nCPAP和nBiPAP兩種無(wú)創(chuàng)輔助通氣在早產(chǎn)兒撤機(jī)后的應(yīng)用效果

譚俊杰 曹鵬輝 曾海權(quán) 鐘斌 張美紅

1清遠(yuǎn)市婦幼保健院兒科 511510；2廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院 510180

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由于肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏引起的肺泡進(jìn)行性萎陷所致，表現(xiàn)為出生后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)典型的呻吟樣呼吸、發(fā)紺、低氧血癥和/或二氧化碳潴留等臨床表現(xiàn)［1］。NRDS 具有病程進(jìn)展快、病情嚴(yán)重、病死率高等特點(diǎn)，已成為超低出生體質(zhì)量?jī)海╡xtremely low birth weight infants，ELBWI）和極低出生體質(zhì)量?jī)海╲ery low birth weight infant，VLBWI）的主要死亡原因之一［2］。對(duì)于NRDS治療目標(biāo)是避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，盡可能減少早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生。對(duì)于NRDS 撤離機(jī)械通氣后多數(shù)選擇經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）［3］，但對(duì)于 VLBWI，尤其是 ELBWI 或者肺部疾病較重時(shí)，nCPAP 易引起腹脹或二氧化碳潴留等問(wèn)題。隨著無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的發(fā)展，鼻式雙水平正壓通氣（nasal bi-level positive airway pressure，nBiPAP）已廣泛應(yīng)用［4］，其優(yōu)勢(shì)在于每次呼吸時(shí)按預(yù)設(shè)時(shí)間給予壓力支持通氣和呼氣末正壓，可有效改善低氧血癥和高碳酸血癥。本研究擬比較nCPAP 和nBiPAP 對(duì)NRDS 撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣后呼吸支持的效果，從而為NRDS 撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣選擇較佳的呼吸策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017 年1 月至2020 年1 月在本院產(chǎn)科出生后診斷為NRDS患兒59例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：⑴胎齡在28～32 周，日齡＜28 d；⑵符合《實(shí)用新生兒學(xué)》RDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合胸部X 線示Ⅲ～Ⅳ級(jí)NRDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；⑶經(jīng)治療后達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，具有自主呼吸的早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴住院天數(shù)≤2周；⑵合并嚴(yán)重先天性心臟病、遺傳代謝性疾病、染色體異常以及其他系統(tǒng)畸形等嚴(yán)重疾?。虎前纬龤夤軐?dǎo)管后無(wú)需無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣者；⑷住院期間放棄治療者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組31 例和試驗(yàn)組28例?；純杭覍僦椴⒕炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 兩組患者均予一般基礎(chǔ)及護(hù)理治療，包括監(jiān)測(cè)生命體征、保暖、保持呼吸道通暢、預(yù)防出血、靜脈營(yíng)養(yǎng)、防治感染等，維持內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)，維持血糖、血壓等基本生命體征平穩(wěn)。

1.2.2 枸櫞酸咖啡因治療［6］兩組撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)均予枸櫞酸咖啡因興奮呼吸，首劑負(fù)荷量為20 mg/kg，維持量5～10 mg/（kg·d），連續(xù)監(jiān)測(cè)5～7 d 無(wú)呼吸暫?？赏Ｋ?。

1.2.3 呼吸支持治療

1.2.3.1 有創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)拔管時(shí)機(jī)［7］呼吸機(jī)參數(shù)達(dá)到以下的水平：SIMV 模式，吸入氧濃度（FiO2）35%以下，PIP 16 cmH2O（1 cmH2O=98 Pa），呼氣末壓（PEEP）4 cmH2O，呼吸頻率 30 次/min；HFOV 模式，MAP 10 cmH2O，F(xiàn)iO235%以下，振幅2.0；自主呼吸良好，口鼻腔分泌物少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，CRT＜2 s。

1.2.3.2 無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療［8］對(duì)照組：采用nCPAP輔助通氣，應(yīng)用費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)的Infant Flow System：初始設(shè)置參數(shù)，F(xiàn)iO2為 21%～40%，PEEP 設(shè)置為 4～6 cmH2O。試驗(yàn)組：采用nBiPAP 輔助通氣，應(yīng)用費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)的Infant Flow System：初始參數(shù)，F(xiàn)iO2為21%～40%，P 峰壓高值 5～8 cmH2O，P 峰壓低值 4～6 cmH2O，呼吸頻率 30～40 次/min。根據(jù)患兒的血?dú)夥治?、病情發(fā)展等情況隨時(shí)調(diào)整參數(shù)，均使患兒維持在呼吸平穩(wěn)、無(wú)三凹征狀態(tài)。

1.2.3.3 撤除無(wú)創(chuàng)輔助通氣標(biāo)準(zhǔn)［1］⑴患兒臨床表現(xiàn)及胸片結(jié)果好轉(zhuǎn)，無(wú)呼吸暫停。⑵經(jīng)皮血氧飽和度及血?dú)夥治稣?。⑶nCPAP參數(shù)：PEEP＜4 cmH2O，F(xiàn)iO2＜25%。nBiPAP參數(shù)：P峰壓高值＜5～8 cmH2O，P峰壓低值＜4 cmH2O，F(xiàn)iO2＜25%。

1.2.3.4 氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣［9］當(dāng)患兒符合以下任意一種情況：⑴在24 h 內(nèi)出現(xiàn)6 次以上嚴(yán)重呼吸暫停；⑵調(diào)整升高呼吸機(jī)參數(shù)后，血?dú)夥治鼋Y(jié)果仍然PaO2低于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2高于60 mmHg；⑶嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH＜7.2，PaCO2高于70 mmHg）⑷心動(dòng)過(guò)緩（HR＜100 次/min），或者需要呼吸囊復(fù)蘇后心率才能升高者。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患兒拔管7 d 內(nèi)撤機(jī)成功率。⑵撤機(jī)后比較兩組患兒治療 2、12、24、48 h 后 PaO2及PaCO2變化；⑶無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院總時(shí)間、病死率。⑷比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率：鼻損傷、顱內(nèi)出血、氣胸、肺出血、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量資料比較采用卡方檢驗(yàn)。多因素采用logistic回歸分析。P＜0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 兩組患兒性別、出生胎齡、出生體質(zhì)量、生產(chǎn)方式、出生時(shí)Apgar 評(píng)分、產(chǎn)前使用激素、PS 使用等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 兩組患兒7 d 內(nèi)撤機(jī)成功率比較 對(duì)照組：拔管 7 d 內(nèi)有 22 例成功撤機(jī)，撤機(jī)成功率71.0%（22/31），9例再次插管。試驗(yàn)組：拔管7 d 內(nèi)有26 例成功撤機(jī)，撤機(jī)成功率92.9%（26/28），2例再次插管。試驗(yàn)組撤離呼吸機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.64，P=0.031）。

2.3 兩組患兒撤機(jī)失敗的logistic 多因素回歸分析結(jié)果 新生兒敗血癥、多重耐藥菌感染、顱內(nèi)感染、機(jī)械輔助通氣＞7 d 是早產(chǎn)兒機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒撤機(jī)失敗的logistic多因素回歸分析

2.4 撤機(jī)后PaO2及PaCO2水平變化情況 入組2 h時(shí)，兩組PaO2及PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。經(jīng)過(guò)治療12、24、48 h，兩組PaO2均升高，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。試驗(yàn)組PaCO2降低較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒PaO2及PaCO2變化情況比較（±s，mmHg）

表3 兩組患兒PaO2及PaCO2變化情況比較（±s，mmHg）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值通氣2 h PaO2 63.53±3.26 62.95±3.13 0.695 0.489 PaCO2 45.71±3.88 44.29±3.57 1.458 0.150通氣12 h PaO2 66.47±4.15 67.82±4.36 1.218 0.228 PaCO2 51.08±4.34 45.16±3.89 5.494＜0.001通氣24 h PaO2 68.52±4.89 69.56±4.72 0.829 0.410 PaCO2 52.34±4.69 46.38±4.13 5.156 0.010通氣48 h PaO2 71.26±5.27 73.75±5.51 1.774 0.081 PaCO2 51.12±4.25 45.87±3.62 5.080 0.010

2.5 兩組通氣時(shí)間及并發(fā)癥比較 兩組住院期間無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、住院總時(shí)間、病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組鼻損傷、顱內(nèi)出血、氣胸、肺出血、ROP、NEC、BPD、PDA、PPHN發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組通氣時(shí)間及并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

隨著生殖輔助技術(shù)的進(jìn)步，VLBWI、ELBWI及未成熟兒發(fā)病率逐漸增加，NRDS 發(fā)病率也逐年增加。國(guó)內(nèi)多中心NICU 報(bào)道，在 2016—2019 年間 607 例 ELBWI，其主要死亡原因仍然是NRDS，占43.5%［10］。因此，對(duì)于提高NRDS的診治水平已成為目前NICU 的關(guān)鍵問(wèn)題。本研究nBiPAP 能提供2 個(gè)不同水平的壓力，隨著患兒自主呼吸提供可變氣流，能夠改變患兒的功能殘氣量，降低呼吸做工，可使不穩(wěn)定的肺泡擴(kuò)張并避免肺泡塌陷，增加呼氣末肺容量，提供更好的氧合及通氣效果，從而減少呼吸窘迫及呼吸衰竭的發(fā)生。

本研究顯示，試驗(yàn)組拔管7 d內(nèi)撤機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)外臨床結(jié)果一致。張俊亮等［7］報(bào)道，nBiPAP 作為預(yù)防胎齡小于32 周的NRDS 患兒撤機(jī)失敗的效應(yīng)優(yōu)于nCPAP，且安全性高。趙小朋等［8］報(bào)道，nBiPAP能應(yīng)用相對(duì)較低的氧濃度維持合適穩(wěn)定的經(jīng)皮血氧飽和度，且可作為nCPAP 失敗后的呼吸營(yíng)救策略之一。Ishihara C等［11］報(bào)道，nBiPAP 組在 48 h 早產(chǎn)兒呼吸暫停事件數(shù)明顯低于nCPAP 組［（5.2±6.5）比（10.3±10.9），P=0.002］，nBiPAP 組拔管成功率高于nCPAP 組［92.4%（61/66）比80.3%（53/66），P=0.074］。 Rong ZH 等［12］報(bào) 道 住 院 26～32 周 nCPAP 和nBiPAP 治療組，隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)nBiPAP 組插管率低于nCPAP 組［13%（12/94）比31%（23/74），P＜0.01］。George L等［13］報(bào)道 1 例胎齡 26 周、體質(zhì)量 670 g 伴有唇裂的早產(chǎn)兒，在HFOV 加PS 治療后拔除導(dǎo)管，改予nBiPAP 治療，而不使用nCPAP，主要因?yàn)閚CPAP有效性取決于其回路的密封性。

另外，兩組患兒撤機(jī)失敗的logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示：新生兒敗血癥、多重耐藥菌感染、顱內(nèi)感染、機(jī)械輔助通氣＞7 d 是早產(chǎn)兒機(jī)械通氣撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究撤機(jī)失敗具體臨床表現(xiàn)為頑固性呼吸暫停，其中對(duì)照組表現(xiàn)為低氧血癥伴嚴(yán)重呼吸性酸中毒，提示nCPAP 通氣效果可能比不上nBiPAP。同時(shí)，nCPAP 在ELBWI 和VLBWI的應(yīng)用也存在較大的局限性，如鼻塞容易脫出鼻腔，難以保障呼吸管道回路的密閉性，二氧化碳潴留難以糾正，呼吸末正壓過(guò)高可能出現(xiàn)氣漏、氣胸等并發(fā)癥［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療12、24、48 h 后，試驗(yàn)組PaCO2降低較對(duì)照組更明顯，因?yàn)閚BiPAP 能更好地改善肺部順應(yīng)性及氧合指數(shù)，這和nBiPAP 設(shè)計(jì)機(jī)理是在nCPAP 的基礎(chǔ)上設(shè)定了上限壓力峰壓，該壓力可傳輸至下呼吸道，增加肺部潮氣量和每分鐘通氣量，促進(jìn)CO2排出，從而更好地改善機(jī)體氧合，避免嚴(yán)重呼吸性酸中毒，降低呼吸中樞麻痹發(fā)生率，從而減少再次氣管插管的概率，與國(guó)外學(xué)者研究一致［4，10-11］。

在療程方面，兩組患兒住院期間無(wú)創(chuàng)輔助通氣時(shí)間、吸氧時(shí)間、總住院時(shí)間、病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮的原因?yàn)閮山M患兒上機(jī)和撤機(jī)時(shí)病情無(wú)明顯差別，另外兩組都使用枸櫞酸咖啡因治療，咖啡因可以興奮新生兒呼吸中樞，增強(qiáng)對(duì)CO2的敏感性，還可以刺激膈肌收縮，避免膈肌出現(xiàn)疲勞［15］。在安全性方面，兩組鼻損傷、顱內(nèi)出血、氣胸、肺出血、ROP、NEC、BPD、PDA、PPHN 等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與治療過(guò)程中呼吸治療規(guī)范化和護(hù)理集約化有關(guān)的。

綜上所述，nBiPAP 可為NRDS 早產(chǎn)兒撤機(jī)后提供良好的呼吸策略方案，有利于提高患兒撤機(jī)成功率，有效控制PaCO2，與此同時(shí)，預(yù)防及控制感染也是非常重要的。但由于本研究研究中心單一，樣本量較小，故此結(jié)論有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。