臨床信息化及護(hù)理管理發(fā)展與研究

蘭吉鳳 天津市兒童醫(yī)院（天津大學(xué)兒童醫(yī)院）物資科 （天津 300074）

內(nèi)容提要：提出一種基于醫(yī)院不良事件中心的綜合信息系統(tǒng)，充分利用信息化技術(shù)并合理地推進(jìn)不良事件上報工作。醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)者不僅需要有精湛的計算機(jī)技術(shù)，更需要全面了解醫(yī)院的業(yè)務(wù)，才能開發(fā)出高質(zhì)量的、符合醫(yī)院管理需要的實用性HIS系統(tǒng)。

信息科技浪潮的深入推進(jìn)，傳統(tǒng)的醫(yī)院不良事件管理工作也迎來了進(jìn)一步的改革和創(chuàng)新，很多醫(yī)院實施了不良事件管理系統(tǒng)。本文提出一種基于醫(yī)院不良事件中心的綜合信息系統(tǒng)，充分利用信息化技術(shù)并合理地推進(jìn)不良事件上報工作。醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)者不僅需要有精湛的計算機(jī)技術(shù)，更需要全面了解醫(yī)院的業(yè)務(wù)，才能開發(fā)出高質(zhì)量的、符合醫(yī)院管理需要的實用性HIS系統(tǒng)。

1.臨床信息系統(tǒng)設(shè)計與意義

系統(tǒng)產(chǎn)品涵蓋醫(yī)療臨床信息的方方面面（120急救、急診室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)、移動臨床等），多年來對醫(yī)療行業(yè)的深入了解和研究，逐漸探索和形成了一套適應(yīng)市場需求，而且獨有的以醫(yī)療臨床信息為中心的醫(yī)院信息化解決方案。經(jīng)過了多年的產(chǎn)品市場宣傳和普及，成功為國內(nèi)多家醫(yī)院解決了臨床信息化問題，得到了良好的回饋。通過以上的硬件技術(shù)和軟件系統(tǒng)，可以將全院的患者所有臨床設(shè)備數(shù)據(jù)做到集中管理、查看及回顧，醫(yī)院從120急救車開始直到患者出院，都能全程了解患者在醫(yī)院相關(guān)科室的全部生命體征數(shù)據(jù)及波形，并對患者的全部生命體征數(shù)據(jù)進(jìn)行動態(tài)全息回顧及打印。實現(xiàn)真正的臨床信息數(shù)字化。

整個醫(yī)院臨床信息數(shù)字化解決方案的核心思想。具體的實現(xiàn)方式是將臨床各種類型品牌設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、微量泵、麻醉機(jī)、麻醉氣體監(jiān)測儀以及血氣分析儀等，通過本系統(tǒng)中的4個無線臨床設(shè)備接口，把臨床設(shè)備連接起來。通過功能強(qiáng)大的臨床器械數(shù)據(jù)接口，還可以把散落在普通室內(nèi)的游離的臨床設(shè)備連接起來，組建一個新的臨床設(shè)備工作站。如監(jiān)護(hù)儀中心站、呼吸機(jī)中心站。這個功能可以為客戶節(jié)省購買臨床設(shè)備中心站的費用，因為呼吸機(jī)、輸液泵是沒有中心站功能的，這個獨有功能，也為客戶全面提升現(xiàn)有設(shè)備的功能，更近一步滿足臨床的需要。

從信息論的角度提出的“醫(yī)院信息系統(tǒng)”總體設(shè)計，“患者信息、財務(wù)信息、物質(zhì)管理信息”三線信息，以患者為中心展開醫(yī)療護(hù)理工作，優(yōu)化流程是信息化醫(yī)院在重要的運(yùn)行機(jī)制，系統(tǒng)的復(fù)雜性表現(xiàn)在：①設(shè)計思想：從設(shè)計時，就以患者信息為中心以電子病歷為目標(biāo)，滿足臨床信息規(guī)范要求，能夠發(fā)展成為電子病歷。②實用性：對用戶需求體會深刻，各項業(yè)務(wù)管理嚴(yán)謹(jǐn)；處理流程經(jīng)過充分論證，相對合理；與各類操作人員長時間磨合，人機(jī)界面相當(dāng)友好。系統(tǒng)一直在實際環(huán)境中調(diào)試和測試，且經(jīng)過多家試用及較長時間適應(yīng)性維護(hù)，因此系統(tǒng)實用性強(qiáng)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)者及使用者紛紛由以財務(wù)管理為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊咝畔橹行?，發(fā)展電子病歷的方向。

2.臨床信息系統(tǒng)的應(yīng)用

臨床信息系統(tǒng)自動生成麻醉單、護(hù)理單、費用單或體溫單等醫(yī)院臨床需要的各類單據(jù)，并將數(shù)據(jù)和單據(jù)長期存儲。各個系統(tǒng)都具有完善的臨床信息分析、排班、病例討論、患者總結(jié)、九種評分、四大生命體征計算、患者費用結(jié)算、無線條碼加藥、監(jiān)護(hù)波形、查詢、統(tǒng)計功能。系統(tǒng)具有護(hù)理人員工作量的統(tǒng)計、麻醉方式的統(tǒng)計、臨床設(shè)備使用的統(tǒng)計等。系統(tǒng)中記錄的各項數(shù)據(jù)會全部保留在醫(yī)院的臨床系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，保證了后邊各個治療階段、各個科室數(shù)據(jù)能夠延續(xù)記錄、存儲和共享?；颊弑会t(yī)院的急救科接收進(jìn)入急救科病房進(jìn)行搶救和診斷，在此過程中患者的生命體征信息，會改為連接醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備上（監(jiān)護(hù)儀、輸液泵），設(shè)備采集工作站可以同時支持多種設(shè)備的無線自動聯(lián)接。

2.1 門急診病歷

書寫門診電子病歷，電子病歷的錄入、修改、打印、調(diào)閱等功能；包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往病史等；用戶可自定義醫(yī)囑套餐、醫(yī)囑模板，并提供編輯功能；錄入方便快捷準(zhǔn)確，對于鍵盤操作不熟悉的使用人員，系統(tǒng)提供錄入軟鍵盤操作；可調(diào)閱既往門診和住院病歷，可任意查詢有關(guān)詳細(xì)資料（含病歷信息，影像，各種檢查檢驗報告等）；申請檢驗、檢查等單據(jù)自動傳送到相關(guān)科室，并能自動排隊，調(diào)閱傳回結(jié)果；電子處方，可自定義并調(diào)用協(xié)定處方；開、修改（未收費的）電子處方、檢查檢驗申請單；非醫(yī)保藥品提示；可同時顯示處方及檢查檢驗單的價格并自動計算費用；在檢查/檢驗科室在網(wǎng)上接收到申請，檢查報告和檢驗結(jié)果確認(rèn)后，醫(yī)生即可通過門診醫(yī)生工作站查詢結(jié)果。系統(tǒng)提供兩種檢驗申請單；空白申請單和制式申請單；縮短就診時間，提高診治效率；系統(tǒng)自動提示各項目所需費用；提供歷次報告的查詢功能，可對多次報告結(jié)果趨勢進(jìn)行分析。

2.2 醫(yī)囑擺藥子系統(tǒng)（住院藥房）

多數(shù)醫(yī)院的住院患者用藥采用中心擺藥的模式，這種模式有利于藥師對患者用藥審查，有利于藥品的集中控制。根據(jù)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑系統(tǒng)自動選取規(guī)格最相近（如果存在多種規(guī)格）的藥品，根據(jù)醫(yī)囑的頻次信息系統(tǒng)自動計算一天用藥計量；支持多日擺藥，藥師在擺藥時可以指定擺藥的日期區(qū)間；擺藥既可以針對長期醫(yī)囑，也可以針對臨時醫(yī)囑；支持多個臨床藥局對系統(tǒng)應(yīng)用；支持病房藥柜對系統(tǒng)應(yīng)用。

2.3 合理用藥咨詢

本子系統(tǒng)可單獨使用也可掛接門診醫(yī)生工作站和住院醫(yī)生工作站。

2.4 護(hù)理綜合管理系統(tǒng)

護(hù)理綜合管理應(yīng)用部分實現(xiàn)護(hù)理管理所需的各種功能，完成所需的信息查詢、報表打印等工作，實現(xiàn)護(hù)理信息網(wǎng)絡(luò)化管理，達(dá)到規(guī)范醫(yī)院護(hù)理工作程序，強(qiáng)化內(nèi)部管理，提高工作效率，降低管理成本的目的。

①護(hù)理質(zhì)量錄入與分析：包括管理與檢查本科室基礎(chǔ)護(hù)理合格率，重癥護(hù)理合格率，病區(qū)管理合格率，急救物品準(zhǔn)備合格率，滅菌物品管理合格率，消毒隔離合格率，護(hù)理文書合格率，護(hù)理質(zhì)量滿意度，護(hù)理差錯發(fā)生率，護(hù)理事故發(fā)生數(shù)，褥瘡發(fā)生數(shù)等，對這些護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估控制。②護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)計：包括護(hù)理指標(biāo)完成情況一覽表，輔助臨床科護(hù)理工作質(zhì)量統(tǒng)計表等。

2.5 科室信息管理

具有科室信息的查詢、統(tǒng)計等功能。通過此模塊可以查詢到科室的床位編制情況、是否開展整體護(hù)理、展開床位數(shù)、護(hù)士編制及實有護(hù)士數(shù)；能夠任意以職稱、學(xué)歷、年齡等不同索引字段查詢、報表、打印輸出。

2.6 人力資源動態(tài)管理

完成科室的排班管理，醫(yī)囑工作量的統(tǒng)計，對人力資源進(jìn)行動態(tài)分析，統(tǒng)計科室護(hù)士出勤情況等。護(hù)士長具有對數(shù)據(jù)的修改的權(quán)限，護(hù)士、責(zé)任護(hù)士沒有瀏覽管理層次中的數(shù)據(jù)權(quán)限，護(hù)理部具有對護(hù)士長工作記錄的評估權(quán)限；對科室業(yè)務(wù)進(jìn)行人員信息統(tǒng)計，?？瓶己饲闆r統(tǒng)計及?？瓶己说梅峙判蚯闆r統(tǒng)計。

2.7 門診排隊叫號系統(tǒng)

目前醫(yī)院對診區(qū)（或檢查科室）的管理仍然停留在傳統(tǒng)的人工操作狀態(tài)，人工的排隊、人工的叫號，等待就診（或做檢查）的患者非常多，導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)人員的工作效率降低，秩序混亂。排隊呼叫系統(tǒng)有效地解決了上述問題，讓患者坐在候診區(qū)（或檢查室）便可以清楚自己的排隊順序，輪到自己檢查時，還可以聽到屏幕顯示和語音呼叫。這樣不僅能更好地方便患者作檢查，同時還能改善診區(qū)（或檢查室）的環(huán)境以及管理患者在檢查過程中的秩序，提高醫(yī)療效率，美化醫(yī)院形象。

通過刷患者身份標(biāo)識的磁卡調(diào)入等待檢查的患者信息或者手工輸入等待檢查的患者信息。系統(tǒng)默認(rèn)為自動排隊方式，即整個過程的主要操作由醫(yī)生完成，護(hù)士站護(hù)士只需在特殊情況下進(jìn)行處理。

護(hù)士站可顯示檢查區(qū)整個的排隊情況：即顯示排隊、檢查或報告三種不同狀態(tài)下對應(yīng)的患者隊列，以及各隊列的動態(tài)變化；同時LED屏上會顯示實時的排隊情況及其他信息；各類語音信息則會通過功放由吸頂喇叭播出。

醫(yī)生看完一位患者后，按呼叫器結(jié)束功能鍵，結(jié)束當(dāng)前患者的檢查，并按呼叫功能鍵呼叫下一位患者進(jìn)行檢查。醫(yī)生有事暫時離開或下班時，按鍵通知護(hù)士站，護(hù)士站電腦上能獲知該情形，這樣便于護(hù)士調(diào)整排隊隊列。

護(hù)士可隨時刷新患者隊列，也可根據(jù)情況重排患者隊列。若在報告狀態(tài)下重排，記錄會回到檢查狀態(tài)，若在檢查狀態(tài)下重排，記錄會回到排隊狀態(tài)，而排隊狀態(tài)下的重排則會改變患者的檢查排隊順序；護(hù)士也可以人工指定某位患者到檢查室門口等候或進(jìn)入檢查室作檢查。

2.8 檢查預(yù)約子系統(tǒng)

本系統(tǒng)適用于必須由醫(yī)生為患者書寫診斷報告的那些檢查科室，可同時被不同檢查科室所用。具有以下功能：①等候地點的LED屏上會同時顯示整個檢查區(qū)的排隊情況；②申請單的管理（錄入、修改、刪除）；③為科室內(nèi)的任何一臺機(jī)器自動生成工作表；④可匯集來源于不同科室（臨床或其他科室）的申請單，并自動為這些申請單預(yù)約檢查時間；⑤可根據(jù)檢查項目及患者的費別自動劃價（主要對住院患者），并能根據(jù)不同的檢查性質(zhì)設(shè)置劃價時機(jī)；⑥具有各種不同的數(shù)據(jù)維護(hù)及查詢統(tǒng)計功能。

3.臨床信息系統(tǒng)與分診系統(tǒng)的接口

目前醫(yī)院使用的門診掛號系統(tǒng)和門診分診系統(tǒng)，采用了SQLserver數(shù)據(jù)庫。因為新老系統(tǒng)采用了不同的數(shù)據(jù)庫，新的門診收費系統(tǒng)需要從原數(shù)據(jù)庫讀取相關(guān)的表，因此需要門診掛號和分診系統(tǒng)的接口開放，由公司人員完成讀取相關(guān)數(shù)據(jù)函數(shù)的工作，即可完成系統(tǒng)的接口任務(wù)。

4.臨床信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險接口

該系統(tǒng)是用于協(xié)助整個醫(yī)院，按照國家醫(yī)療保險政策對醫(yī)療保險患者進(jìn)行各種費用結(jié)算處理的計算機(jī)應(yīng)用程序，其主要任務(wù)是完成醫(yī)院信息系統(tǒng)與上級醫(yī)保部門進(jìn)行信息交換的功能，包括下載、上傳、處理醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院中發(fā)生的各種與醫(yī)療保險有關(guān)的費用，并做到及時結(jié)算。

4.1 基本功能

①下載內(nèi)容及處理：實時或定時的從上級醫(yī)保部門下載更新的藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、黑名單、各種政策參數(shù)、政策審核函數(shù)、醫(yī)療保險結(jié)算表、醫(yī)療保險拒付明細(xì)、對帳單等，并根據(jù)政策要求對藥品目錄、診療目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、黑名單進(jìn)行維護(hù)。②上傳內(nèi)容及處理：實時或定時向上級醫(yī)保部門上傳。門診掛號信息、門診處方詳細(xì)信息、門診診療詳細(xì)信息、門診個人帳戶、支付明細(xì)等信息。住院醫(yī)囑、住院首頁信息、住院個人帳戶支付明細(xì)、基金支付明細(xì)、現(xiàn)金支付明細(xì)等信息。③退費信息：包括本次退費信息，原費用信息、退費金額等信息。④結(jié)算匯總信息：按醫(yī)療保險政策規(guī)定的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類匯總。

4.2 系統(tǒng)的可管理性

合理的系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)、全面的管理功能、科學(xué)的運(yùn)行環(huán)境，全系統(tǒng)編碼管理、統(tǒng)一的編碼處理與提示、標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，全系統(tǒng)貫穿企業(yè)的管理理念、管理方法、管理模式。對用戶需求體會深刻，各項業(yè)務(wù)管理嚴(yán)謹(jǐn)；處理流程經(jīng)過充分論證，相對合理；與各類操作人員長時間磨合，人機(jī)界面相當(dāng)友好。系統(tǒng)一直在實際環(huán)境中調(diào)試和測試，且經(jīng)過多家試用及較長時間適應(yīng)性維護(hù)，因此系統(tǒng)實用性強(qiáng)?？蛻艋?，即通用性、廣泛適應(yīng)性考慮比較周密—致，使客戶化時間較短，成本相對較低。兼容中醫(yī)及?？漆t(yī)院管理的特殊需求；多級全成本核算管理；全部的醫(yī)保功能且與收費系統(tǒng)集成在一起；而且和醫(yī)療過程緊密結(jié)合，很好地解決醫(yī)院對醫(yī)療過程的管理。

5.臨床及護(hù)理綜合統(tǒng)計分析(CSA)

門診量日（月、年）統(tǒng)計分析，急診量日（月、年）統(tǒng)計分析、住院患者日（月、年）統(tǒng)計分析。病種情況分析，醫(yī)療效率分析，醫(yī)療收入（日、月、年）統(tǒng)計分析，醫(yī)療支出（日、月、年）統(tǒng)計分析，藥品入出庫（日、月、年）統(tǒng)計分析。以上統(tǒng)計分析以圖形為主。以日、月、年為單位進(jìn)行說明，同時對必要的統(tǒng)計以文件的形式加以傳閱和歸檔。

6.小結(jié)

臨床及護(hù)理系統(tǒng)是用于協(xié)助整個醫(yī)院，系統(tǒng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部新的病案管理規(guī)范使用要求，使病案管理的規(guī)范化達(dá)到衛(wèi)生部要求。各種統(tǒng)計分析報表：核算信息瀏覽、科室信息查詢、成本明細(xì)查詢、科室收入報表、收入按月/年比較表、科室成本報表、成本按月/年比較表、醫(yī)療收益月報表、醫(yī)療收益按月/年比較表、對外醫(yī)療損益表、衛(wèi)生事業(yè)費收支匯總表、自選內(nèi)容報表等；修改醫(yī)院科室、數(shù)據(jù)源、計算公式，產(chǎn)生醫(yī)院所需的各類報表，提高工作效率。盡快實現(xiàn)市內(nèi)各個醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)互聯(lián)和醫(yī)療信息共享，臨床信息系統(tǒng)需要全市醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)支持才能更好地為廣大人民群眾服務(wù)，才能科學(xué)合理的配置有限的醫(yī)療資源以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求。