推薦標(biāo)準(zhǔn)中[25]，規(guī)定在對(duì)是否發(fā)生靜脈炎進(jìn)行判斷時(shí)，只要輸注部位出現(xiàn)下列癥狀中的一個(gè)，即可判定為靜脈炎：輸注部位出現(xiàn)紅腫、紅斑，且其發(fā)病區(qū)域直徑大于4 mm；輸注靜脈出現(xiàn)紅線，呈條索狀形態(tài)；觸診檢查出現(xiàn)觸痛；輸注部位及周邊疼痛、紅腫或者發(fā)熱。

3 輸液性靜脈炎的防治措施

3.1 發(fā)病前的預(yù)防措施

形成良好的靜脈通路是降低靜脈炎發(fā)生率的重要因素，因此在進(jìn)行留置針穿刺時(shí)，應(yīng)盡量遵循脈管粗且直、血管彈性良好充盈、無靜脈竇、固定容易、方便患者活動(dòng)的原則。此外，靜脈給藥過程中，應(yīng)控制給藥速度、留置時(shí)間，以及藥液的溫度、pH值、濃度等相關(guān)因素。陳紅琢等[19]利用動(dòng)物模型研究給藥速度與靜脈炎發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果表明對(duì)于七葉皂苷鈉藥物，降低給藥速度并不能降低其對(duì)血管的損害，適當(dāng)加快給藥速度可以降低靜脈炎的發(fā)生率。

Dragana等[26]發(fā)現(xiàn)在使用化療藥物治療前預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松等）可減輕血管壁的受損、減少組織水腫，降低化療性靜脈炎的發(fā)生率。Ikeda等[27]發(fā)現(xiàn)，在為患者輸入化療藥物的時(shí)候，在同側(cè)靜脈使用肝素鈉可以明顯降低靜脈損傷程度。Taylor等[28]發(fā)現(xiàn)，如果在輸入長春瑞濱（化療藥物）前使用西咪替丁進(jìn)行靜脈注射，可有效減少化療過程中由于藥物外滲引起的靜脈炎。

多項(xiàng)研究結(jié)果表明，在留置針給藥過程中外敷西藥類、中藥類及天然植物類藥物，以及進(jìn)行冷敷、熱敷等可顯著降低靜脈炎發(fā)生率。Bunaciu等[29]的研究結(jié)果表明，胡索合劑具有很好的預(yù)防機(jī)械性靜脈炎效果。潘杰[30]應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照法研究了復(fù)方維生素E乳膏、芝麻油、賽膚潤（液體敷料）3種敷料預(yù)防靜脈留置針短期輸注營養(yǎng)液所致靜脈炎的臨床效果，發(fā)現(xiàn)復(fù)方維生素E乳膏、芝麻油可有效降低靜脈炎發(fā)生率、減輕靜脈損傷程度、控制靜脈炎范圍、延遲靜脈炎出現(xiàn)時(shí)間。譚妃英[31]對(duì)水膠體敷料預(yù)防靜脈炎方面的研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示水膠體敷料可有效降低留置針?biāo)蚂o脈炎的發(fā)生率。李玲[32]的研究結(jié)果表明，在輸液過程中對(duì)患者前臂進(jìn)行40℃、30 min的熱敷，可以降低靜脈炎發(fā)生率。

3.2 發(fā)病后的治療措施

靜脈炎發(fā)生后應(yīng)進(jìn)行緊急處理，即立即拔出針頭，抬高患肢并制動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，之后根據(jù)靜脈炎發(fā)生的具體程度及外滲藥物性質(zhì)采取相應(yīng)的藥物與物理治療措施。

靜脈炎的主要治療藥物有硫酸鎂、喜遼妥等。其中，硫酸鎂利用高滲透壓平衡原理，使水腫液析出，從而減輕水腫對(duì)組織的損害。Varghese和Kt[33]的研究結(jié)果表明，硫酸鎂聯(lián)合甘油比單純冷敷，在治療外周靜脈插管誘發(fā)的靜脈炎時(shí)更有效。喜遼妥的主要成分是多磺酸黏多糖，其可以促進(jìn)細(xì)胞間水的合成，加速滲出液的吸收[34]。Yue[35]研究了喜遼妥對(duì)靜脈留置針引起的小兒靜脈炎的治療效果，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組在炎癥消退時(shí)間、面積消退率、疼痛緩解時(shí)間和治愈時(shí)間方面優(yōu)于對(duì)照組。

一些中藥制劑也對(duì)靜脈炎有療效，如黃金散、延胡索合劑、復(fù)脈膏等。魏世鴻等[36]對(duì)金黃散聯(lián)合硫酸鎂治療靜脈炎的效果進(jìn)行了系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示二者聯(lián)用可以明顯提高總有效率。有研究結(jié)果表明，延胡索合劑可通過上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子、內(nèi)皮生長因子受體達(dá)到減輕損傷、促進(jìn)修復(fù)的目的[37]。馮莉霞等[38]觀察延胡索合劑治療化療性靜脈炎的效果，其認(rèn)為相對(duì)于金黃散，延胡索合劑治療靜脈炎的效果更加明顯。復(fù)脈膏可快速促進(jìn)內(nèi)皮生長因子受體的表達(dá)，具有治療化療藥物引起的血管周圍組織炎癥的作用，且效果優(yōu)于硫酸鎂[39]。

天然植物外敷也可以用于治療靜脈炎，這些植物包括仙人掌、洋甘菊、蘆薈等。孫靜[40]用仙人掌汁和醋外敷治療左氧氟沙星所致靜脈炎，取得了良好的治療效果。Reis等[41]用洋甘菊治療化療性靜脈炎引起的皮膚紅斑，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用含有2.5%洋甘菊萃取液的試驗(yàn)組皮膚紅斑可在29.2 h內(nèi)復(fù)原，而對(duì)照組則需110.4 h恢復(fù)。

水膠體敷料可促進(jìn)血液循環(huán)，加速炎癥消退，很多研究者開展了使用水膠體敷料治療靜脈炎的研究。Shen等[42]采用Comfeel水膠體敷料治療靜脈炎，結(jié)果表明Comfeel水膠體敷料干預(yù)8 d后，靜脈炎臨床癥狀消失，患者疼痛減輕。

靜脈炎的物理治療方式包括冷敷、熱敷、激光照射、電磁波照射等，這些方法通過改善局部微循環(huán)對(duì)靜脈炎進(jìn)行治療[43]。高莉萍等[44]的研究結(jié)果表明，物理治療與藥物治療相結(jié)合更具優(yōu)勢，該結(jié)果為難治性靜脈炎提供了有效的治療方法。

4 結(jié)語

本文中對(duì)留置針靜脈給藥所致靜脈炎的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、防治護(hù)理措施進(jìn)行了綜述，發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)有輸液性靜脈炎研究中，大多存在樣本量小、對(duì)照組單一、療效觀察多、機(jī)理研究少等問題，防治措施雖然比較多，但缺少公認(rèn)的有效治療方法?，F(xiàn)行的臨床診斷主要以患者主訴和肉眼觀測為主，過于主觀化，客觀化的診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚未出現(xiàn)。日后應(yīng)加強(qiáng)此方面的研究，引入病理分析、影像學(xué)等手段，對(duì)輸液性靜脈炎的進(jìn)展程度、發(fā)展動(dòng)向進(jìn)行客觀化評(píng)價(jià)，以便采取更有針對(duì)性的防治措施。

綜上，采用客觀化的方法對(duì)輸注血管進(jìn)行評(píng)估，在輸液過程中有效監(jiān)測血管的損傷程度，以及靜脈炎發(fā)生后的有效物理治療，將成為臨床工程領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突