膽石癥合并膽心綜合征患者保守與手術(shù)治療療效的對(duì)比研究

鄒 剛 張 悅

深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院)肝膽胰外科 (廣東 深圳 518020)

膽心綜合征是膽道系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥之一，常見于膽石癥急性期，其總體發(fā)病率較低，發(fā)病機(jī)制主要是通過(guò)神經(jīng)反射或體液調(diào)節(jié)的方式誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣、心肌收縮力減弱，最后導(dǎo)致心肌血灌注不足及心肌電節(jié)律紊亂，出現(xiàn)類似冠心病的臨床癥狀和心電圖異常, 但心肌及冠狀動(dòng)脈并無(wú)器質(zhì)性病變[1-3]。目前對(duì)于膽心綜合征治療方法主要是針對(duì)原發(fā)病的保守治療以及手術(shù)治療[4]。本研究將本院接收治療的48例膽石癥合并膽心綜合征患者作為研究對(duì)象, 分析比較保守治療與手術(shù)治療膽心綜合征的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2016年9月至2020年1月間于本院進(jìn)行保守治療或手術(shù)治療的48例膽石癥合并膽心綜合征患者，其中手術(shù)組28例，對(duì)照組20例。隨訪半年，隨訪方式為電話和預(yù)約復(fù)查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膽石癥合并膽心綜合征尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前公認(rèn)的診斷依據(jù)為[5]：發(fā)作時(shí)臨床癥狀出現(xiàn)右上腹和心前區(qū)疼痛不適，心電圖檢查提示心律失?；蛐募∪毖淖?；影像學(xué)檢查提示膽結(jié)石伴膽囊炎等原發(fā)疾??；疾病本身不引起冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性病變，按冠心病相關(guān)治療效果不佳，而對(duì)原發(fā)病治療后心前區(qū)疼痛癥狀可減輕且心電圖表現(xiàn)可改善。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上訴膽石癥合并膽心綜合征診斷依據(jù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往確診冠心病或合并嚴(yán)重的器官功能障礙；治療后心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性[6]；不能遵囑治療者；妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 保守治療組：對(duì)于原發(fā)性膽石癥治療為抗感染以及解痙、利膽等對(duì)癥支持治療；對(duì)于繼發(fā)性心律失常治療按?？埔庖娭委?。在觀察期間除必要治療外，避免其他治療。手術(shù)治療組：使用必要的藥物控制病情及排除手術(shù)禁忌后在全麻下進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中操作仔細(xì)避免引起膽心反射；吸入氧濃度控制在60%左右，避免因純氧加重冠脈痙攣[7]。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在入院癥狀發(fā)作時(shí)和相關(guān)治療1周后及隨訪半年左右時(shí)對(duì)患者心前區(qū)疼痛不適及心電圖表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。采用數(shù)字評(píng)分法(NRS)量化心前區(qū)疼痛，以無(wú)不適的0分依次增強(qiáng)到難以忍受的10分來(lái)描述臨床癥狀，共分4個(gè)等級(jí)：0分為無(wú)癥狀，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度[8]。心電圖恢復(fù)程度評(píng)估為測(cè)量心率，早搏、傳導(dǎo)阻滯及ST段的頻率及幅度變化。觀察期間認(rèn)真進(jìn)行全方位圍手術(shù)期護(hù)理，盡可能減少主觀因素誤差[9]。

根據(jù)患者治療前后的表現(xiàn)將治療效果分為治愈、有效以及無(wú)效。治愈：治療后臨床癥狀基本消失，隨訪期無(wú)明顯心前區(qū)不適，心電圖正常；有效：治療后臨床癥狀較前改善，隨訪期偶有心前區(qū)不適，心電圖較前明顯好轉(zhuǎn)。無(wú)效：治療后臨床癥狀無(wú)明顯改善、心電圖無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，或病情復(fù)發(fā)。總有效率=治愈率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，統(tǒng)計(jì)方法中組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)。以上均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組間進(jìn)行比較(表1)，結(jié)果顯示，膽石癥合并膽心綜合征患者經(jīng)保守治療及手術(shù)治療后的均數(shù)均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，而保守治療和手術(shù)治療組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.419，P=0.158)。組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P

表1 膽石癥合并膽心綜合征患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 (分，±s)

表1 膽石癥合并膽心綜合征患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 (分，±s)

保守治療組 20 5.95±1.146 1.25±1.070 31.995 0.000手術(shù)治療組 28 6.00±0.943 0.71±0.810 42.463 0.000 t 0.166 1.976 P 0.419 0.158

2.2 兩組患者臨床療效比較 各組患者進(jìn)行半年的隨訪觀察后評(píng)定臨床療效，手術(shù)治療組臨床療效有效率為96.4%，明顯高于保守治療組的 70%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.59，P=0.032)(表2)。手術(shù)治療組1例、保守治療組6例患者在隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)心前區(qū)疼痛及心電圖異常。手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率(3.6%，1/28)明顯低于保守治療組(30%，6/20)。

表2 膽石癥合并膽心綜合征患者接受保守與手術(shù)治療的臨床療效比較 [n (%)]

3 討 論

3.1 膽石癥合并膽心綜合征的發(fā)病機(jī)制分析 膽心綜合征是指以膽道疾病為原發(fā)病，但臨床癥狀位于心前區(qū)并存在心電圖異常的表現(xiàn)。膽石癥引起膽心綜合征的機(jī)制可能為：(1) 膽囊神經(jīng)反射：從脊神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域來(lái)看，膽囊和心臟在胸4～5節(jié)段存在著交叉。膽石癥所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)可先上行傳導(dǎo)至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)迷走神經(jīng)下行傳導(dǎo)至心臟，引起冠狀動(dòng)脈收縮甚至痙攣，誘發(fā)相應(yīng)臨床癥狀和心肌電節(jié)律紊亂。(2) 感染中毒，電解質(zhì)紊亂及高膽紅素血癥：膽囊炎癥程度較重時(shí)會(huì)加劇心肌抑制因子等相關(guān)毒素的釋放吸收以及電解質(zhì)紊亂(主要為低鉀血癥)，引起心臟調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致心肌收縮力減弱、心肌血流量減少；高膽紅素血癥既可興奮迷走神經(jīng)又可直接抑制心肌代謝功能，誘發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。(3)膽道-心臟內(nèi)分泌關(guān)聯(lián)：心血管系統(tǒng)具有分泌心臟調(diào)節(jié)肽功能，膽石癥引起的炎癥刺激及牽拉刺激可直接或間接通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)使得心臟產(chǎn)生心肌抑制因子，引起心肌相關(guān)功能障礙，進(jìn)而誘發(fā)相應(yīng)臨床癥狀[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)部分膽石癥患者心電圖僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，這可能是因疼痛刺激交感神經(jīng)興奮，所以本研究中，將心電圖表現(xiàn)僅為竇性心動(dòng)過(guò)速患者不納入試驗(yàn)對(duì)象。本研究中，每組患者膽囊均有不同程度的炎癥和水腫表現(xiàn)，這可能導(dǎo)致炎癥因子侵襲和腫大膽囊的機(jī)械牽拉引起膽囊神經(jīng)反射以及感染中毒和刺激心臟產(chǎn)生心肌抑制因子等，誘發(fā)心前區(qū)不適癥狀。而分析患者心電圖表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)也有部分類似冠心病的表現(xiàn)，所以將既往患有冠心病的患者以及治療期間檢查心電圖平板實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性患者均予以剔除[6]，減少對(duì)術(shù)前診斷和術(shù)后評(píng)估的干擾，降低偏倚。

3.2 膽石癥合并膽心綜合征的治療方式對(duì)比 目前對(duì)于膽心綜合征的治療方式主要為原發(fā)疾病的治療，臨床實(shí)驗(yàn)表明，原發(fā)膽道系統(tǒng)疾病被有效治療后，膽心綜合征也會(huì)相應(yīng)好轉(zhuǎn)，但由于其與冠心病相似的臨床表現(xiàn)容易被誤診而延誤治療[11]。膽心綜合征雖然是心肌無(wú)器質(zhì)性改變的綜合征，但如果未經(jīng)正確認(rèn)知和治療，可能會(huì)因長(zhǎng)期的心肌損傷最終導(dǎo)致不可逆的后果。膽石癥合并膽心綜合征的患者治療方式主要為針對(duì)膽石癥的保守治療和手術(shù)治療，以往文獻(xiàn)報(bào)道，保守治療控制膽石癥病情后，患者臨床癥狀及心電圖大多能得到一定的改善，但由于無(wú)法消除病因，病情有復(fù)發(fā)可能[12]；而手術(shù)治療一般選擇微創(chuàng)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[13]，在全方位圍手術(shù)期護(hù)理下腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)全身影響較小，術(shù)后恢復(fù)快且降低并發(fā)癥發(fā)生率，可消除病因并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。根據(jù)相關(guān)指南推薦，在膽石癥合并相關(guān)并發(fā)癥的情況下也建議手術(shù)治療[14]。

本研究結(jié)果也表明，采用保守治療或手術(shù)治療的患者在治療1周后復(fù)查心電圖較前均有不同程度的改善。隨訪期內(nèi)保守治療組有6例復(fù)發(fā)，說(shuō)明保守治療的長(zhǎng)期療效欠佳。手術(shù)治療組有1例因膽總管結(jié)石并膽管炎復(fù)發(fā)膽心綜合征癥狀，這提示膽心綜合征除了膽石癥引起以外，其他的膽道系統(tǒng)疾病也是病因之一。

3.3 小結(jié) 根據(jù)流行性病學(xué)調(diào)查可知膽石癥的發(fā)病率逐年遞增，膽石癥引起的膽心綜合征也逐漸被重視，其早期診斷及早期治療是防治的關(guān)鍵。我們研究表明保守治療和手術(shù)治療均是膽石癥合并膽心綜合征的有效治療方式。手術(shù)治療比保守治療在療效方面更有優(yōu)勢(shì)，可在根治原發(fā)病的基礎(chǔ)上有效降低復(fù)發(fā)概率。建議如果患者無(wú)手術(shù)禁忌或者經(jīng)保守治療后可耐受手術(shù)，均應(yīng)行手術(shù)治療。