盆底二維超聲觀察產(chǎn)后便秘婦女肛提肌裂孔形態(tài)改變＊

貝燕玲 羅舒榆 王慧芳,*

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 (廣東 汕頭 515000)

2.深圳市第二人民醫(yī)院超聲科 (廣東 深圳 518000)

盆底功能障礙性疾病主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁，大便失禁、慢性盆腔疼痛、性功能障礙及便秘等[1]，在婦女人群中發(fā)病率約為13%～36%[2]。分娩和妊娠是盆底功能障礙性疾病的首要危險(xiǎn)因素。國外研究數(shù)據(jù)顯示，40.7%產(chǎn)婦產(chǎn)后一年內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的便秘癥狀[3]，嚴(yán)重危害患者的身心健康，降低患者生活質(zhì)量。

以往研究發(fā)現(xiàn), 產(chǎn)后便秘與肛提肌裂孔大小之間存在相關(guān)性[4-5]。目前，臨床評(píng)估肛提肌裂孔多采用三維/四維盆底超聲和斷層超聲成像進(jìn)行軸平面成像，該技術(shù)需要受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生以及先進(jìn)設(shè)備，而我國大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備這個(gè)條件，不利于產(chǎn)后盆底超聲篩查的推廣和普及。因此，本研究通過盆底二維超聲成像相關(guān)參數(shù)評(píng)估產(chǎn)后便秘婦女的盆底解剖結(jié)構(gòu)變化，了解產(chǎn)后便秘與盆底結(jié)構(gòu)改變之間的相關(guān)性，并比較不同分娩方式對(duì)初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)及排便功能的影響，以期為臨床提供早期、有效的診斷及療效評(píng)估的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019年1月至2020年4月期間在深圳市第二人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后6～12周盆底超聲檢查、臨床診斷便秘的初產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后出現(xiàn)每周排便次數(shù)少于3次和(或)排便困難、糞便干硬，或需要藥物輔助排便；妊娠前無長期便秘史；初次分娩，單胎妊娠，經(jīng)陰道分娩或選擇性剖宮產(chǎn)(排除緊急剖宮產(chǎn))；不伴有肛提肌撕裂及直腸前壁膨出；既往無慢性咳嗽、盆底手術(shù)史、妊娠并發(fā)癥及嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病史。滿足以上條件者共332例，其中46例因膀胱尿量過多(＞50mL)、圖像質(zhì)量不佳、數(shù)據(jù)缺失或不能完成有效Valsalva動(dòng)作而被排除，最終符合納排標(biāo)準(zhǔn)者286例，其中經(jīng)陰道分娩組(VD組)154例，選擇性剖宮產(chǎn)組(CD組)132例。此外，選取同期經(jīng)陰道分娩無便秘癥狀的初產(chǎn)婦100例、選擇性剖宮產(chǎn)后無便秘癥狀的初產(chǎn)婦100例作為對(duì)照組，分別即為VD對(duì)照組、CD對(duì)照組。

所有產(chǎn)婦均接受經(jīng)會(huì)陰二維盆底超聲檢查[應(yīng)用Mindray-Resona 7彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭DE10-3WU(頻率3.0～10.0MHz)]。選取靜息狀態(tài)和最大有效 Valsalva 狀態(tài)下的盆底正中矢狀切面圖像，在該切面脫機(jī)測量恥骨聯(lián)合下緣至肛提肌前緣的距離(記為DR、DV)，并計(jì)算肛提肌裂孔前后徑變化值(記為△D，△D=DV-DR，圖1、圖2)。所有測量工作均由兩名從事盆底超聲工作2年以上的超聲醫(yī)師(P1、P2)先后獨(dú)立完成。

圖1 靜息狀態(tài)初產(chǎn)婦經(jīng)會(huì)陰超聲盆底正中矢狀切面，圖中實(shí)線標(biāo)注為肛提肌裂孔前后徑測量線。PS：恥骨聯(lián)合；U：尿道；V：陰道；LA：肛提肌。 圖2 有效Valsalva狀態(tài)初產(chǎn)婦經(jīng)會(huì)陰超聲盆底正中矢狀切面，圖中實(shí)線標(biāo)注為肛提肌裂孔前后徑測量線。PS：恥骨聯(lián)合；U：尿道；V：陰道；LA：肛提肌。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用多組間單因素方差分析比較各組間不同狀態(tài)下肛提肌最小裂孔前后徑差異，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，兩兩比較方差齊用Tukey HSD法，方差不齊資料選擇Games-Howell法，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，并對(duì)觀察者內(nèi)及不同觀察者間(P1和P2)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性分析。

2 結(jié) 果

本研究中，共納入產(chǎn)后便秘婦女286例，年齡范圍為21～40歲，平均年齡為(28.98±3.74)歲。經(jīng)陰道分娩組中，伴有前盆腔臟器脫垂者152例(53%)，其中Ⅰ度脫垂者16例(10.5%)，Ⅲ度脫垂者107例(70.4%)，III度脫垂者29例(19%)；選擇性剖宮產(chǎn)組中伴有前盆腔臟器脫垂者104例(36.4%)，其中Ⅰ度脫垂者42例(40.4%)，Ⅱ度脫垂者54例(51.9%)，Ⅲ度脫垂者8例(7.7%)。此外，共納入經(jīng)陰道分娩和選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)照組各100例，各組間產(chǎn)婦年齡無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

多組間單因素方差分析結(jié)果顯示(表1)，靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下產(chǎn)后便秘婦女肛提肌裂孔前后徑均明顯大于對(duì)照組(P＜0.05)，經(jīng)陰道分娩組產(chǎn)后便秘婦女的肛提肌裂孔前后徑大于選擇性剖宮產(chǎn)組(見表1)。各組間肛提肌前后徑變化值無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性分析結(jié)果顯示觀察者內(nèi)及觀察者間肛提肌裂孔前后徑相關(guān)性良好(ICC＞0.8)。

表1 各組間單因素方差分析結(jié)果

3 討 論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，精神、工作壓力和社會(huì)因素的影響，便秘的發(fā)病率逐年上升，我國成人慢性便秘的患病率為4.0%～10%, 女性患病率高于男性[6]。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)的《便秘外科診治指南》[7]將便秘分為結(jié)腸慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。該分型是根據(jù)便秘的發(fā)生部位劃分，結(jié)腸慢傳輸型便秘是結(jié)腸傳輸功能減慢引起，出口梗阻型便秘是直腸形態(tài)異常、盆底下降和肛門括約肌功能異常引起。目前，出口梗阻型排便困難的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，根據(jù)其病理生理特點(diǎn)分為盆底松弛型、盆底失弛緩型和混合表現(xiàn)型三種。盆底松弛型排便困難是盆底和盆腔臟器支持結(jié)構(gòu)因各種原因松弛、下降而引起的排便困難[8]。產(chǎn)后便秘主要為出口梗阻型便秘中的松弛型便秘，其成因與肛提肌撕裂或萎縮、盆底支持組織的薄弱、松弛密切相關(guān)[9-10]。

肛提肌是盆底第二支持水平的主要結(jié)構(gòu)，其走形兩側(cè)對(duì)稱, 向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，與周圍筋膜共同構(gòu)成盆隔和肛提肌裂孔。尿道、陰道和直腸穿行于肛提肌裂孔，當(dāng)盆底支持結(jié)構(gòu)完整時(shí)，盆腔臟器位置保持于肛提肌裂孔之上[11]。妊娠和分娩是引起女性盆底組織損傷、松弛的常見原因。經(jīng)陰道分娩時(shí)，由于胎頭的擠壓，肛提肌的拉伸達(dá)3.3倍[12]，肌肉組織極度伸展?fàn)顟B(tài)，易發(fā)生不可逆的損傷和斷裂，尤其在產(chǎn)程延長、胎頭過大時(shí)。當(dāng)盆底肌肉及筋膜受到損傷時(shí)，盆底支持系統(tǒng)薄弱，順應(yīng)性降低，在超聲圖像中可表現(xiàn)為肛提肌裂孔的球樣擴(kuò)張、盆腔臟器位置的下移、臟器活動(dòng)度的增加以及臟器對(duì)排便通道的壓迫[13]。

近年來，隨著盆底超聲的發(fā)展，多篇文獻(xiàn)報(bào)道了采用盆底三維/四維超聲觀察分娩后盆底損傷，肯定了盆底三維/四維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性及圖像重建和測量結(jié)果的精準(zhǔn)性[14-15]。但是，三維/四維超聲對(duì)于儀器及操作醫(yī)生的技術(shù)有一定的要求，在我國大多數(shù)基層醫(yī)院難以配備這些條件，需要一種簡單易得且有效的方法來協(xié)助臨床進(jìn)行產(chǎn)后盆底疾病的篩查。

以往有文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后便秘患者肛提肌裂孔面積及周長較無便秘組明顯增大[4-5]。Pineda等[16]、Wen等[17]回顧性研究顯示，肛提肌裂孔前后徑與裂孔面積之間呈良好的線性關(guān)系，可很好地反映肛提肌裂孔擴(kuò)張情況；Wen等[17]研究認(rèn)為，當(dāng)肛提肌裂孔前后徑大于6cm時(shí)考慮肛提肌裂孔球樣擴(kuò)張。因此，本研究選擇在正中矢狀平面上測量肛提肌裂孔前后徑，即恥骨聯(lián)合下緣至恥骨直腸肌前緣之間的最小距離，通過簡單且易獲得的二維超聲參數(shù)了解盆隔松弛程度，且觀察者間和觀察者內(nèi)一致性分析結(jié)果顯示該測量方法重復(fù)性和一致性良好。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后各組婦女在靜息狀態(tài)和最大Valsalva兩種狀態(tài)下肛提肌前后徑均存在差異，其中有產(chǎn)后便秘癥狀婦女肛提肌裂孔前后徑明顯大于對(duì)照組，提示產(chǎn)后便秘與肛提肌前后徑的增大有關(guān)，與穆靚等[4]、姜珊等[5]的研究結(jié)果相一致。這是由于腹腔內(nèi)壓力增加將盆腔內(nèi)器官向骶骨窩推擠,盆底筋膜及肛提肌被迫發(fā)生拉伸，從而使肛提肌裂孔前后徑增大。盆腔臟器的下移亦可壓迫或阻塞排便通道，間接引起排便困難[18]。此外，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩組的肛提肌裂孔前后徑大于選擇性剖宮產(chǎn)組，一定程度上體現(xiàn)了選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的保護(hù)作用，與以往研究結(jié)果相一致[19]。

綜上所述，經(jīng)會(huì)陰二維超聲測量肛提肌裂孔前后徑是一種可重復(fù)性高且易于獲得和使用的方法，該參數(shù)可有效評(píng)估產(chǎn)婦肛提肌裂孔的形態(tài)學(xué)改變，更適合應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院，為基層醫(yī)院臨床提供早期、有效的診斷依據(jù)。