保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)的乳腺癌根治術(shù)效果分析

應(yīng)浩杰，王乃金，周文廣，史 進(jìn)，馬軍偉，蘇 軻

近年來，隨著女性生活方式的變化與生活壓力的增加，乳腺癌的發(fā)病率也不斷攀升，且向著年輕化的趨勢擴(kuò)增，現(xiàn)已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［1］。目前，手術(shù)是治療乳腺癌的首選方案，其目的是徹底切除腫瘤病灶，延長患者的生存時間。然而，傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)重點(diǎn)關(guān)注于保護(hù)患者的胸背神經(jīng)與胸長神經(jīng)，以免術(shù)后發(fā)生上肢運(yùn)動功能障礙，但卻無法避免患側(cè)腋部、上臂皮膚感覺異常與胸肌萎縮等問題，這給患者的術(shù)后生活質(zhì)量帶來了一定的影響［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)預(yù)后問題主要與術(shù)中胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)損傷有關(guān)［3］?，F(xiàn)階段，臨床對于乳腺癌生物學(xué)特征的認(rèn)知不斷加深，治療觀念也從單純治愈向著縮小手術(shù)范圍、提高預(yù)后生活質(zhì)量的方向發(fā)展［4］。因此，在保證臨床治療效果的基礎(chǔ)上，探尋一種創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的手術(shù)方案，確保乳腺癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量。2018 年1 月—2019年12 月筆者醫(yī)院對43例乳腺癌根治術(shù)患者應(yīng)用了保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)治療，旨在精確清掃腫瘤，縮小手術(shù)范圍，減少手術(shù)創(chuàng)傷性，進(jìn)一步提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月—2019 年12 月筆者醫(yī)院收治的86例乳腺癌患者作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，其中對照組與研究組各43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查證實(shí)；單側(cè)病變；TNM 臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；該次研究內(nèi)容已告知患者與其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或胸肌受侵；凝血功能障礙；嚴(yán)重臟器功能障礙；有精神疾病史。對照組：均為女性；年齡32～68 歲，平均年齡（48.6±4.6）歲；TNM 分期為Ⅰ期20例，Ⅱ期23例；病理分型為小葉浸潤癌4例，髓樣癌5例，導(dǎo)管浸潤癌34例。研究組：均為女性；年齡33～68 歲，平均年齡（48.4±4.5）歲；TNM 分期為Ⅰ期21例，Ⅱ期22例；病理分型為小葉浸潤癌5例，髓樣癌5例，導(dǎo)管浸潤癌33例。2組患者在上述一般資料對比中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法2組均行乳腺癌根治術(shù)，協(xié)助患者取仰臥體位，患肢外展，并予以全麻。根據(jù)腫瘤病灶部位、直徑與乳房形態(tài)設(shè)計(jì)切口，其中外側(cè)病灶開放縱梭形切口，內(nèi)側(cè)病灶開放橫月牙形切口。入路后注意手術(shù)切口與病灶距離3 cm，游離皮瓣，將病變?nèi)橄倥c四周結(jié)締組織切除，隨之將胸大肌淺表層筋膜組織至胸大肌外緣切除。胸大肌提起向內(nèi)側(cè)翻開，充分暴露出胸小肌，對肌間淋巴組織進(jìn)行清掃。提起其他乳腺，向內(nèi)側(cè)牽拉胸小肌，暴露出鎖骨下淋巴組織脂肪與淋巴結(jié)，清掃時避免肋間峰動脈與四周胸前神經(jīng)支損傷。向?qū)霞》较蛱崞鹦匦〖。┞舵i骨下動脈與腋窩四周血管，沿鎖骨下靜脈入路，結(jié)扎全部動靜脈分支，對腋窩血管四周脂肪與淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，清理肩胛下肌筋膜層，實(shí)施改良根治術(shù)。對于肋間臂神經(jīng)下方的淋巴組織進(jìn)行清掃時，注意保護(hù)肋間臂神經(jīng)。采用生理鹽水沖洗切口，留置負(fù)壓引流管。其中對照組游離皮瓣，以及清掃鎖骨與腋窩下淋巴結(jié)時一起切除胸前神經(jīng)，清理深處淋巴結(jié)與胸小肌時切除肋間臂神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）對比2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量。（2）對比2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察指標(biāo)包括上肢水腫、感覺障礙、胸肌萎縮、腋窩疼痛。（3）通過日常生活能力量表（ADL）評價2組術(shù)前與術(shù)后1 個月時生活質(zhì)量的變化。ADL 評分范圍為0～100 分，包括工具性日常生活能力與軀體生活自理能力兩個方面，分值越高說明生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較研究組手術(shù)時間長于對照組 （P＜0.01）；2組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較（）

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較（）

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組上肢水腫、感覺障礙、胸肌萎縮、腋窩疼痛的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

2.3 2組術(shù)前與術(shù)后1 個月時生活質(zhì)量的變化術(shù)前，研究組ADL 量表評分（40.6±5.6）分，對照組（40.8±4.8）分，對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.178，P=0.859）；術(shù)后1 個月，研究組ADL 量表評分（65.6±15.5）分高于對照組（55.6±14.6）分（t=3.080，P=0.005）。

3 討論

乳腺癌是危害女性健康與生命安全的嚴(yán)重疾病，目前主要采用外科手術(shù)治療。乳腺癌根治術(shù)是將患病乳腺與其四周5 cm 范圍的脂肪、皮膚、胸大小肌，以及腋窩、筋膜、鎖骨下方的淋巴結(jié)與脂肪組織一起切除［5］。然而，傳統(tǒng)手術(shù)在切斷胸肌止點(diǎn)暴露出腋窩的同時，為了簡化操作，保證清掃效果會將胸大肌胸肋部切除［6］。同時，傳統(tǒng)手術(shù)在實(shí)施腋窩處清掃時，還會將整塊腋窩淋巴脂肪清除，以便滿足淋巴結(jié)分組病理診斷需求。一些研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)接受傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的患者術(shù)后存在上臂感覺減退與腋窩麻木等情況，但保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)的患者此類現(xiàn)象較為少見［7］。

肋間臂神經(jīng)屬于胸背動脈線面的行走神經(jīng)，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)與腋下皮膚，其越過背闊肌上部并穿過腋下脂肪墊，由腋靜脈下緣進(jìn)入上臂。傳統(tǒng)根治性手術(shù)將肋間臂神經(jīng)切除后會誘發(fā)患者上臂內(nèi)側(cè)感覺異常與神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺異常。胸前神經(jīng)包括外側(cè)與胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)，主要支配胸大小肌功能，若將其切除可能導(dǎo)致胸肌萎縮，繼而影響生活質(zhì)量［8］。鑒于此，該研究改變常規(guī)切除胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)操作，在乳腺癌根治術(shù)中保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)，以期精確清掃腫瘤，并在此基礎(chǔ)上減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥概率，確?；颊叩目祻?fù)進(jìn)程與生活質(zhì)量。該文研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間高于對照組（P＜0.01）；2組術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果可見，雖然保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)的術(shù)中操作時間有所延長，但對于術(shù)中失血量無明顯影響。從理論來看，盡管保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)可能存在淋巴結(jié)清掃不徹底的問題，但只要術(shù)中給予認(rèn)真清掃，并不會影響淋巴結(jié)清掃范圍與數(shù)量。此外，研究組上肢水腫、感覺障礙、胸肌萎縮、腋窩疼痛的發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)可以維持神經(jīng)功能活性，保證肌肉供血，并在上臂淺層皮膚發(fā)揮出協(xié)同作用，進(jìn)一步抑制了感覺障礙、胸肌萎縮、上肢水腫、腋窩疼痛等并發(fā)癥問題［9，10］。此外，術(shù)后1 個月，研究組ADL 量表評分高于對照組（P＜0.01）。保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)可以維持神經(jīng)功能，減少乳房塌陷，繼而保障患者的身心康復(fù)需求，提高其生活質(zhì)量。需要注意的是，保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)應(yīng)用中也具有一定的局限性，臨床應(yīng)給予重視。（1）肋間臂神經(jīng)屬于感覺神經(jīng)，主要附著在腋窩脂肪組織下，所以臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉肋間臂神經(jīng)的解剖路徑與解剖部位，以便以精湛的技術(shù)完成肋間臂神經(jīng)保留操作。（2）清除腋窩脂肪組織與腋窩解剖過程中，應(yīng)采用由里至外，由上至下的順序，盡量不使用電刀，以免灼傷神經(jīng)。（3）確認(rèn)肋間臂神經(jīng)后，應(yīng)避免鉗夾或過度牽拉此神經(jīng)，而是沿神經(jīng)前端將軟組織分離，再將待切除組織沿下方徹底切除。（4）手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無瘤原則，一旦發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)與肋間臂神經(jīng)粘連過緊，應(yīng)放棄保留該神經(jīng)而轉(zhuǎn)行常規(guī)改良根治術(shù)。

總之，保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)能夠有效降低乳腺癌根治術(shù)患者并發(fā)癥的概率，改善其生活質(zhì)量，值得臨床推廣。由于該文樣本數(shù)量過少，隨訪時間過短，所以保留胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效與安全性有待大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究。同時，術(shù)后腫瘤仍存在復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的可能性，所以臨床可考慮在手術(shù)前后實(shí)施放化療方案，以便減少淋巴轉(zhuǎn)移的可能性。此外，術(shù)后可適當(dāng)增加免疫力藥物，以期減少腫瘤的復(fù)發(fā)概率。