腎癌腹腔鏡手術(shù)治療的應(yīng)用進展

王華東 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床針對腎癌的診斷治療方式有著較大的革新和進步，腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用和不斷發(fā)展，使得臨床腎癌患者的生存率有著極大的改善。這類手術(shù)方式的應(yīng)用相較于傳統(tǒng)開放式手術(shù)而言，有著更好的術(shù)后恢復(fù)性以及更小的手術(shù)創(chuàng)傷，對患者的病情治療上有著更為顯著優(yōu)異的療效。這類技術(shù)的廣泛應(yīng)用逐漸在臨床上取代了傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，成為了臨床對腎癌行手術(shù)治療的主流應(yīng)用術(shù)式，在臨床療效的表現(xiàn)上起到了較為理想的效果。

腎癌是一種臨床上常見的腎部惡性腫瘤，在成人惡性腫瘤發(fā)病率中占據(jù)2%～3%，隨著近年來人們平均壽命的延長和生活習(xí)慣的更改等各類原因，其發(fā)病率呈上升趨勢。多數(shù)患者在發(fā)病期間會表現(xiàn)出腰痛、血尿以及腹部腫塊等癥狀，同時隨著病情的發(fā)展還可能伴隨一定的死亡風(fēng)險，為此需要對患者進行準(zhǔn)確的診治以及及時有效的治療[1]。在治療方式的選擇上，需要根據(jù)對患者的影像學(xué)檢查結(jié)果以及臨床耐受力等測試結(jié)果選擇相應(yīng)恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?，但外科手術(shù)治療仍是目前最常用也是公認(rèn)最為有效的可治愈腎癌的首選方式。隨著近年來醫(yī)療手術(shù)技術(shù)和器械設(shè)備的不斷完善和更新發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的治療技術(shù)得到了快速的改善，其作為一種微創(chuàng)手術(shù)，目前被廣泛地應(yīng)用在泌尿外科中，并且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)理念和技術(shù)也不斷向前不斷進步。本文主要綜述在腎癌治療中采用腹腔鏡手術(shù)的臨床進展[2]。

1.腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展

腹腔鏡系統(tǒng)的相關(guān)臨床應(yīng)用已經(jīng)有30年左右的歷史，在現(xiàn)代外科治療領(lǐng)域中，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)作為微創(chuàng)手術(shù)的核心應(yīng)用技術(shù)，為臨床治療提供了非常便利的協(xié)助手段，是現(xiàn)階段重要的治療方式。隨著光學(xué)技術(shù)和電子工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，20世紀(jì)末微型攝像機開始與醫(yī)學(xué)界相融合，從此為腹腔鏡技術(shù)帶來了新的生機，它將腹腔鏡圖像傳送到監(jiān)視器上，使視野變得更加寬闊，圖像更加清晰，使術(shù)者和助手都能同時觀看病變情況，更好地完成腹腔鏡操作，進而擴展了腹腔鏡的應(yīng)用范圍，有效促進了腹腔鏡外科手術(shù)的發(fā)展[3]。此外，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，廣大臨床外科醫(yī)師不斷地在這一領(lǐng)域持續(xù)努力，通過創(chuàng)造手術(shù)空間的形式以及對手術(shù)入路和手術(shù)器械的改進，對腹腔鏡手術(shù)進行不斷的完善。在現(xiàn)階段的臨床腹腔鏡手術(shù)過程中，外科醫(yī)生對于傳統(tǒng)腹腔鏡的二維視野缺乏一定的深度感和空間感，臨床醫(yī)生在進行腹腔鏡手術(shù)過程中，為了能更好地適應(yīng)這類手術(shù)操作模式，需要經(jīng)過長期的訓(xùn)練。為了改善這一情況，3D腹腔鏡系統(tǒng)正式問世。這類技術(shù)的有效應(yīng)用加之近年來引入的電腦機器人技術(shù)的結(jié)合，使得腹腔鏡手術(shù)的安全性、便捷性、微創(chuàng)性以及美觀性得到了進一步的改善，這類技術(shù)的不斷成熟發(fā)展與改進，使得手術(shù)進展過程變得更為順利和精準(zhǔn)，對于手術(shù)的適應(yīng)癥也有了極大的擴展，有力的幫助了微創(chuàng)外科手術(shù)實現(xiàn)良性發(fā)展[4]。

2.腹腔鏡技術(shù)在根治性腎切除術(shù)中的應(yīng)用

在對腎癌的治療中，根治性腎切除術(shù)（RN）是臨床上最基本的治療方法，從腹腔鏡手術(shù)正式開展以來，臨床對于腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)（LRN）的安全性和有效性便有著較為廣泛的接受度，對于不宜保留腎單位的手術(shù)患者來說，這類治療方式有著較為良好的應(yīng)用效果。并且在臨床的長期研究中還發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)的開放性腎根治切除術(shù)而言，LRN的臨床療效和患者生存率的表現(xiàn)沒有較為顯著的差異，但其在手術(shù)中疼痛感、術(shù)后恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上面的表現(xiàn)有著較為明顯的優(yōu)勢[5]。同時，隨著臨床應(yīng)用經(jīng)驗的不斷累積，LRN可以應(yīng)用的病癥治療類型也在不斷擴大，臨床研究認(rèn)為在針對部分類型的腎癌患者T3期患者的治療中，行LRN手術(shù)也有著應(yīng)用價值，除此之外，對于狀態(tài)良好的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者聯(lián)合免疫治療也可以實施減瘤性腎切除術(shù)。在臨床長期的研究中，LRN手術(shù)方式的種類已經(jīng)有多種類別，包括了：經(jīng)腹腔LRN、經(jīng)腹膜后LRN、手助LRN、單孔LRN等。對于不同的手術(shù)方式，其各自有著不同的優(yōu)缺點，對于腹腔鏡下行根治腎切除術(shù)手術(shù)過程中，主要的注意內(nèi)容是仔細(xì)觀察患者解剖結(jié)構(gòu)組織的狀態(tài)以及做好及時徹底的止血工作，但是由于二維腹腔鏡下行RN手術(shù)在深縱感和辨別解剖結(jié)構(gòu)時有著一定難度，因此，目前臨床正在研究新型機器人手術(shù)，以求提供良好的三維立體視野效果，提高手術(shù)效率[6]。

3.腹腔鏡在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

腎部分切除術(shù)（NSS）的應(yīng)用，最早是對于兩側(cè)腎臟或者孤立腎腎癌患者以及腎功能不全患者提出的治療方案。并隨著腹腔鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，表現(xiàn)出不斷的更新，在目前臨床治療局限性腎癌等病情時有著良好的應(yīng)用效果。在對腎癌部分切除術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)進行比較中發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率和存活率上表現(xiàn)沒有較大差異。NSS包括：部分性腎切除術(shù)、腫瘤剔除術(shù)、射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)、動脈化療栓塞術(shù)、激光消融術(shù)和超聲聚能消融術(shù)等，NSS被國際公認(rèn)為T1其局限性腎癌和無法保留腎單位的較小腎癌的治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)形式[7]。

對于切除腫瘤的大小進行分析，腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)（LPN）是目前對于4cm以下腫瘤的最佳理想治療形式，但同樣對于4cm以上腫瘤也可行LPN進行治療。在臨床手術(shù)分析對比過程中發(fā)現(xiàn)，LRN和LPN術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和病死率大致相當(dāng)，但LPN組患者術(shù)后腎小球功能逐漸正常，且術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率更低；LPN一般是在患者出現(xiàn)腎熱缺血的情況下使用Bulldog夾或者Satinsky鉗阻斷腎蒂血管，并使用冷刀或者超聲刀等手術(shù)工具迅速切除腎部腫瘤后，在對腎集合系統(tǒng)以及腎部實質(zhì)性創(chuàng)面進行縫合[8]。所以LPN實施的關(guān)鍵問題在于如何減少熱缺血性損傷。在現(xiàn)階段對于LPN臨床研究中認(rèn)為，為了有效減少熱缺血損傷，可以從三個方面來進行分析：高選擇阻斷血管、不阻斷血管和術(shù)中降低腎臟溫度。近幾年，國內(nèi)外諸多學(xué)家對LPN進行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腎熱缺血時間一旦超過30min及以上，對腎臟的損傷較為嚴(yán)重，在后期康復(fù)中，只能恢復(fù)部分腎臟功能。

對于所處位置較淺同時體積較小的腫瘤，LPN不實施腎蒂控制，而是通過邊切除邊止血的形式開展手術(shù)。為了在手術(shù)中盡可能的使患者熱缺血損傷情況減少出現(xiàn)，并且將手術(shù)時間安全的延長，臨床醫(yī)師為減少缺血情況，提升對腎臟功能的保護，常使用低溫法、冰水灌注法等物理降溫方式。同時一種新型膠樣冷卻材料也被應(yīng)用于手術(shù)當(dāng)中，將這類物質(zhì)注射進患者腎周圍，可以達到同上述三者相似的降溫效果，并且操作較為安全方便。對于缺血損傷的控制，在LPN術(shù)中由于經(jīng)常會需要阻斷腎動脈主干，同時少數(shù)情況下會同時阻斷動靜脈[9]。為了避免對患者腎部造成不可逆損傷，所需要采取的一種保護方式。相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，這類保護方式的簡單做法就是通過Trocar孔反復(fù)的將冰屑或者冰水注入，使腎臟得到浸泡，但是這類方式的缺點是其降溫效果只能局限于腎臟的表面，無法對腎部進行有效降溫。在臨床研究中心發(fā)現(xiàn)，對于解剖性或者功能性孤立腎原位腎低溫灌注狀態(tài)下進行LPN，在手術(shù)進行前經(jīng)患者股動脈穿刺向患者腎動脈脈內(nèi)留置帶球囊契壓導(dǎo)管，術(shù)中球囊充盈阻斷腎動脈后，通過導(dǎo)管向腎內(nèi)注入冰鹽水降溫，可使腎表面溫度下降10°C，腫瘤表面溫度下降9.8°C，同時患者在術(shù)后評估中，腎功能保護良好。此外，在LPN中向腎動脈內(nèi)灌注低溫乳酸林格液，術(shù)中監(jiān)測腎實質(zhì)最低溫度可達14°C，同時術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)患者腎濾過率變化逐漸改善，且只有極少數(shù)切除腫瘤過程中出現(xiàn)腫瘤出血情況，但是并不會損傷周圍組織，安全性較高。以上分析顯示，在手術(shù)治療過程中采用物理降溫方式能減少缺血情況，對減少腎功能損傷具有積極意義。即使手術(shù)時間長達1h，也并不會對腎功能造成不可逆的損害，術(shù)后功能恢復(fù)情況良好[10-12]。

4.單孔腹腔鏡腎癌微創(chuàng)治療

在行單孔腹腔鏡（SPL）術(shù)時，其有著一定的優(yōu)勢：經(jīng)臍SPL術(shù)切口長約10～20mm，同時患者體外沒有明顯的手術(shù)瘢痕，原因是手術(shù)切口會被臍孔的皺襞縮掩蓋，達到良好的美容效果；可以有效降低患者術(shù)后出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥的可能性；降低了患者術(shù)后的疼痛感，同時也減少了手術(shù)過程中所需使用的麻藥量；術(shù)后恢復(fù)效果好，住院時間較短，更具經(jīng)濟性；相較于傳統(tǒng)手術(shù)，這類手術(shù)無菌性更好，更易上手[13-15]。在臨床手術(shù)的技巧方面，有以下特點：①切口大小要合適，避免切口太小造成的器械擁擠或切口太大造成的PORT脫出。同時內(nèi)膜要抽緊，否則內(nèi)膜糾集在通道內(nèi)，對腹腔鏡的進出造成影響。②經(jīng)腰部入路是要確保PORT的位置選在第十二肋的最遠(yuǎn)端處，但也可以按照手術(shù)者的習(xí)慣和患者的具體情況進行一定調(diào)整。③使用牽引線或者增加較小直徑的套管往往可以使得手術(shù)的進展更為順利，比如使用牽引線將需要提起的組織固定在壁腹膜或者表皮之上，不僅可以為手術(shù)提供良好的觀察視野，同時還能減少額外套管的置入；在牽引線能以達到有效的作用時，可以在側(cè)腹壁上另外置入一個較小口徑的套管，并且使用拉鉤將其充分暴露在視野內(nèi)。④器械在進出患者通道時，需要擦拭潤滑油，在選用上以凡士林為宜。在探入腹腔鏡時，還需要先將密封蓋表面的油跡擦拭干凈。⑤在經(jīng)過一段時間的臨床鍛煉后，如具備相應(yīng)操作基礎(chǔ)，可以較差操作可彎器械。⑥在對患者進行縫合時，可以使用可彎器械進行協(xié)助。⑦為了減少操作過程中器械之間的碰撞，可以使用長短不一的器械。

5.小結(jié)

經(jīng)過臨床長期的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)在很多領(lǐng)域都表現(xiàn)出良好的效果，在治療腎癌的過程中，這種手術(shù)形式已經(jīng)是一種較為成熟的方式，并且已經(jīng)得到了廣泛的臨床應(yīng)用。同時隨著這類技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡、經(jīng)自然腔道腹腔鏡以及免氣腹腹腔鏡等技術(shù)的問世以及應(yīng)用，也為臨床微創(chuàng)手術(shù)治療的選擇性提供了更多方式。作為一種新興手術(shù)治療形式，在手術(shù)過程中難免會存在一些尚待完善的環(huán)節(jié)，還需要臨床工作者不斷的努力，修補需解決的問題和不足之處，從而使得這類技術(shù)更加的成熟，為患者帶來更好的治療效果。在目前的發(fā)展趨勢中，將腹腔鏡技術(shù)和射頻消融術(shù)、消融冷凍術(shù)以及超聲聚能等相關(guān)影像學(xué)技術(shù)進行結(jié)合，可以更好地為患者提供臨床治療，是腎癌治療的下一步方向。總之，在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的如今，微創(chuàng)治療技術(shù)不斷改進，并實現(xiàn)良好的互補，必將在之后的臨床治療中起到更大的作用。