健康信念教育對肝癌介入患者預(yù)防下肢深靜脈血栓的影響

張麗敏 李新省 王海燕 魏敬妙 趙福霞 張志偉

·護(hù)理研究·

健康信念教育對肝癌介入患者預(yù)防下肢深靜脈血栓的影響

張麗敏 李新省 王海燕 魏敬妙 趙福霞 張志偉

目的探討以健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育對患者預(yù)防介入后下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的影響。方法將120例肝癌介入患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組60例。對照組接受預(yù)防DVT的常規(guī)教育和指導(dǎo)；干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施健康信念模式教育。通過問卷調(diào)查的形式,比較2組患者預(yù)防DVT 疾病認(rèn)知情況和患者對健康教育滿意度以及DVT發(fā)生情況。結(jié)果通過不同形式的教育，干預(yù)組預(yù)防DVT疾病認(rèn)知情況的評分優(yōu)于對照組，干預(yù)組患者對護(hù)士健康教育滿意度優(yōu)于對照組，干預(yù)組患者下肢出現(xiàn)1例血流淤滯，對照組出現(xiàn)2例DVT、6例血流淤滯，干預(yù)組效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論以健康信念教育為指導(dǎo)原則的知識教育能有效增強(qiáng)肝癌介入患者預(yù)防DVT的相關(guān)知識，提高患者滿意度，減少DVT的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

下肢深靜脈血栓；健康信念模式； 健康教育； 肝癌介入

肝癌介入治療作為一種微創(chuàng)療法，是目前臨床公認(rèn)不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者的首選療法[1]。肝癌介入治療是通過栓塞腫瘤供血動脈達(dá)到使腫瘤缺血壞死，同時應(yīng)用抗腫瘤藥物在腫瘤局部緩慢釋放可起到化療作用[2]。介入治療后患側(cè)下肢要嚴(yán)格制動6 h，同時采取股動脈穿刺處加壓包扎或使用一次性壓迫器壓迫穿刺處[3]，有部分患者發(fā)生栓塞后綜合征，出現(xiàn)高熱，加上肝臟腫瘤患者本身為高凝狀態(tài)，如果預(yù)防措施不到位肝癌介入后患者容易發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)。主要表現(xiàn)為下肢靜脈回流障礙，肢體腫脹，行走酸脹，可發(fā)生皮膚色素沉著及潰瘍。嚴(yán)重者可發(fā)生肺栓塞，威脅患者的生命[4,5]。臨床醫(yī)務(wù)人員對于預(yù)防肝癌介入治療術(shù)后DVT采取了一定措施，但多為醫(yī)務(wù)人員采取的治療和護(hù)理措施，而患者為被動接受措施，且部分患者依從性較差[6]。健康信念模式(HBM)是從患者信念為切入點(diǎn)，教育人員探尋促進(jìn)患者主動采納健康行為的方法。該模式運(yùn)用社會心理學(xué)、行為學(xué)，使患者行為與其自身健康信念之間建立關(guān)系，是影響患者自理行為的重要因素[7,8]。本研究通過觀察患者預(yù)防DVT的認(rèn)知情況和患者對護(hù)理工作滿意度情況以及下肢血液循環(huán)狀態(tài)，討論健康信念教育對肝癌介入患者預(yù)防下肢DVT的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2016年8月在某三級甲等醫(yī)院肝膽外科行肝癌介入術(shù)治療的患者共120例。采用隨機(jī)數(shù)字表將研究對象分為，對照組和干預(yù)組，每組60例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)按照原發(fā)性肝癌的臨床診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)同時結(jié)合TACE的適應(yīng)癥，主管醫(yī)師確診為原發(fā)性肝癌并且治療方案為TACE患者；(2)術(shù)后能配合主動活動的患者；(3)無精神疾病以及意識障礙，能以文字或語言溝通的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有語言表達(dá)及交流障礙的照顧者;(2)不愿參與本研究者；(3)非第一次介入者。

1.4 研究方法

1.4.1 對照組：護(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)健康教育。① 介入前指導(dǎo)患者穿戴梯度壓力彈力襪，平整無皺褶，告知患者佩戴5 d，每日放松2 h。② 介入治療后多飲水，每日3 000 ml，使尿量達(dá)到2 000 ml，增加血液循環(huán)量。③ 常規(guī)應(yīng)用低分子肝素藥物進(jìn)行預(yù)防，并向患者講解低分子肝素藥物作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。④下肢常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)：要求患者穿刺患肢嚴(yán)格制動，進(jìn)行踝泵運(yùn)動并輔以下肢肌肉的被動按摩。踝泵運(yùn)動通過小腿肌肉的收縮與舒張，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，增快了血流速度，對血液起到泵的作用。包括踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞運(yùn)動，對于臥床及手術(shù)后患者的功能恢復(fù)至關(guān)重要[9]。介入后6 h內(nèi)進(jìn)行被動環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動需有家屬或護(hù)士協(xié)助完成，6 h后患者主動屈伸踝關(guān)節(jié)，并逐漸過渡最終采用足踝的主動環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動進(jìn)行鍛煉，最好每小時練習(xí)5～10 min，每天5～8次。24 h后指導(dǎo)患者離床活動。介入前就可指導(dǎo)患者活動并進(jìn)行演示，通過播放錄制視頻讓患者學(xué)會活動，介入治療回房后加強(qiáng)巡視，及時監(jiān)督指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)運(yùn)動。

1.4.2 干預(yù)組：在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施健康信念模式教育。

1.4.2.1 評估個體的健康信念：入院后完成入院評估單資料收集。包括患者的一般資料，評估患者對疾病認(rèn)識程度、文化程度、生活自理能力、吸煙飲酒史及家屬照顧能力。出院前評估患者對于肝癌介入治療導(dǎo)致的DVT的了解程度，預(yù)防DVT相關(guān)認(rèn)知情況，以及執(zhí)行預(yù)防DVT措施的配合情況。

1.4.2.2 制訂健康信念的策略：使患者自覺自愿地采納有利于健康的行為：①介入前利用視頻向患者介紹肝癌介入操作過程，介入原理及其預(yù)期效果，增強(qiáng)患者治療信心。②向患者講解介入治療后DVT的易感性，DVT的危險(xiǎn)因素、癥狀及其導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，采用微信公眾號上傳視頻，使患者更直觀地認(rèn)識DVT的形成過程和嚴(yán)重性。告知患者介入后患側(cè)下肢要制動6 h，股動脈穿刺處需加壓包扎，同時介入后易出現(xiàn)高熱，加上該病本身為高凝狀態(tài)，如果預(yù)防措施不到位容易發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓，發(fā)生嚴(yán)重后果。向患者講解若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，應(yīng)及時向醫(yī)生匯報(bào)。③向患者講解正確的下肢按摩及早期踝泵運(yùn)動、逐級加壓彈力襪和低分子肝素等都是預(yù)防DVT的有效措施，使之了解這些措施預(yù)防DVT的原理。④通過已做介入患者現(xiàn)身說法，使患者自信通過自身努力可成功預(yù)防DVT。

1.4.2.3 實(shí)施健康信念干預(yù)根據(jù)患者的生活習(xí)慣分析患者的易患DVT因素，排除影響改變不良生活習(xí)慣的因素。吸煙的患者向其講解煙中的尼古丁對血管有強(qiáng)烈的收縮作用，增加血液粘稠度，是易患DVT因素，可使DVT的發(fā)生率增加。不喜飲水者責(zé)任護(hù)士巡視病房時指導(dǎo)患者少量多次飲水，可通過排尿量掌握自己飲水量是否達(dá)標(biāo)。告訴患者通過提高飲水量，可稀釋血液，促進(jìn)血液循環(huán)，可以預(yù)防DVT的發(fā)生。介入后告知患者如有不適可求助醫(yī)務(wù)人員及家屬。幫助其正確評價和判斷自己的能力，樹立采取DVT預(yù)防措施的信心。觀察患者下肢進(jìn)行踝泵運(yùn)動的方法和頻次是否按要求進(jìn)行。通過宣傳冊及科室微信公眾平臺向家屬介紹預(yù)防DVT的相關(guān)知識，利用他們對患者的親情和關(guān)愛以促進(jìn)患者采納預(yù)防措施，強(qiáng)化預(yù)防深靜脈血栓的措施。對患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐等不適癥狀及時給予處理，避免患者不適拒絕活動同時防止惡心嘔吐引起水電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，增加DVT的發(fā)生率。加強(qiáng)病房巡視，注意傾聽患者反饋。

1.5 評價方法

1.5.1 問卷調(diào)查：患者出院時發(fā)放調(diào)查問卷,問卷由患者獨(dú)立完成,問卷投入專用箱,待患者離院后由專人收集統(tǒng)計(jì)。

1.5.1.1 DVT認(rèn)知情況調(diào)查：制訂DVT預(yù)防的認(rèn)知情況調(diào)查表,從DVT病因、臨床表現(xiàn)、危害及防護(hù)治療4 個方面進(jìn)行調(diào)查,共20個問題,調(diào)查患者對 DVT 相關(guān)知識的認(rèn)知情況,每題能選出正確選項(xiàng)計(jì)為 5分,選擇錯誤為0分，總分35分以下為不了解,35～89分為部分了解,90 分及以上為完全掌握相關(guān)知識。

1.5.1.2 滿意度調(diào)查：開展患者對護(hù)士護(hù)理健康宣教滿意度調(diào)查，采用自制表格總結(jié)患者對于護(hù)士健康宣教內(nèi)容、方式、效果3方面評價。分為非常滿意、一般滿意、不滿意。

1.5.2 臨床檢測指標(biāo)：術(shù)后第5～7天對患者下肢進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，評估其血液循環(huán)狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組介入治療術(shù)后DVT認(rèn)知情況調(diào)查 干預(yù)組對DVT認(rèn)知情況完全掌握率75.00%，對照組5.00%，干預(yù)術(shù)后對DVT認(rèn)知情況明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組介入治療術(shù)后DVT認(rèn)知情況調(diào)查DVT n=60，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者對護(hù)理健康宣教滿意度情況比較 干預(yù)組對護(hù)理健康宣教滿意度情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者對護(hù)理健康宣教滿意度情況比較 n=60，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組術(shù)后下肢進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查情況比較 干預(yù)組中超聲顯示1位患者股靜脈血流淤滯，其余均為血流通暢；對照組中超聲顯示6位患者股靜脈血流淤滯，2位患者右側(cè)腓腸肌靜脈血流栓塞，其余均為血流通暢。2組術(shù)后下肢進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組血液循環(huán)狀態(tài)優(yōu)于對照組。見表3。

表3 2組術(shù)后下肢進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查情況比較 n=60，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

原發(fā)性肝癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，我國大多數(shù)中晚期病例無法獲得根治性手術(shù)治療，因此姑息性治療成為延長患者生存期，改善預(yù)后的重要手段，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)是臨床應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)介入治療手段[10，11]。TACE 是在 X 線引導(dǎo)下經(jīng)股動脈穿刺插管至肝臟腫瘤供應(yīng)動脈注射化療藥物和栓塞劑。正常肝臟組織接受肝動脈(25%)和門靜脈(75%)的雙重血供，而肝癌組織95% 以上的供血都來自于肝動脈，這是肝動脈化療栓塞術(shù)的理論基礎(chǔ)之一[12]。因?yàn)榛颊咝g(shù)后臥床時間較長，術(shù)肢活動受限，再加上穿刺局部加壓包扎，導(dǎo)致下肢血流緩慢，易形成靜脈血栓。預(yù)防介入后深靜脈血栓不僅需要醫(yī)務(wù)人員制定、采取有效措施，更需要患者良好的行為配合。

健康信念模式(health belief model，HBM) 由霍克巴姆在20世紀(jì)50年代首次提出，是通過對人的健康行為與其健康信念之間關(guān)系的研究后提出的理論模式。認(rèn)為人們?nèi)绻J(rèn)識到采取健康行為會給自身帶來好處，就會主動改變不良的行為從而使人自覺遵循健康行為[12]。HBM認(rèn)為如果想讓人們采取促進(jìn)健康的行為或者避免不健康的行為，需要人們認(rèn)識該種疾病造成的因素、這種疾病會影響自己的身心健康、采取積極行為會減少自身對于疾病的易感性、通過自己積極的行為是可以避免的、相信自己有充分的能力戰(zhàn)勝疾病。研究表明對疾病充分認(rèn)識，提高自身健康信念可以促使一個人采取積極行為[13]。

本研究將健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育應(yīng)用于介入后下肢深靜脈血栓的預(yù)防。通過采取一系列措施影響患者的心理過程，改變患者不利于健康的觀念和行為，幫助患者建立健康信念模式。促進(jìn)患者積極采納健康的行為，提高自身依從性，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者預(yù)防DVT 疾病認(rèn)知情況和患者對健康教育滿意度以及深靜脈血栓發(fā)生情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)用健康信念模式，可使患者自愿采納有利的健康行為和生活方式[14]。HBM模式指導(dǎo)下的預(yù)防DVT健康教育在目前臨床護(hù)士工作節(jié)奏快，時間緊的情況下耗時較多。同時對手術(shù)治療引發(fā)的DVT并發(fā)癥的嚴(yán)重性的認(rèn)知會導(dǎo)致患者失去繼續(xù)治療的信心，打擊患者治療的積極性[15]。達(dá)不到預(yù)期效果，臨床應(yīng)用要掌握好分寸。

健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育從以下幾方面促進(jìn)肝癌介入患者采納健康行為預(yù)防下肢深靜脈血栓，降低DVT的發(fā)生率：(1)通過評估患者對DVT易感性和嚴(yán)重性的認(rèn)知，影響其健康信念的因素讓患者認(rèn)識到預(yù)防下肢深靜脈血栓的重要性；(2)通過提高健康信念可提高患者早期活動的依從性；(3)患者通過飲食飲水的調(diào)整，戒煙戒酒等不良習(xí)慣的改正可以預(yù)防DVT的發(fā)生，樹立采取DVT預(yù)防措施的信心；(4)護(hù)士耐心傾聽患者的主訴，制定個性化護(hù)理及時解決患者所遇到的問題，使患者相信自己的行為是有監(jiān)督有計(jì)劃的，促進(jìn)患者行為積極性。

綜上所述，對行肝癌介入術(shù)的患者實(shí)施以健康信念模式為指導(dǎo)的健康教育，提高了患者預(yù)防DVT疾病相關(guān)知識，降低了肝癌介入患者術(shù)后DVT的發(fā)生，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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2017-05-18)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院肝膽外科