CT冠狀動脈造影與心肌灌注的進展研究

賴朝輝 祁曉峰

1 天津市第三中心醫(yī)院 （天津 300170）

2 天津市濱海新區(qū)塘沽安定醫(yī)院 （天津 300454）

內容提要： CT冠狀動脈造影和心肌灌注是建立在計算機技術基礎上的，實現(xiàn)了冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q，冠心?。┑目梢暬\斷，能夠對臨床上的冠心病、心肌梗死等疾病進行有效診斷，有著診斷速度快、診斷準確率高、診斷成本相對較低、對患者帶來的創(chuàng)傷小等優(yōu)勢特征。有明確的研究數(shù)據表明，對心臟方面疾病的確診有著極為顯著的作用，從而為準確了解患者血管走向、狀態(tài)、有無狹窄（狹窄位置與程度）、心肌梗死位置與面積提供幫助。CT冠狀動脈造影和心肌灌注技術的出現(xiàn)與應用，很大程度上改變了過去在冠心病、心肌梗死等疾病診斷難、決策慢、預后估測不準確等問題，給患有冠心病及相關心臟病疾病患者的臨床診斷和治療帶來了福音，也很大限度降低了這一領域的治療難度。

心血管類疾病已經成為目前最常見的流行病，比如冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q，冠心?。?、心肌梗死等。一直以來，心血管類疾病診斷難、診斷準確率不足等問題比較突出，但CT冠狀動脈造影和心肌灌注技術的出現(xiàn)和在臨床上的全面普及與推廣，使冠狀動脈、心肌功能等方面的檢查變得更加容易，準確率也更高。通過靜脈注射造影劑，然后通過CT成像，可以對患者是否存在冠心病進行最準確的診斷，有著比較高的陰性診斷率。心肌灌注是診斷心肌功能的重要措施，比如是否存在心肌缺血、心肌梗死等疾病。而CT冠狀動脈造影與CT心肌灌注的相互融合，可以對冠狀動脈方面相關疾病的臨床診斷和治療方案的決策起到至關重要作用。

1.CT冠狀動脈造影簡析

CT冠狀動脈造影（CTCA）是通過在靜脈注射造影劑，然后再對患者的冠狀動脈進行CT掃描，最終形成清晰的冠狀動脈圖像，針對患者的冠狀動脈走向、血管狹窄位置與程度、鈣化情況等問題進行診斷[1]。

1.1 CT冠狀動脈造影成像

通過對患者靜脈注射造影劑，對患者的靶血管進行“二次重建”，形成可視化解剖圖像。當靶血管的對比劑濃度達到峰值時，再通過CT成像，使冠狀動脈能夠呈現(xiàn)出二維、三維圖像，這類圖像可以實現(xiàn)無死角觀察，有利于醫(yī)務人員對患者的冠狀動脈情況進行確定。以冠狀動脈狹窄為例，通過CT冠狀動脈造影，可以對患者的狹窄程度進行判斷，如果血管暢通且無斑塊和狹窄則判定這一階段靶血管正常，如果血管存在斑塊或者狹窄，則可以根據造影成像來判斷靶血管的狹窄程度，從而為后續(xù)治療方案的決策提供準確參考意見[2]。

需要注意的是，對于CT冠狀動脈造影來說，并不意味著做了這一手術，便能百分百對是否存在冠心病等疾病進行確診，很多其他因素會對造影成像的效果產生關鍵性影響。比如，患者的身高體重、身體質量指數(shù)、心率、血壓等因素會對造影成像的圖像質量產生重要影響，而且CT掃描參數(shù)、對比劑計量等因素也會對造影成像圖像質量產生干擾[3]。因此，目前在CT冠狀動脈造影中，大多采取的是“個體化對比劑注射方案”，這樣能夠最大限度提升圖像的成像質量，而且，在控制冠狀動脈對比劑注入濃度的同時，避免為了提高對比劑濃度而注入過量的對比劑。一般條件下嚴重心律不齊和高血壓患者是不可以進行CT冠狀動脈造影的，這是為了保證檢查結果準確性，同時也是為了確?；颊叩陌踩?。為了降低心律不齊給造影圖像質量帶來的干擾，提升造影成像的圖像質量，目前，基本上都采用64排螺旋CT，該設備有著功率高、探測器排數(shù)高、效率高等突出優(yōu)勢，能夠最大限度提升圖像的準確性[4]。經過醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，128排螺旋CT、256層極速CT的問世，只需要經過極短的時間就可以完成冠狀動脈造影檢查，而且檢查患者的覆蓋面也變得更多，即便有一些特殊心臟方面疾病的患者也可以通過冠狀動脈造影來實現(xiàn)檢查，同時，也能在較高圖像質量的基礎上，保證檢查準確性[5]。

相比較傳統(tǒng)的CT掃描而言，CT冠狀動脈造影成像的檢查速度更快、圖像清晰度和分辨率更高，可以對動脈血管的情況進行針對性分析，而且，出現(xiàn)偽影的可能性要明顯偏低。以256排CT為例，可以顯著降低在進行CT冠狀動脈造影時的輻射劑量，并在一次心動周期內就能完成相關檢查任務，這樣可以減少對患者的不利影響，而且從整體上來看，造影成像的圖像質量獲得了顯著提升[6]。

1.2 CT冠狀動脈造影對血管斑塊的研究分析

動脈血管斑塊是動脈血管病變的一種疾病，會對患者的生命健康造成極大的威脅。出現(xiàn)這一病變的主要因素是由于動脈粥樣硬化，在冠狀動脈中會出現(xiàn)血栓等情況，這對患者的健康是極為不利的，因此，目前的CT冠狀動脈造影也逐漸增強了對動脈血管板塊方面的研究。對于動脈血管斑塊來說，主要分為易損斑塊和穩(wěn)定斑塊兩種，易損斑塊是引起“急性冠狀動脈綜合征”的主要誘因，而穩(wěn)定斑塊大多以動脈血管鈣化的形式出現(xiàn)。目前，CT冠狀動脈造影技術已經比較成熟，能夠對動脈血管斑塊的整體情況進行判斷，比如，板塊纖維帽的厚度、是否存在滲血情況等。而且，還能最大限度的降低出現(xiàn)偽影的情況，對患者的冠狀動脈病變情況進行高精度確診，同時，能夠對患者采取支架手術后的情況進行預判[7]。

2.心肌灌注簡析

CT心肌灌注（CTP）是目前臨床上對冠心病進行檢查最為核心且有著關鍵成效的方式之一，從整體上來看，CT心肌灌注在臨床上對冠心病的診斷有著極高營養(yǎng)價值，而且，對于患者的負面影響比較小，患者不會面臨比較大的檢查痛苦，是目前在冠心病方面檢查的新技術。心肌功能沒有問題的患者，以及存在心肌缺血或者心肌梗死的患者在成像時會表現(xiàn)出不同的特征，這主要是由于心肌在不同情況下的對比劑攝取情況會表現(xiàn)出較為明顯的不同性，進而通過這種診斷方式對心肌功能進行準確判斷[8]。CT成像技術有著比較多的臨床應用優(yōu)勢，例如檢查用時少、檢查準確性高等，因此，很多醫(yī)務工作者將CT冠狀動脈造影和CT心肌灌注技術進行融合，實現(xiàn)了在對冠狀動脈血管情況進行分析的同時，也對一些毛細血管的情況進行了分析，從而有效探知了一些非動脈血管發(fā)生病變的情況。有研究數(shù)據表明，兩種技術的高度融合能夠將冠心病的臨床診斷準確率明顯提升，準確率可達89%，敏感性能夠達到91%，特異性能夠達到88%[9]。

當CT冠狀動脈造影不能更好地對患者血管內疾病情況進行分析時，就可以通過心肌灌注的方式，來判斷患者是否存在心肌功能障礙，比如心肌缺血、心肌梗死等問題，由于其無創(chuàng)、簡便、成像效果優(yōu)良等突出優(yōu)勢，已經成為在心肌功能方面檢查的首選方案。

首先，靜息態(tài)心肌灌注成像。這一檢查手段能夠比較好地反映出心肌血流情況，而且對患者身體的影響比較小，雖然有一定輻射，但是輻射劑量比較低，適用面比較廣泛，通常會以CT冠狀動脈造影和心肌灌注的聯(lián)合診斷方式為主。靜息態(tài)心肌灌注成像主要依賴于定性與半定量兩種檢查方式。從臨床實際診斷應用來看，半定量要比定性診斷準確性偏高，能夠通過對心肌血流情況進行分析，從而判斷冠狀動脈是否存在狹窄或阻塞，其檢查結果與單光子發(fā)射計算機斷層成像術在心肌灌注斷層顯像效果，有著較高相似性[10]。

其次，負荷心肌灌注成像。這種方法應用范圍廣泛，可以對心肌壞死、心肌供血情況等心肌方面的疾病進行臨床診斷。經常用于冠心病、心肌缺血、心肌梗死、冠狀動脈搭橋術前與術后評價等方面，需要注意的是，這種臨床診斷方式有著比較突出的禁忌要求，比如患有支氣管方面疾病、肺部方面疾病、血壓低等疾病的患者[11]。

3.CT冠狀動脈造影與心肌灌注的臨床研究

首先，對于冠狀動脈存在輕度病變的患者來說，如果在進行CT冠狀動脈造影后發(fā)現(xiàn)存在冠狀動脈狹窄問題，比如輕微或者輕度（輕微是指存在斑塊，且血管狹窄在20%以下，輕度則是指冠狀動脈血管存在25%～49%狹窄）。在臨床診斷過程中，原則上講不管患者是否存在明顯的臨床癥狀，都需要對冠狀動脈狹窄所帶來的心肌缺血情況進行判定，假如通過CT心肌灌注發(fā)現(xiàn)患者存在心肌缺血情況，則需要采取相應的治療，并納入到冠心病的范圍內。如果通過CT心肌灌注未成像能發(fā)現(xiàn)患者的冠狀動脈影響了心肌血流情況，則可以判定患者并未出現(xiàn)心肌缺血情況[12]。在存在冠狀動脈肌橋的患者中，有一部分患者會出現(xiàn)心肌缺血情況，在CT冠狀動脈造影檢查中，敏感性要比冠狀動脈血管造影偏高。對于存在冠狀動脈肌橋的患者，需要檢查是否由于冠狀動脈肌橋而造成的心肌缺血，尤其是這一問題比較嚴重的患者，CT心肌灌注便成為臨床診斷的重要手段，能夠比較準確地判斷患者是否存在冠狀動脈肌橋。另外，冠狀動脈起源異常也會引起心肌缺血，因此，在對這可能存在該病癥的患者也需要進行CT心肌灌注成像檢查[13]。

其次，對于冠狀動脈存在斑塊和鈣化的患者來說，可以采取CT心肌灌注的方式對患者是否存在心肌缺血進行檢查。CT心肌灌注成像是一種無創(chuàng)檢查方法，通常被用作心肌缺血臨床診斷的首選方法。對于存在心律失常疾病的患者來說，CT冠狀動脈造影并不一定適合所有患者，很多有過敏性問題的患者便不適合使用這種方式，而且，一些心率失常特別嚴重的患者，也很難獲得準確的檢查結果。因此，很多醫(yī)務人員會選擇使用CT心肌灌注成像的方式來進行檢查，這樣不僅可以最大限度的保證成像效果和檢查結果準確性，同時也能比較好地應對部分對CT冠狀動脈造影造影劑過敏的患者[14]。對無法使用CT冠狀動脈造影或者造影成像效果不佳的患者，可以選擇使用CT心肌灌注的方式進行診斷，盡量不選擇使用創(chuàng)傷性檢查手段，從而降低患者的痛苦[15]。

4.討論

在心血管方面的相關疾病診斷和治療中，CT冠狀動脈造影和CT心肌灌注的作用已經越發(fā)明顯，由于其陰性診斷率高、診斷成本低、診斷效率高、敏感性和特異性比較突出等優(yōu)勢顯著，深受廣大醫(yī)務工作者和患者的認同與信賴，可以說這兩種醫(yī)療技術已經成為冠心病、心肌功能等疾病檢查的金標準。但需要注意的是，二者在臨床診斷過程中同樣存在諸多不足之處，這就需要綜合考察患者的身體狀況，比如是否存在嚴重心律不齊、高血壓，是否存在碘過敏等問題，從而采取更具針對性的臨床診斷措施，適當調整診斷方案。醫(yī)務工作者要在冠心病相關疾病檢查時，優(yōu)先考慮采取CT冠狀動脈造影和心肌灌注，而不是傳統(tǒng)的創(chuàng)傷性檢查手段，充分發(fā)揮出無創(chuàng)性特征。