8D 問題求解法聯(lián)合關(guān)聯(lián)圖法在提升超聲設(shè)備圖像顯示穩(wěn)定性中的應(yīng)用

王 崢

（嘉興市第二醫(yī)院設(shè)備科，浙江嘉興 314000）

0 引言

超聲設(shè)備是基于超聲波原理的醫(yī)療診斷儀器，目前廣泛運(yùn)用于血管外科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、泌尿外科等科室的輔助診斷，具有檢查無損傷、無電離輻射、檢查等待時(shí)間短、可以動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。

8D 問題求解法（8D problem solving method）是用于解決質(zhì)量問題的一種管理方法[3]，實(shí)施過程分為D1階段——成立質(zhì)量改進(jìn)小組、D2 階段——現(xiàn)場(chǎng)問題描述、D3 階段——實(shí)施臨時(shí)措施、D4 階段——確定根本原因、D5 階段——制訂改善計(jì)劃、D6 階段——實(shí)施永久性措施、D7 階段——預(yù)防再發(fā)生及標(biāo)準(zhǔn)化、D8 階段——小組祝賀8 個(gè)部分[4]。關(guān)聯(lián)圖法[5]是質(zhì)量管理中分析復(fù)雜問題的一種方法。

本文基于8D 問題求解法對(duì)超聲設(shè)備圖像顯示問題實(shí)施管理改進(jìn)，應(yīng)用關(guān)聯(lián)圖法確定根本原因，制訂針對(duì)性的改進(jìn)措施，以期達(dá)到提升超聲設(shè)備圖像顯示穩(wěn)定性的目的。

1 我院超聲設(shè)備使用情況

我院現(xiàn)有超聲設(shè)備31 臺(tái)，年均診查約28 萬人次。超聲設(shè)備包括電源、超聲前端、超聲后端、用戶交互單元和超聲探頭5 個(gè)部分[6]。超聲探頭接收的超聲波信號(hào)經(jīng)過超聲前端預(yù)處理后傳遞給超聲后端處理，轉(zhuǎn)換成各種制式的超聲圖像后，由用戶交互單元顯示輸出圖像。通過對(duì)2018 年我院超聲設(shè)備故障情況進(jìn)行分析，各類故障總計(jì)79 臺(tái)次，其中圖像顯示問題41 臺(tái)次，占總故障數(shù)的51.9%。因此，減少因圖像顯示問題引起的超聲設(shè)備故障至關(guān)重要。

2 管理改進(jìn)方法應(yīng)用

2.1 D1 階段——成立質(zhì)量改進(jìn)小組

為解決超聲設(shè)備圖像顯示問題，由設(shè)備科牽頭，聯(lián)合超聲科、質(zhì)量改進(jìn)辦公室共8 人成立8D 活動(dòng)小組。小組活動(dòng)時(shí)間為2018 年12 月至2019 年1 月，同時(shí)以多種形式推進(jìn)小組工作，如頭腦風(fēng)暴會(huì)議、現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量改進(jìn)例會(huì)、階段性總結(jié)電視、電話會(huì)議等。

2.2 D2 階段——現(xiàn)場(chǎng)問題描述

超聲設(shè)備圖像顯示問題分為無圖像輸出、圖像顯示失真2 種表現(xiàn)形式。本文以圖像失真問題為案例進(jìn)行分析。超聲科一臺(tái)日立HI VISION Preirus 超聲設(shè)備開機(jī)后發(fā)現(xiàn)圖像區(qū)有3 條亮道，如圖1 所示。

圖1 超聲設(shè)備圖像顯示失真

2.3 D3 階段——實(shí)施臨時(shí)措施

設(shè)備報(bào)修后設(shè)備科工程師到現(xiàn)場(chǎng)排查故障原因。根據(jù)要素分析法[7]，確認(rèn)探頭狀況，切換探頭以及交換探頭連接器位置后發(fā)現(xiàn)故障現(xiàn)象依舊存在；檢查增益及預(yù)設(shè)值，均設(shè)置正常；與同型號(hào)設(shè)備交換通道板，亮道依舊存在且位置不變，通道板正常；將設(shè)備置于其他房間，故障依舊存在，可排除外部環(huán)境干擾原因。排除以上因素后，判定故障原因?yàn)樵O(shè)備內(nèi)部干擾。采取臨時(shí)措施：在該設(shè)備底部墊襯一塊金屬板，并連接接地端子。開機(jī)調(diào)試，圖像正常，并在1 周內(nèi)未出現(xiàn)重復(fù)故障，故障排除。

2.4 D4 階段——確定根本原因

運(yùn)用關(guān)聯(lián)圖法確定導(dǎo)致超聲設(shè)備圖像顯示問題的根本原因。8D 活動(dòng)小組通過4M1E 法[8]將可能影響超聲圖像顯示穩(wěn)定性的因素羅列出來，再根據(jù)其因果關(guān)系使用箭頭相連畫出關(guān)聯(lián)圖，如圖2 所示。

圖2 影響超聲設(shè)備圖像顯示穩(wěn)定性因素的因果關(guān)系關(guān)聯(lián)圖

根據(jù)關(guān)聯(lián)圖法則，箭頭只進(jìn)不出為現(xiàn)象，箭頭有進(jìn)有出為中間因素，箭頭只出不進(jìn)為原因[9]。影響因素進(jìn)一個(gè)箭頭記為+1，出一個(gè)箭頭記為-1，對(duì)箭頭數(shù)進(jìn)行累加，匯總結(jié)果詳見表1。

表1 超聲設(shè)備圖像顯示問題有關(guān)因素分類匯總表

將原因、中間因素的分?jǐn)?shù)絕對(duì)值與表1 中各影響因素的平均分（平均分計(jì)算公式為：平均分=箭頭數(shù)/影響因素個(gè)數(shù)，計(jì)算結(jié)果應(yīng)向上求整）進(jìn)行比較，絕對(duì)值大于平均分的為根本原因。經(jīng)計(jì)算，各影響因素的平均分為2，推算出影響超聲設(shè)備圖像顯示穩(wěn)定性的根本原因有3 個(gè)，分別為外部環(huán)境因素干擾、人員培訓(xùn)不到位以及維護(hù)保養(yǎng)不到位。

2.5 D5 階段——制訂改善計(jì)劃

針對(duì)確定的3 個(gè)根本原因制訂改善計(jì)劃，落實(shí)相應(yīng)負(fù)責(zé)人并明確完成時(shí)間，詳見表2。

2.6 D6 階段——實(shí)施永久性措施

2.6.1 針對(duì)維護(hù)保養(yǎng)不到位的改進(jìn)

8D 活動(dòng)小組現(xiàn)場(chǎng)排查得出超聲設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不到位的兩大原因：一是缺乏針對(duì)性的預(yù)防維護(hù)保養(yǎng)流程；二是維護(hù)保養(yǎng)工作由工程師單一負(fù)責(zé)。故8D活動(dòng)小組對(duì)其進(jìn)行如下改進(jìn)：

表2 改善計(jì)劃一覽表

（1）制訂針對(duì)超聲設(shè)備的特異性預(yù)防維護(hù)流程[10]。在原有的外觀檢查、機(jī)內(nèi)除塵、過濾網(wǎng)清灰、常規(guī)功能檢查外增加了專有部件檢查。如探頭專項(xiàng)檢查，包括探頭聲透鏡的完整度、探頭線纜折損及扭曲情況、探頭連接器插針完整度等內(nèi)容；實(shí)施基于氣候特征及超聲檢查量的機(jī)內(nèi)除塵、過濾網(wǎng)清灰工作。

（2）落實(shí)醫(yī)工結(jié)合的維護(hù)保養(yǎng)模式，制定超聲設(shè)備三級(jí)維護(hù)保養(yǎng)制度及三級(jí)管理制度。①超聲設(shè)備三級(jí)維護(hù)保養(yǎng)制度：8D 活動(dòng)小組選定1 名超聲科醫(yī)生作為設(shè)備管理員，負(fù)責(zé)超聲設(shè)備的一級(jí)保養(yǎng)，包括設(shè)備外觀檢查、使用登記、時(shí)間校準(zhǔn)、過濾網(wǎng)清灰以及日常設(shè)備故障的報(bào)修等工作；由超聲科設(shè)備管理員與設(shè)備科工程師共同負(fù)責(zé)超聲設(shè)備的二級(jí)保養(yǎng)，2人協(xié)同開展設(shè)備的內(nèi)部清潔、每季度巡檢、故障設(shè)備維修等工作；由設(shè)備科工程師聯(lián)合廠家或者有資質(zhì)的第三方工程師進(jìn)行超聲設(shè)備的三級(jí)保養(yǎng)，包括設(shè)備的預(yù)防性維修、性能檢測(cè)和電氣安全檢測(cè)等，并做好記錄。②超聲設(shè)備三級(jí)管理制度：超聲科管理為一級(jí)管理，完成每月設(shè)備自查；設(shè)備科、質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)科等職能科室管理為二級(jí)管理，每季度進(jìn)行督查；院級(jí)設(shè)備管理委員會(huì)、設(shè)備使用安全管理委員會(huì)管理為三級(jí)管理，每年進(jìn)行一次督查。

2.6.2 針對(duì)人員培訓(xùn)不到位的改進(jìn)

8D 活動(dòng)小組從提高新職工能力、增強(qiáng)醫(yī)工交流等方面入手，實(shí)施針對(duì)人員培訓(xùn)不到位的改進(jìn)。對(duì)新入職的超聲科醫(yī)生，強(qiáng)化意識(shí)教育，嚴(yán)格上崗考核制度[11]。每一位新入職的超聲科醫(yī)生必須由該科設(shè)備管理員帶教滿1 個(gè)月。重意識(shí)教育，操作時(shí)應(yīng)保證探頭纜線與探頭形成一定弧度，以減少探頭纜線的折損；強(qiáng)設(shè)備認(rèn)知，就超聲設(shè)備常見人為故障，如探頭選擇錯(cuò)誤、模式設(shè)置錯(cuò)誤等進(jìn)行培訓(xùn)。新職工在培訓(xùn)階段結(jié)束前進(jìn)行實(shí)操考試，并回答考核組隨機(jī)提出的問題，考核組對(duì)不合格者組織補(bǔ)考，直至其考試合格方可上崗作業(yè)。

在日常超聲作業(yè)過程中遇到設(shè)備警告或報(bào)錯(cuò)時(shí)，醫(yī)工交流不暢會(huì)導(dǎo)致故障描述不清、故障方向判斷錯(cuò)誤、維修效率下降等問題。8D 活動(dòng)小組采用SBAR 標(biāo)準(zhǔn)溝通模式促進(jìn)設(shè)備警告或報(bào)錯(cuò)時(shí)的醫(yī)工交流。SBAR 標(biāo)準(zhǔn)溝通模式內(nèi)容[12-13]包括S——Situation（現(xiàn)狀）、B——Background（背景）、A——Assessmen（t評(píng)估）和R——Recommendation（建議）4個(gè)部分，可增強(qiáng)交流的條理性與有效性。8D 活動(dòng)小組對(duì)超聲科醫(yī)生與工程師開展SBAR 標(biāo)準(zhǔn)溝通模式的全覆蓋培訓(xùn)，并在該模式運(yùn)用1 個(gè)月后組織超聲科與設(shè)備科的圓桌會(huì)議，根據(jù)與會(huì)成員的反饋對(duì)超聲設(shè)備圖像顯示問題進(jìn)行優(yōu)化。

2.6.3 針對(duì)外部環(huán)境因素干擾的改進(jìn)

影響超聲設(shè)備圖像顯示穩(wěn)定性的外部干擾包括外部設(shè)備干擾、輻射干擾和電源環(huán)境干擾三大類。

針對(duì)外部設(shè)備干擾，嚴(yán)禁使用插線板連接工作站與超聲設(shè)備，并且對(duì)所有工作站的機(jī)箱外殼與采集卡共地處理。針對(duì)電源環(huán)境干擾及輻射干擾，在超聲設(shè)備前端安裝隔離電源。同時(shí)為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)新增的外部干擾源并加以控制，8D 活動(dòng)小組建立了超聲科周邊工程變化反饋機(jī)制，并以內(nèi)網(wǎng)公告的形式告知相關(guān)科室。

2.7 D7 階段——預(yù)防再發(fā)生及標(biāo)準(zhǔn)化

為確保永久性措施的長(zhǎng)效性，8D 活動(dòng)小組制定了超聲設(shè)備三級(jí)維護(hù)保養(yǎng)制度和超聲設(shè)備三級(jí)管理制度，完善了《超聲科醫(yī)生培訓(xùn)手冊(cè)》，通過了“SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通清單”，并通過主題學(xué)習(xí)研討會(huì)、線上學(xué)習(xí)、線下反饋等多種形式將標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范傳遞至相關(guān)人員。

同時(shí)，8D 活動(dòng)小組成員不定期抽查超聲設(shè)備的使用與維護(hù)情況，并隨機(jī)開展現(xiàn)場(chǎng)詢問與答辯，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)日常作業(yè)過程中的不規(guī)范情況，并提出改進(jìn)建議。

2.8 D8 階段——小組祝賀

為鼓勵(lì)創(chuàng)新與持續(xù)發(fā)展，8D 活動(dòng)小組對(duì)提出了超聲設(shè)備三級(jí)維護(hù)保養(yǎng)、三級(jí)管理等制度的成員及將SBAR 標(biāo)準(zhǔn)溝通模式運(yùn)用于超聲設(shè)備報(bào)修的成員給予獎(jiǎng)勵(lì)。

3 管理改進(jìn)效果

為比較本次管理改進(jìn)前后超聲設(shè)備總故障與圖像顯示問題在總故障中的占比，采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)超聲設(shè)備總故障與圖像顯示問題在改進(jìn)前后分析得出的數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2018 年1 月至2019 年12月，我院超聲設(shè)備保持31 臺(tái)未變，檢查量逐年上升。對(duì)比超聲設(shè)備的總故障量，2018 年共79 臺(tái)次，2019 年為51 臺(tái)次，降幅35.4%。2019 年超聲設(shè)備圖像顯示問題占總故障比例低于2018 年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 2018、2019 年圖像顯示問題占總故障比例對(duì)比

可以看出，應(yīng)用8D 問題求解法聯(lián)合關(guān)聯(lián)圖法可減少超聲設(shè)備故障，并降低圖像顯示問題在總故障中的占比。此次管理改進(jìn)活動(dòng)可為醫(yī)院節(jié)約維修成本35 萬元。

本次管理改進(jìn)活動(dòng)不僅完善了設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)管理制度，增進(jìn)了超聲科醫(yī)生與工程師的交流，進(jìn)一步提高了相關(guān)人員的工作責(zé)任意識(shí)與技能，還延長(zhǎng)了設(shè)備的使用壽命。

4 討論

造成超聲設(shè)備圖像顯示問題的原因有很多。黃小坪等[14]的研究中使用一般方法羅列造成圖像顯示問題的原因有外部環(huán)境因素、過濾網(wǎng)清洗、探頭維護(hù)、系統(tǒng)和數(shù)據(jù)備份、顯示器和鍵盤清潔、計(jì)量與質(zhì)控等，并用精細(xì)化管理方法進(jìn)行改進(jìn)以期保障超聲設(shè)備運(yùn)行正常。本研究運(yùn)用關(guān)聯(lián)圖法，在明確現(xiàn)象、中間因素與原因后，通過科學(xué)計(jì)算得出導(dǎo)致超聲設(shè)備圖像顯示問題的根本原因?yàn)榫S護(hù)保養(yǎng)不到位、人員培訓(xùn)不到位和外部環(huán)境因素干擾，運(yùn)用8D 問題求解法對(duì)超聲設(shè)備圖像顯示問題進(jìn)行管理改進(jìn)并形成閉環(huán)。

在實(shí)施改進(jìn)措施方面，邢瑞雪[15]提出預(yù)防性維護(hù)策略，如控制好環(huán)境和溫度、定期檢查超聲診斷儀供電情況、清洗過濾網(wǎng)、加強(qiáng)對(duì)探頭和聲透鏡的維護(hù)；陳建平等[16]強(qiáng)調(diào)醫(yī)用超聲探頭的維修與保養(yǎng)；劉鑫等[17]提出定期更換效能下降的部件。本研究針對(duì)確定的根本原因?qū)嵤┮韵赂倪M(jìn)措施：針對(duì)維護(hù)保養(yǎng)不到位問題，制訂并實(shí)行針對(duì)超聲設(shè)備的特異性預(yù)防維護(hù)流程，推廣超聲設(shè)備三級(jí)維護(hù)保養(yǎng)制度和三級(jí)管理制度；針對(duì)人員培訓(xùn)不到位問題，對(duì)新入職的超聲科醫(yī)生，強(qiáng)化意識(shí)教育，嚴(yán)格上崗考核制度，并采用SBAR 標(biāo)準(zhǔn)溝通模式促進(jìn)了在設(shè)備警告或報(bào)錯(cuò)時(shí)的醫(yī)工交流；針對(duì)外部環(huán)境因素干擾問題，開展針對(duì)性的電氣接線、配件等改進(jìn)措施，并建立超聲科周邊工程變化反饋機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新增的外部干擾源并加以控制。

綜上所述，8D 問題求解法聯(lián)合關(guān)聯(lián)圖法在提升超聲設(shè)備圖像顯示穩(wěn)定性中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，在此后的工作中將使用此方法解決更多實(shí)際問題，如降低監(jiān)護(hù)儀故障率、提高手術(shù)攝像影像系統(tǒng)穩(wěn)定性等。