老年髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理流程優(yōu)化應(yīng)用效果

鄧珍良 殷玉蘭 蕭佩如 任紹東 袁麗娟 劉雪瓊 徐彩英

暨南大學(xué)附屬東莞市東部中心醫(yī)院骨科 523573

隨著老年髖部骨折發(fā)生率的逐年增加，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的數(shù)量也隨之增加［1］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能，是目前治療髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的有效手段［2］?？焖倏祻?fù)外科理念（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是近年來被一些發(fā)達(dá)國家極力推廣并被引進(jìn)國內(nèi)的外科理念，在臨床日益被重視，于2018 年下半年起本院骨科已將FTS 引入到老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的治療和護(hù)理中，但在實(shí)施過程發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)護(hù)理存在著流程不完善、無相關(guān)指引、無評判標(biāo)準(zhǔn)等缺陷，護(hù)士在落實(shí)快速康復(fù)護(hù)理措施時(shí)難度大、存在偏差，未能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。因此，完善優(yōu)化老年髖關(guān)節(jié)置換患者快速康復(fù)護(hù)理流程，已成為決定患者術(shù)后是否能夠迅速恢復(fù)傷前生活水平的一個(gè)重要因素?，F(xiàn)將此研究過程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴首次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；⑵年齡超過65 歲；⑶智力正常；⑷無先天性畸形或殘疾；⑸簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴意識障礙；⑵合并其他危及生命的疾病，如肺部感染、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等；⑶不配合本研究者。

1.2 臨床資料 選擇 2019 年 7 月 1 日至 2020 年 4 月30 日期間因髖關(guān)節(jié)病在本院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者40 例為觀察組，其中男21 例，女 19 例，年齡 65～91（73.40±2.36）歲；疾病類型：股骨粗隆間骨折20 例、股骨頸骨折16 例、重度骨性關(guān)節(jié)炎4 例。采用歷史對照研究方法，選擇2018 年 9 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日因同類疾病在同病區(qū)行相同手術(shù)的患者40 例為對照組，其中男22 例，女18 例，年齡 65～90（73.07±2.27）歲；疾病類型：股骨粗隆間骨折21例、股骨頸骨折15例、重度骨性關(guān)節(jié)炎4例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 患者接受傳統(tǒng)的常規(guī)康復(fù)護(hù)理。

1.3.2 觀察組 實(shí)施康復(fù)護(hù)理流程優(yōu)化，即在原有髖關(guān)節(jié)置換患者的流程基礎(chǔ)上對快速康復(fù)中飲食、疼痛控制、下床活動、功能鍛煉和出院指導(dǎo)各環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，制定出詳細(xì)可行的流程和量化活動指引，并制定老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。具體措施如下。⑴科內(nèi)建立統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)流程指引，完善圍手術(shù)期臨床評估。如在禁飲禁食、疼痛護(hù)理、圍手術(shù)期低體溫管理、術(shù)后留置管道等方面制定?？屏鞒讨敢?，用簡潔的文字和醒目圖標(biāo)畫出流程，如：術(shù)前術(shù)后患者禁食評估流程圖、疼痛護(hù)理評估流程圖、圍手術(shù)期低體溫管理流程圖等，并將新的評估流程打印掛墻或張貼于治療本首頁，便于護(hù)士熟悉使用。⑵制訂飲食、疼痛控制、下床活動、功能鍛煉和出院指導(dǎo)各環(huán)節(jié)管理的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)指引，便于護(hù)士正確執(zhí)行。組員們對各實(shí)施流程表的每個(gè)步驟均認(rèn)可，然后確認(rèn)步驟后可以正確地描述整個(gè)流程，以幫助護(hù)士對患者具體實(shí)施。如《飲食指引流程表》把常規(guī)禁食時(shí)間縮短，囑咐患者于術(shù)前4 h口服5%葡萄糖200 ml或脈動運(yùn)動飲料250 ml，術(shù)后返回病房4 h 后開始口服溫開水或5%葡萄糖200 ml；《疼痛護(hù)理指引流程表》指明，術(shù)后根據(jù)疼痛評分給予超前鎮(zhèn)痛，可選用疼痛評估法（口訴言詞評分法、數(shù)字等級評定量表、面部表情測量圖）其中一種方法，動態(tài)修訂止痛計(jì)劃，自我調(diào)整自控泵的用量和注射速度，必要時(shí)配合口服用藥止痛；《肢體功能鍛煉指引流程表》中規(guī)定術(shù)后3 h內(nèi)在床上活動，手術(shù)3 h后根據(jù)患者生命體征及傷口情況，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下離床運(yùn)動；《留置管道指引流程表》中制定管道留置時(shí)間，24 h 內(nèi)拔除尿管、48 h 內(nèi)拔引流管等。⑶制訂量化標(biāo)準(zhǔn)的肢體功能鍛煉項(xiàng)目，起樣板作用。手術(shù)前要求為：獨(dú)自完成床上大小便訓(xùn)練2～4 次/d、擴(kuò)胸運(yùn)動 20 次/d、吹氣球 20 次/d、股四頭肌運(yùn)動20次/d、踝泵運(yùn)動20次/d、各足趾運(yùn)動100次/d等；術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)為：翻身，術(shù)后 2 h 開始，1 次/2 h；腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌被動按摩，3～4 次/d，30～40 min/次；踝泵練習(xí)及股四頭肌等長收縮練習(xí)，3～4 次/d，30～40 min/次；屈髖伸膝和伸髖屈膝兩動作交替練習(xí)，2～3 次/d，15～20 min/次；借助助力器站立及行走以練習(xí)非負(fù)重運(yùn)動，術(shù)后4～7 d開始，40～60 min/次，3～4 次/d；以后過渡到部分負(fù)重再到完全負(fù)重活動，循序漸進(jìn)。⑷制訂老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善快速康復(fù)護(hù)理管理制度。參照《常平醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》《中國髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期管理策略專家共識》和《中國髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識》，制訂了《老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》指導(dǎo)臨床實(shí)踐，將其制成表格，護(hù)士在上面進(jìn)行記錄，達(dá)標(biāo)者用（+）表示，不達(dá)標(biāo)者用（-）表示，未達(dá)標(biāo)者責(zé)任護(hù)士找出失效的原因，根據(jù)督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)，如此循環(huán)，直到所有適用項(xiàng)目達(dá)標(biāo)為止。

1.4 效果評價(jià)

1.41 焦慮評分 使《用醫(yī)院焦慮抑郁量表》（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）［3］測評 HAD 得分以了解患者的心理狀況。HAD 量表有7 項(xiàng)評定焦慮癥狀的內(nèi)容和得分，量表采用四級評分（0～3 分），0～7 分為無癥狀；8～10 分為可疑存在；11～21 分為肯定存在；≥8 分為陽性。HAD具有良好的信度和效度。

1.4.2 疼痛評分 本研究選用數(shù)字分級法（NRS）評定量表［4］，用 0～10 代表不同程度的疼痛，0 分為無痛，10 分為無法耐受的劇烈疼痛。

1.4.3 引流管道和尿管停留時(shí)間、早期下床活動和術(shù)前禁食時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì) 分別記錄兩組患者引流管道和尿管停留時(shí)間（無管道或無尿管者以“0”計(jì)算）、早期下床活動和術(shù)前禁食時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用，然后統(tǒng)計(jì)每組患者的平均值。

1.4.4 Barthel 評分 在患者術(shù)后1 周采用Barthel 指數(shù)量表［5］對兩組患者自理能力如進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁、平地行走等10 項(xiàng)日?；顒禹?xiàng)目的獨(dú)立程度打分?！?0 分，重度障礙；41～60分，中度障礙；61～100分，輕度障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，以（±s）表示本研究中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，若P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 焦慮評分比較 觀察組HAD 得分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 疼痛評分比較 觀察組術(shù)后疼痛評分較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 引流管道和尿管停留時(shí)間、早期下床活動和術(shù)前禁食時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較 觀察組引流管道和尿管停留時(shí)間、早期下床活動和術(shù)前禁食時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.4 Barthel 評分比較 觀察組Barthel 評分明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組焦慮、疼痛、自理能力比較（±s）

表2 兩組焦慮、疼痛、自理能力比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40 HAD評分17.70±2.31 9.10±2.00 18.653＜0.001疼痛評分7.13±1.32 2.28±1.15 18.866＜0.001 Barthel評分45.83±5.69 75.18±7.97 16.630＜0.001

3 討 論

將優(yōu)化的護(hù)理模式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換老年患者圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理中，可減輕患者焦慮，控制患者疼痛，縮短引流管和尿管停留時(shí)間，縮短下床活動時(shí)間、術(shù)前禁食時(shí)間，加快術(shù)后患者自理能力恢復(fù)。最早由丹麥腹部外科醫(yī)生Wilmore DW 和KehletH［6］于2001年提出加速康復(fù)外科理念（ERAS），是對現(xiàn)有醫(yī)學(xué)的優(yōu)化完善和補(bǔ)充，從根本上緩解患者的焦慮及痛苦，縮短住院時(shí)間。ERAS在外科圍手術(shù)期護(hù)理實(shí)踐中能有效減輕應(yīng)激水平，減少術(shù)后并發(fā)癥、疼痛程度，加快患者康復(fù)，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道［7-10］。但骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，尤其是髖關(guān)節(jié)置換的老年患者，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長，可能出現(xiàn)較多并發(fā)癥；因此，本研究集中在髖關(guān)節(jié)置換老年患者圍手術(shù)期的護(hù)理方面。李雁等［11］研究報(bào)道，依據(jù)老年患者的病情，采取適當(dāng)?shù)姆绞交顒?，但沒有對老年髖關(guān)節(jié)置換患者下床前進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的評估，也沒有下床的流程指引，突然下床會增加患者身體不適的風(fēng)險(xiǎn)，而且也缺乏量化功能鍛煉指標(biāo)；郎秋梅［12］的報(bào)道中對患者由入院到出院的護(hù)理過程中采取快速康復(fù)護(hù)理，但快速康復(fù)護(hù)理方法無細(xì)化、欠具體，無服務(wù)過程的指引。本研究著重實(shí)施康復(fù)護(hù)理流程優(yōu)化，通過簡潔的文字和醒目圖標(biāo)畫出流程，如《疼痛護(hù)理指引流程表》中指出提前告知患者疼痛相關(guān)知識，對患者術(shù)后疼痛用數(shù)字分級法（NRS）評估，讓患者從0～10中選擇最合適的數(shù)字，確定患者疼痛指數(shù)后給予正確鎮(zhèn)痛，最大程度減輕患者疼痛，讓患者在無痛的情況下鍛煉。又如《首次下床活動流程表》中要求術(shù)后3 h 醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者在床沿坐10 min，無頭暈感覺，可扶起站立10 min，無不適感再使用助行器試行10 min，首次下地行走距離可依耐力而定?？焖倏祻?fù)指南中提出措施之首要做好心理護(hù)理，解除患者顧慮。本課題嚴(yán)格按流程化和量化做指引，減輕患者的顧慮，講解快速康復(fù)中早期進(jìn)食、早期活動、早期拔除引流管等措施的意義，使患者先知先覺，積極配合。制訂一系列量化標(biāo)準(zhǔn)的肢體功能鍛煉項(xiàng)目，可使措施系統(tǒng)而規(guī)范地進(jìn)行，減少盲目性和隨意性。對照組患者僅依照常規(guī)而采取適當(dāng)?shù)幕顒又笇?dǎo)，無指引流程、無評估指標(biāo)，活動項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)無量化、評價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一。未能得到及時(shí)、系統(tǒng)、有效的康復(fù)指引的術(shù)后患者，錯(cuò)過了最佳康復(fù)期，因而影響康復(fù)效果和自理能力恢復(fù)，甚至出現(xiàn)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，增加心、肺、凝血、關(guān)節(jié)、切口、尿路等多器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，延緩術(shù)后康復(fù)。如表1、表2所示，觀察組HAD評分、疼痛評分均較對照組低，引流管停留時(shí)間、尿管停留時(shí)間、早期下床活動時(shí)間、術(shù)前禁食時(shí)間等較對照組縮短。

表2 兩組引流管道和尿管停留時(shí)間、早期下床活動和術(shù)前禁食時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（±s）

表2 兩組引流管道和尿管停留時(shí)間、早期下床活動和術(shù)前禁食時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40引流管道（h）58.05±1.96 39.30±1.71 36.419＜0.001尿管停留（h）29.85±2.14 23.13±2.38 16.411＜0.001下床活動（h）11.20±2.13 7.53±1.58 9.270＜0.001禁食時(shí)間（h）10.05±1.66 6.70±1.62 9.377＜0.001住院天數(shù)（d）18.60±1.68 13.83±1.63 13.507＜0.001住院費(fèi)用（元）31 475.46±643.67 22 978.60±1 237.81 9.250＜0.001

將更加優(yōu)化的護(hù)理模式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換老年患者圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理中，可縮短住院天數(shù)及降低住院費(fèi)用，并加快術(shù)后患者自理能力恢復(fù)。ERAS 是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍手術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的［13-15］?？焖倏祻?fù)環(huán)境是一個(gè)團(tuán)體協(xié)助性的工作環(huán)境，由護(hù)士、醫(yī)生、物理治療師等多學(xué)科人員共同合作，為患者提供綜合性的醫(yī)療服務(wù)。本課題完善了統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，制定了?？屏鞒讨敢土炕幚淼淖o(hù)理措施，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者每天進(jìn)行定量的恢復(fù)訓(xùn)練，改變了傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目不確定、不規(guī)范、次數(shù)無具體要求、訓(xùn)練時(shí)間不一的缺陷，做到定量、定時(shí)、有規(guī)律，不重復(fù)、不遺漏，促進(jìn)術(shù)后患者正向發(fā)展，在患者術(shù)后1 周，采用Barthel指數(shù)量表對患者的自理能力進(jìn)行測評，觀察組Barthel 評分顯著高于對照組。吳屹冰和魏鵬［16］研究指出，快速康復(fù)護(hù)理路徑實(shí)質(zhì)是在循證護(hù)理的實(shí)踐中，對圍手術(shù)期患者進(jìn)行一系列的優(yōu)化護(hù)理，以降低手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者得到快速康復(fù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)因?yàn)槠鹦Э?、患者恢?fù)快等特點(diǎn)在臨床上具有廣泛的應(yīng)用，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在手術(shù)創(chuàng)口大、術(shù)后感染、假體松動的風(fēng)險(xiǎn)［17］，若術(shù)后得不到安全和合理的護(hù)理干預(yù)，手術(shù)后患者恢復(fù)緩慢，極易影響手術(shù)效果，造成住院天數(shù)和住院費(fèi)用增加。如表1、表2 所示，將更加優(yōu)化的護(hù)理模式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換老年患者圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理后，提供了快速康復(fù)環(huán)境，觀察組住院天數(shù)較對照組縮短，住院費(fèi)用也降低，自理能力得到快速恢復(fù)。

綜上所述，將更加優(yōu)化的護(hù)理模式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換老年患者圍手術(shù)的快速康復(fù)護(hù)理中，進(jìn)行有流程、有計(jì)劃的教育活動，可使患者和家屬更全面地掌握疾病的相關(guān)知識和訓(xùn)練要領(lǐng)，激發(fā)患者主動參與，提高患者治療的信心。同時(shí)，課題小組開展廣泛的護(hù)士專業(yè)活動，組織全科護(hù)理人員進(jìn)行快速康復(fù)理論學(xué)習(xí)和操作演練，使她們?nèi)媪私怙L(fēng)險(xiǎn)防范意識和評估準(zhǔn)確性，嚴(yán)格按流程執(zhí)行，規(guī)范、量化工作內(nèi)容，提高工作質(zhì)量，最終可減輕焦慮，控制疼痛，縮短引流管和尿管停留時(shí)間，縮短下床活動時(shí)間、術(shù)前禁食時(shí)間和住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，并加快術(shù)后患者自理能力恢復(fù)，值得臨床推廣。