超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯麻醉結(jié)合喉罩下全麻對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者鎮(zhèn)痛藥物使用量及認(rèn)知功能的影響

孫鵬 馬楊 于金花

煙臺(tái)市萊陽中心醫(yī)院麻醉科 265200

隨著我國老齡人口的增多，老年髖部骨折患者隨之增多，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖部疾病最為有效的手段之一［1］。但老年通常伴有各種慢性基礎(chǔ)疾病，其心血管調(diào)節(jié)功能欠佳，患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，尤其以術(shù)后24 h 內(nèi)疼痛劇烈［2］。術(shù)后認(rèn)知功能障礙也是手術(shù)麻醉后常見的并發(fā)癥之一，患者具有精神錯(cuò)亂、焦慮不安以及記憶受損等表現(xiàn)，一般發(fā)生于術(shù)后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)［3］。研究表明，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）能夠有效增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［4-5］，但單純進(jìn)行FICB麻醉可能存在鎮(zhèn)痛不完全的情況［6］。喉罩下全麻對(duì)患者刺激較小，其對(duì)麻醉誘導(dǎo)期間以及恢復(fù)期間患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，還可有效減少局麻藥物使用量，可用于彌補(bǔ)FICB 缺陷［7］。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉結(jié)合喉罩下全麻對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者鎮(zhèn)痛藥物使用量及認(rèn)知功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與其家屬知情。選擇2018 年10 月至2019 年10 月期間于醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者76 例，按抽簽法隨機(jī)將患者分為對(duì)照組（n=38）和聯(lián)合組（n=38），兩組患者性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)以及疾病類型等一般資料（見表1）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡≥65 歲；ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；聯(lián)合組配合接受FICB。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并既往髖部手術(shù)史者；排除嚴(yán)重心、肝、腎障礙者；阻滯部位皮膚感染者；局麻藥過敏史或者依賴史者；酗酒或吸毒成癮者；老年癡呆患者。

1.2 方法 入室后常規(guī)開放靜脈通道，對(duì)兩組患者心電圖、血氧飽和度以及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。對(duì)照組患者給予喉罩下通氣全麻，靜脈注射咪達(dá)唑侖（0.02 mg/kg）+依托咪酯（0.20 mg/kg）+順式阿曲庫銨（0.15 mg/kg）+舒芬太尼（0.3 μg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，完成之后置入合適的喉罩，給予機(jī)械通氣，術(shù)中調(diào)整呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），進(jìn)行手術(shù)。聯(lián)合組喉罩下通氣全麻后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FICB，由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師完成，將超聲探頭沿腹股溝皺褶處垂直放置，辨別清楚闊筋膜以及髂筋膜結(jié)構(gòu)，穿刺進(jìn)針點(diǎn)為腹股溝韌帶中外1/3交點(diǎn)位置再向下大約10 cm，采用平面內(nèi)技術(shù)以45°在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，回抽無血，確認(rèn)穿刺針正確穿刺于髂筋膜與髂腰肌中間，繼續(xù)注入0.3%羅哌卡因30 ml（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325），若定位不正確則在超聲下重新調(diào)整進(jìn)針位置，局麻藥注入后監(jiān)測(cè)患者生命體征，隨后開始手術(shù)。兩組患者術(shù)中麻醉維持根據(jù)患者麻醉需求情況，采用靜脈持續(xù)靜脈泵注丙泊酚（2.50 mg/kg）、舒芬太尼（5.0 μg/kg），并間斷性予以靜脈滴注順式阿曲庫銨（0.03 mg/kg）松弛肌肉，術(shù)中需維持患者心率和平均動(dòng)脈壓波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值20%，腦電雙頻指數(shù)值在40～60 之間，按需補(bǔ)液以及輸血，必要時(shí)給予口服降壓藥物尼卡低平。術(shù)畢送兩組患者進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，拔除喉罩，觀察兩組患者直至完全蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) （1）鎮(zhèn)痛藥物使用量：記錄術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼使用量以及術(shù)后自控泵鎮(zhèn)痛藥物用量；（2）術(shù)后情況：記錄兩組患者人工氣道拔除時(shí)間、第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間，統(tǒng)計(jì)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛使用次數(shù)以及血管活性藥物使用次數(shù)；（3）術(shù)后疼痛評(píng)分：術(shù)后 2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）［8］評(píng)分對(duì)兩組患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)疼痛情況進(jìn)行評(píng)估；（4）認(rèn)知功能：術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d 時(shí)，采用簡易智力狀態(tài)量表（Mini-Mental Sate Examination，MMSE）［9］評(píng)分對(duì)兩組患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容涵蓋時(shí)間和地點(diǎn)定向力（10 分）、語言和即刻回憶能力（11 分）、注意力和計(jì)算能力（5分）、短期間回顧和復(fù)制圖形能力（4分），總得分30分，分?jǐn)?shù)≤24分時(shí)判斷為認(rèn)知功能障礙；（5）不良反應(yīng)：記錄不良反應(yīng)情況如呼吸抑制、惡心嘔吐、咽喉痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）描述，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）描述，行獨(dú)立t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用量比較 聯(lián)合組術(shù)中丙泊酚、舒芬太尼使用量以及術(shù)后自控泵鎮(zhèn)痛藥物用量均明顯少于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 聯(lián)合組人工氣道拔除時(shí)間明顯短于對(duì)照組，第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長于對(duì)照組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛使用次數(shù)以及血管活性藥物使用次數(shù)明顯少于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 聯(lián)合組患者術(shù)后T1～T4時(shí)靜息VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），術(shù)后T1～T5時(shí)運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表4。

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能比較 聯(lián)合組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組患者呼吸抑制、惡心嘔吐、咽喉痛等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用量比較（±s）

表2 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用量比較（±s）

組別對(duì)照組聯(lián)合組t值P值n 38 38術(shù)中丙泊酚使用量（mg）347.81±36.58 191.46±24.03 22.021＜0.001術(shù)中舒芬太尼使用量（μg）60.69±11.17 12.83±1.65 26.136＜0.001術(shù)后自控泵鎮(zhèn)痛藥物用量（ml）79.40±8.36 55.19±6.48 14.109＜0.001

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表3 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別對(duì)照組聯(lián)合組t值P值n 38 38人工氣道拔除時(shí)間（min）35.49±7.01 21.98±3.86 10.407＜0.001第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)間（min）480.95±78.79 668.31±85.43 9.938＜0.001補(bǔ)救鎮(zhèn)痛使用次數(shù)（次）1.34±0.25 0.69±0.11 14.670＜0.001血管活性藥物使用次數(shù)（次）2.72±0.50 1.26±0.24 16.227＜0.001

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；VAS表示視覺模擬量表

組別 n對(duì)照組 38聯(lián)合組 38時(shí)間T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5靜息VAS評(píng)分3.90±0.62 3.91±0.54 3.45±0.51 3.08±0.46 1.63±0.35 2.04±0.33a 2.19±0.37a 2.33±0.41a 2.21±0.39a 1.58±0.24運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分5.21±0.93 4.73±0.86 4.69±0.72 4.21±0.65 4.56±0.48 2.87±0.42a 2.94±0.49a 2.88±0.45a 2.45±0.36a 2.90±0.44a

表6 兩組不良反應(yīng)比較[n（%）]

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組聯(lián)合組t值P值n 38 38 MMSE評(píng)分術(shù)前27.36±2.48 27.49±2.45 0.230 0.819術(shù)后1 d 25.17±1.81 26.03±1.67 2.153 0.035術(shù)后3 d 24.04±1.29 25.61±1.33 5.223＜0.001術(shù)后5 d 24.48±1.07 26.05±1.01 6.578＜0.001術(shù)后7 d 25.29±1.53 26.92±1.18 5.200＜0.001

3 討 論

髖關(guān)節(jié)手術(shù)尤其以老年患者最為多見，此類患者因伴有冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病以及腎功能不全等多種全身性慢性疾病而具有較差的生理功能，使得其手術(shù)以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)升高［10］。有研究表明，麻醉方式是影響老年骨科患者死亡的獨(dú)立因素，周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)可有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［11-12］。FICB可通過阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)，改善手術(shù)區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)，提高組織供氧量，減輕炎性應(yīng)激，在髖部以及股骨手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)揮麻醉、鎮(zhèn)痛作用，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常用的麻醉和鎮(zhèn)痛方法之一［13］。Yu B 等［14］研究指出，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FICB 在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中操作方便，具有較好的麻醉、鎮(zhèn)痛作用，并發(fā)癥發(fā)生較少，是一種有效、方便、安全的神經(jīng)阻滯方法。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ICB 優(yōu)勢(shì)在于可明顯緩解髖部皮膚切口疼痛，而在改善髖關(guān)節(jié)深部疼痛以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛方面效果欠理想［15］。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，喉罩作為一種新型通氣工具在全身麻醉手術(shù)中具有其獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，其置入和拔出時(shí)對(duì)聲門刺激較小，術(shù)后并發(fā)癥較少，患者耐受性好［16］。倪麗亞等［17］文獻(xiàn)研究表明，處理高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，F(xiàn)ICB 復(fù)合喉罩全麻可明顯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，尤其適用于凝血功能障礙以及使用抗凝藥物者，可成為麻醉備選方案。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組鎮(zhèn)痛藥物使用量更少，術(shù)后情況更佳，且術(shù)后T1～T4時(shí)靜息VAS 評(píng)分以及T1～T5時(shí)運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉結(jié)合喉罩下全麻可有效減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛時(shí)間更長，與任普圣等［18］研究結(jié)果一致。分析原因，充分的疼痛控制是提高患者術(shù)后期間舒適度和滿意度的關(guān)鍵［19］，超聲引導(dǎo)下行FICB 麻醉能夠更加清楚地辨認(rèn)神經(jīng)走行以及周圍組織，有利于觀察穿刺針進(jìn)針過程，使得藥物均勻分布于髂筋膜間隙，從而提高局部神經(jīng)阻滯效果，起到良好鎮(zhèn)痛效果，還可避免盲目穿刺，減少對(duì)周圍神經(jīng)損傷［20］。喉罩因?qū)夤艽碳ば?，降低了?duì)患者呼吸生理的干擾風(fēng)險(xiǎn)，更加適用于老年患者［21］。宗娜和史學(xué)兵［22］研究也表明，超聲下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻可明顯減少老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛藥物使用量，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，適宜用于老年肢體麻醉。

麻醉后認(rèn)知功能障礙是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后精神障礙的一種常見臨床表現(xiàn)，患者主要表現(xiàn)為記憶障礙、抽象思維障礙和定向障礙，同時(shí)伴隨著社會(huì)活動(dòng)的減少，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為癡呆［23］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉結(jié)合喉罩下全麻可減輕手術(shù)對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換患者的刺激，從而降低對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。原因可能為，超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉對(duì)患者全身影響較小，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，還能夠減少麻醉藥物用量，從而減輕對(duì)患者精神損傷；喉罩下全麻不僅可以彌補(bǔ)FICB 阻滯不全的缺陷，且?guī)缀醪粫?huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，兩者結(jié)合發(fā)揮保護(hù)認(rèn)知功能的作用。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉結(jié)合喉罩下全麻安全性良好。但本研究缺乏對(duì)超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉結(jié)合喉罩下全麻遠(yuǎn)期效果的進(jìn)一步研究，且本研究對(duì)象為老年患者，所得結(jié)論尚且需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下FICB 麻醉結(jié)合喉罩下全麻應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換患者，可有效減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，改善患者術(shù)后情況，鎮(zhèn)痛效果更佳，還能夠降低患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，值得借鑒。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。