膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折低場MRI的影像表現(xiàn)及分析

呂艷杰 徐雪梅 王明月 大連市第二人民醫(yī)院 （遼寧 大連 116011）

內(nèi)容提要： 目的：探討膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折在低場MRI中的影像表現(xiàn)及其診斷價值。方法：選取2015年4月～2019年5月本院收治的108例膝關(guān)節(jié)外傷患者，分析其傷后的X射線及低場MRI的影像表現(xiàn)。結(jié)果：108例膝關(guān)節(jié)外傷患者中，96例X射線片未見明顯骨折征象，12例可疑或有間接征象提示疑似骨折，全部108例患者行低場MRI檢查均為隱匿骨折陽性表現(xiàn)。隱匿性骨折MRI表現(xiàn)為骨皮質(zhì)下在T1WI、T2WI上呈裂隙樣、線樣低信號帶，T2WI序列上低信號周圍可見邊界模糊的斑片狀高信號，STIR序列顯示更加清楚。結(jié)論：MRI能夠憑借本身優(yōu)秀的組織分辨力，清楚顯示隱匿性骨折，尤其是X射線檢查陰性而臨床表現(xiàn)與體征懷疑隱匿性骨折時，MRI則是最佳影像學(xué)檢查方法。

膝關(guān)節(jié)是人體最大并且結(jié)構(gòu)最繁瑣的關(guān)節(jié)，其不同種類的損傷經(jīng)常見于臨床，沒有恰當(dāng)?shù)挠跋駲z查及正確的診斷會耽擱最佳治療時間，進(jìn)而給患者帶來不可逆轉(zhuǎn)的后果，出現(xiàn)后期的骨軟骨缺損和骨質(zhì)退行性病等后遺癥。膝關(guān)節(jié)常見的骨折和脫位，一般X射線或CT檢查很多病例很容易檢查出來，但對于隱匿性骨折合并肌肉及關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的診斷沒有幫助。MRI具有非常好的組織和空間分辨力，能夠觀察骨及關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，令膝關(guān)節(jié)損傷的檢查更加完整。本文重點(diǎn)研究膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的低場強(qiáng)MRI表現(xiàn)，從而增加對隱匿性骨折的認(rèn)知，分析低場強(qiáng)MRI對膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的診斷意義。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

整理本院2015年4月～2019年5月收治的108例膝關(guān)節(jié)外傷患者影像資料。其中男63例，女45例，年齡12～84歲，平均52歲。全部患者都先拍DR膝關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查而后進(jìn)行MRI掃描，患者從受傷至第一次行MRI檢查時間為1d～3周，表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等。

1.2 方法

使用GE場強(qiáng)0.5T核磁共振，膝關(guān)節(jié)線圈?；颊哳^朝上平躺，受傷側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直外翻10～15°，使用膝關(guān)節(jié)專用線圈，行矢狀面（T1WI/SE、T2WI/TSE、STIR/TSE）、橫斷面（STIR/TSE）及冠狀面（STIR/TSE）掃描。掃描參數(shù)，T1WI TR 350ms，TE 10ms；T2WI TR 3200ms，TE 85ms；STIR TR 3500ms，TE 41.5ms，層厚3mm，層間距3mm，矩陣256×192，視野200mm。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的膝關(guān)節(jié)慢性及急性受傷史及關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，缺乏骨折特有骨摩擦音及摩擦感；② X射線平片未發(fā)現(xiàn)明確骨折線；③MRI圖像在T1W骨皮質(zhì)及骨髓腔內(nèi)可見片狀及線樣低信號影，T2WI呈高信號或者線狀低信號外周見高信號，T2脂肪抑制序列呈明顯高信號[1]。

2.結(jié)果

108例膝關(guān)節(jié)受傷患者，X射線平片一般檢查96例陰性，12例疑似骨折陽性。行MRI檢查后共檢出127處隱匿性骨折病灶，其中脛骨平臺79處，股骨內(nèi)外髁13處，腓骨小頭35處；全部患者均伴有不同程度的關(guān)節(jié)韌帶及（或）半月板損傷。

3.討論

膝關(guān)節(jié)是最容易發(fā)生隱匿性骨折的部位之一，往往根據(jù)相應(yīng)的外傷史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。隱匿性骨折是一種假陰性現(xiàn)象，其名稱多變，有骨挫傷、骨小梁骨折、微骨折、隱性骨內(nèi)骨折、不完全骨折、骨髓水腫等多種名稱，其原理是在直接或者間接外力作用下，只造成骨小梁壓縮或者中斷，引起松質(zhì)骨內(nèi)部局限性水腫或者出血，而不發(fā)生骨皮質(zhì)的斷裂及移位的骨折，而脛骨平臺最常見[2]。此文病例79處損傷發(fā)生在脛骨平臺，可能為脛骨平臺容易直接遇外力受撞擊有關(guān)。隱匿性骨折通過常規(guī)X射線檢查不能明顯或確切顯示骨折線，MRI上其骨折線在T1WI及T2WI均呈線樣、裂隙樣低信號帶，可能為骨小梁相互扦插或骨松質(zhì)相對移位所致。骨折區(qū)周圍的骨髓水腫，表現(xiàn)為在T2WI低信號骨折線周圍片狀的高信號，特別是脂肪抑制序列顯示為高信號，本篇病例均有此表現(xiàn)。鑒于低場強(qiáng)MRI場強(qiáng)有限，骨折區(qū)骨髓出血檢出率不高，只有6例患者在T1WI的骨折線低信號周圍可見的點(diǎn)狀、片狀出血稍高信號。

隱匿性骨折的MRI影像表現(xiàn)可分為3型：Ⅰ型表現(xiàn)為T1加權(quán)干骺端和骨干骨髓腔內(nèi)的廣泛性低信號改變，在T2WI、STIR像上為高信號；Ⅱ型表現(xiàn)為軟骨下骨皮質(zhì)的連不連續(xù)；Ⅲ型表現(xiàn)為局限性的低信號在軟骨下骨內(nèi)可見。本篇病例127處損傷，共有82處符合Ⅰ型，31處符合Ⅱ型，14處符合Ⅲ型。Ⅰ型和Ⅱ型在X射線平片及關(guān)節(jié)鏡上是難以發(fā)現(xiàn)的[2]。

在各種影像檢查中，普通X射線所診斷的骨折多是見于含礦化物的骨質(zhì)不連續(xù)，不能及時對少量骨小梁斷裂、骨髓水腫的隱匿性骨折、軟組織損傷及關(guān)節(jié)軟骨不能顯示清楚；CT在顯示骨皮質(zhì)及軟組織分辨率好于普通X射線平片，尤其是三維重建能夠從不同角度分析和評價復(fù)雜骨折。CTA血管造影技術(shù)也能多角度、多方位觀察骨折端周圍血管的分布及損傷情況，為外科手術(shù)提供了重要的影像依據(jù)，雖然骨外傷CT已經(jīng)成為平片未發(fā)現(xiàn)異常的補(bǔ)充檢查，但CT對于無明確骨折線的隱匿性骨折的顯示卻有一定困難。因?yàn)殡[匿性骨折的損傷情況及病理特性，還不能夠改變局部骨質(zhì)密度差異，因而普通X射線及CT檢查不能看到明顯骨折及損傷征象。MRI成像原理與X射線、CT不同，能直接多切面、多參數(shù)對患病部位成像，其對骨松質(zhì)、骨小梁（骨髓）、軟組織等分辨率高，對組織水腫具有高度的敏感性，所以MRI發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折具有明顯的優(yōu)勢，是診斷隱匿性骨折必要的檢查方法。MRI上可以發(fā)現(xiàn)早期及比較輕的水腫，表現(xiàn)為信號明顯的改變，正常骨髓腔內(nèi)含有豐富的脂肪細(xì)胞，在T1WI及T2WI表現(xiàn)為增高的信號影。大部分損傷病變在T1WI呈片狀低信號，而在T2WI上病變表現(xiàn)為正常骨髓腔一致的高信號影，病變很難顯像。運(yùn)用脂肪抑制技術(shù)STIR使正常骨髓的高信號受到抑制，病變的水腫信號并不下降，顯示為亮的高信號，從而使病變與正常骨髓的信號差別顯示出來。部分影像專家認(rèn)為脂肪抑制序列是檢查明確隱匿性骨折的最佳序列[3]。

低場強(qiáng)MRI最常規(guī)的序列包括SE序列的T1WI和T2WI，它可以清楚顯示膝關(guān)節(jié)的詳細(xì)結(jié)構(gòu)，具有良好的軟組織分辨力，對比分辨率高，對磁場均勻性要求一般，因此已經(jīng)作為作膝關(guān)節(jié)檢查的最常用的序列。脂肪抑制序列是一種選擇飽和技術(shù)，其基本原理為施加180°反向脈沖之后，經(jīng)過一個合適的Tl值，使脂肪組織的縱向磁化矢量從反向最大到達(dá)零點(diǎn)，這時進(jìn)行信號采集就能使脂肪組織的信號被抑制。STIR序列對場強(qiáng)的高低和均勻性要求不高，可以選擇較大的FOV，因此多適用于脊柱、四肢長骨、髖關(guān)節(jié)等，是低場MRI很重要的序列之一[4]。

低場強(qiáng)MR在設(shè)備價格、運(yùn)行成本上有價廉的優(yōu)勢。MRI的成像原理使其能夠清楚顯示膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的病變特點(diǎn)及損傷程度，可作為膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的重要檢查及復(fù)查的首選。

綜上所述，MRI檢查不僅對于隱匿性骨折能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷并準(zhǔn)確定位，其對于膝關(guān)節(jié)的非骨性結(jié)構(gòu)如韌帶、半月板及軟骨等也可以清晰顯示，明確其損傷范圍及程度，是診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的有力工具，且低場強(qiáng)MRI性價比高，維護(hù)及保養(yǎng)方便，檢查費(fèi)用較低，無輻射危險，得到了醫(yī)生及患者的認(rèn)可。雖然低場強(qiáng)MRI圖像質(zhì)量及分辨力不高，但在骨關(guān)節(jié)外傷病變中基本可以滿足臨床需要，其STIR序列更可以很好地反映出骨髓水腫、關(guān)節(jié)韌帶損傷等病理改變。所以對膝關(guān)節(jié)外傷患者，如果X射線片陰性或疑似陽性但臨床癥狀明顯，均應(yīng)行MRI檢查，既能給臨床提供準(zhǔn)確的影像診斷信息，又給患者的治療和康復(fù)提供重要的指導(dǎo)價值。