胰腺實(shí)體-假乳頭狀腫瘤32例臨床病理分析及TFE3表達(dá)的診斷價(jià)值

曹 鐘，魏建國(guó)，岑紅兵，秦靈芝，廖 偉，敖啟林

實(shí)性-假乳頭狀腫瘤(solid-pseudopapillary neoplasms, SPN)是一種罕見(jiàn)的組織學(xué)發(fā)生不明，具有低度惡性潛能的胰腺腫瘤。SPN占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%，患者多為年輕女性，可發(fā)生于胰腺的任何部位。SPN形態(tài)學(xué)與其他類(lèi)型的胰腺實(shí)體腫瘤形態(tài)極為相似，免疫表型與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumor, NET)發(fā)生重疊，兩者均表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記；胰腺腺泡細(xì)胞癌(acinar cell carcinoma, ACC)也與SPN有相似的形態(tài)學(xué)特征及免疫表型，診斷與鑒別診斷較為困難。由于胰腺SPN與NET、ACC的治療方式和預(yù)后均有較大差異，因此準(zhǔn)確診斷SPN顯得尤為重要。近年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)錄因子E3(transcription factor E3, TFE3)在SPN中呈高表達(dá)，具有一定的診斷價(jià)值，且SPN由上皮向間質(zhì)及神經(jīng)內(nèi)分泌分化。本文采用免疫組化法檢測(cè)32例胰腺SPN和40例胰腺非SPN中TFE3、β-catenin、CD10、CK、vimentin、Syn、CD56、AR、PR的表達(dá)，比較上述標(biāo)志物在診斷胰腺SPN中的應(yīng)用價(jià)值，以提高診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 材料收集2010年8月～2018年6月湖北省黃岡市中心醫(yī)院、浙江省紹興市人民醫(yī)院和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院手術(shù)切除32例胰腺SPN和40例非SPN，其中胰腺非SPN包含17例NET、15例導(dǎo)管腺癌(duct adenocarcinoma, DACC)、3例ACC、3例神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)和2例胰母細(xì)胞瘤，將胰腺非SPN作為對(duì)照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)[1]，由兩名高年資病理醫(yī)師復(fù)核。

1.2 方法所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，包埋，連續(xù)3～4 μm厚切片，HE染色。采用免疫組化EnVision兩步法檢測(cè)，一抗TFE3(EPR11591，稀釋度1 ∶250)兔單克隆抗體購(gòu)自美國(guó)Abcam公司；β-catenin、CD10、CK、vimentin、Syn、CD56、AR、PR，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。二抗和DAB試劑盒購(gòu)自Dako公司?？贵w均經(jīng)10 mmol/L枸櫞酸緩沖液(pH 6.0)高壓抗原修復(fù)，具體操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。TFE3用已知陽(yáng)性軟組織顆粒細(xì)胞瘤作陽(yáng)性對(duì)照，用PBS代替一抗作陰性對(duì)照。

1.3 結(jié)果判斷染色強(qiáng)度進(jìn)行半定量分級(jí)，根據(jù)TFE3在腫瘤細(xì)胞核中呈黃色、棕黃色顆粒為陽(yáng)性。觀察每張切片10個(gè)具有代表性的高倍視野，計(jì)算腫瘤細(xì)胞數(shù)，陽(yáng)性結(jié)果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～5%為(-)，6%～50%為(+)，51%～100%為()。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?？贵w在胰腺SPN和非SPN中陽(yáng)性率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)32例胰腺SPN中，男性5例，女性27例；年齡18～34歲，中位年齡24歲，平均27歲；腫瘤直徑4.6～8.5 cm；其中腫瘤位于胰頭6例、胰體16例、胰尾10例；4例發(fā)生出血、囊性變；5例發(fā)生周?chē)M織侵犯；3例發(fā)生轉(zhuǎn)移。8例患者有腹痛、腹脹等癥狀，12例體檢時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。

2.2 病理檢查32例胰腺SPN包括28例經(jīng)典型和4例透明細(xì)胞變異型。經(jīng)典型SPN見(jiàn)腫瘤境界清楚，腫瘤組織與正常胰腺組織被纖維組織分隔；部分病例可見(jiàn)腫瘤組織伸入周?chē)５囊认俳M織。腫瘤主體由實(shí)性區(qū)、假乳頭區(qū)及退變區(qū)按不同比例構(gòu)成(圖1)。實(shí)體區(qū)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈巢片、條索及腺管狀排列，被纖維血管分隔，未見(jiàn)促纖維反應(yīng)。腫瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，大小形態(tài)一致，胞質(zhì)少，核圓形，未見(jiàn)異型、可見(jiàn)核溝。假乳頭區(qū)見(jiàn)腫瘤細(xì)胞排列成單層或多層，圍繞纖維血管軸心形成假乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞形態(tài)與實(shí)體區(qū)相似，其中6例完全缺乏假乳頭狀區(qū)。退變區(qū)可見(jiàn)陳舊性出血、壞死、膽固醇結(jié)晶沉積及退變引起的囊性變。透明細(xì)胞變異型SPN見(jiàn)腫瘤細(xì)胞被玻璃樣變的纖維組織分隔成梁狀、條索狀及巢片結(jié)構(gòu)，缺乏假乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞質(zhì)透明，其內(nèi)見(jiàn)大小不一的胞質(zhì)空泡(圖2)，空泡不含糖原、脂類(lèi)及黏蛋白。

2.3 免疫表型32例胰腺SPN和40例胰腺非SPN均不同程度表達(dá)CK、vimentin、Syn、CD56、AR、PR、β-catenin(圖3)、CD10(圖4)。CK在診斷胰腺SPN中的敏感性為50.0%，特異性為22.5%；vimentin的敏感性為78.1%，特異性為67.5%；Syn的敏感性為75.0%，特異性為55.0%；CD56的敏感性為84.4%，特異性為50.0%；AR的敏感性為75.0%，特異性為70.0%；PR的敏感性為68.8%，特異性為62.5%；β-catenin的敏感性為96.9%，特異性為92.5%；CD10的敏感性為96.9%，特異性為85.0%。所有標(biāo)志物在胰腺SPN和非SPN之間的陽(yáng)性率，差異均有顯著性(P均<0.05，表1)。

2.4 胰腺腫瘤中TFE3的表達(dá)TFE3的陽(yáng)性信號(hào)位于腫瘤細(xì)胞核(圖5、6)，32例胰腺SPN中有28例呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，4例呈局部陽(yáng)性，陽(yáng)性率為100.0%(32/32)；40例胰腺非SPN中TFE3多呈陰性，僅3例NET、1例NEC和1例ACC中TFE3呈陽(yáng)性，陽(yáng)性率為12.5%(5/40)；TFE3在兩組間的差異有顯著性(P<0.001)，TFE3對(duì)診斷SPN的敏感性和特異性分別為100.0%和87.5%。在胰腺SPN中聯(lián)合檢測(cè)TFE3+β-catenin，兩者同時(shí)為陽(yáng)性的比率為96.9%(31/32)；在胰腺非SPN中，兩者同時(shí)為陽(yáng)性的比率為5%(2/40)，兩組間差異有顯著性(P<0.001)，對(duì)診斷胰腺SPN的敏感性和特異性分別為96.9%和95.0%。在胰腺SPN中聯(lián)合檢測(cè)TFE3+CD10，兩者的陽(yáng)性率為96.9%(31/32)；在胰腺非SPN中，兩者的陽(yáng)性率為2.5%(1/40)，兩組間的差異具有顯著性(P<0.001)，對(duì)診斷胰腺SPN的敏感性和特異性分別為96.9%和97.5%。在胰腺SPN中聯(lián)合檢測(cè)TFE3+β-catenin+ CD10，三者的陽(yáng)性率為93.8%(30/32)；在胰腺非SPN中，三者的陽(yáng)性率為0(0/40)，三者在兩組間的差異有顯著性(P<0.001)，對(duì)診斷胰腺SPN的敏感性和特異性分別為93.8%和100.0%(表1)。

圖1 經(jīng)典型實(shí)性-假乳頭狀腫瘤由假乳頭區(qū)和實(shí)體區(qū)構(gòu)成 圖2 透明細(xì)胞型實(shí)性-假乳頭狀腫瘤由實(shí)體區(qū)構(gòu)成，胞質(zhì)透明，內(nèi)見(jiàn)大小不一的胞質(zhì)空泡 圖3 腫瘤細(xì)胞β-catenin呈陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖4 腫瘤細(xì)胞CD10呈陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖5 乳頭狀區(qū)TFE3呈陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖6 實(shí)體區(qū)TFE3呈陽(yáng)性，EnVision兩步法

3 討論

1959年胰腺SPN由Frantz首先報(bào)道，是一種具有惡性潛能的少見(jiàn)腫瘤。WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將該腫瘤正式命名為胰腺SPN[1]。WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)正式加入SPN伴高級(jí)別癌亞型[2]。SPN發(fā)病率低，約90%的患者為年輕女性(20～30歲)，男性罕見(jiàn)[2-3]。臨床癥狀不明顯，多為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。其可發(fā)生于胰腺的任何部位，常被誤診為胰腺無(wú)功能NET?；颊叨啾憩F(xiàn)為孤立性病變不伴轉(zhuǎn)移，少數(shù)為多發(fā)，以胰尾多見(jiàn)。手術(shù)切除后5年生存率大于95%。雖然WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將SPN定義為低度惡性潛能的腫瘤，但是越來(lái)越多的研究表明其具有腫瘤異質(zhì)性[4]。胰腺SPN約18.3%的成人患者和43.1%的青少年患者，易發(fā)生周?chē)鞴偾址负瓦h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性行為，目前仍缺乏預(yù)測(cè)惡性行為的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。治療方式以手術(shù)切除為主，轉(zhuǎn)移患者術(shù)后輔以多學(xué)科綜合治療方式仍可獲得滿意的效果，總體預(yù)后優(yōu)于NET[6]，后者的生物學(xué)行為比胰腺SPN更差，惡性程度較高，易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

典型的胰腺SPN由實(shí)性區(qū)、假乳頭狀區(qū)及退變區(qū)按不同比例構(gòu)成。SPN的細(xì)胞形態(tài)呈一致性圓形或卵圓形，形狀與NET腫瘤細(xì)胞類(lèi)似。SPN中的假乳頭狀結(jié)構(gòu)及腺樣結(jié)構(gòu)與NET中的腺樣結(jié)構(gòu)、假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)、菊形團(tuán)及DACC中的乳頭狀結(jié)構(gòu)、篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)也極為相似。SPN中的實(shí)體區(qū)與NET中的梁狀結(jié)構(gòu)、腦回結(jié)構(gòu)以及ACC中的實(shí)體形態(tài)難以鑒別。部分ACC也可表達(dá)AAT和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，因此與SPN免疫表型有重疊。少數(shù)SPN病例則完全缺乏典型的假乳頭狀區(qū)增加了誤診率。透明細(xì)胞亞型SPN主要由實(shí)體區(qū)構(gòu)成，而缺乏假乳頭狀區(qū)，腫瘤細(xì)胞質(zhì)透明，含有多個(gè)大小不一的胞質(zhì)空泡，空泡內(nèi)不含糖原、脂類(lèi)及黏蛋白，被認(rèn)為是由經(jīng)典型SPN轉(zhuǎn)化而來(lái)，但是形成機(jī)制尚未完全闡明；免疫表型與經(jīng)典型SPN類(lèi)似，表達(dá)CK、CD10、CD56、CD99、Syn、CgA和β-catenin等標(biāo)志物。透明細(xì)胞變異型SPN與含有透明細(xì)胞形態(tài)的NET較難鑒別，透明細(xì)胞變異型SPN與透明細(xì)胞亞型DACC、轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌及異位腎上腺腫瘤也易混淆，部分免疫表型類(lèi)似。因此，需采用高敏感性和特異性的免疫組化標(biāo)志物進(jìn)行鑒別。

WHO(2000)消化系統(tǒng)腫瘤根據(jù)病理和遺傳學(xué)特征將SPN分為胰腺外分泌腫瘤的上皮腫瘤，有學(xué)者認(rèn)為其可能來(lái)源于胰腺導(dǎo)管、內(nèi)分泌腺及原始的胰腺細(xì)胞，但發(fā)生機(jī)制尚不清楚。分子生物學(xué)研究表明：約90%的SPN發(fā)生CTNNB1基因中的外顯子3發(fā)生突變，上調(diào)的基因激活Wnt/β-catenin、Notch、Hedgehog和雄激素受體信號(hào)通路，它們參與SPN的形成，并由上皮-間質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，同時(shí)向神經(jīng)嵴細(xì)胞分化[2,7]。本組對(duì)32例胰腺SPN和40例胰腺非SPN同時(shí)檢測(cè)上皮、間質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌及性激素標(biāo)志物：CK、vimentin、Syn、CD56、AR及PR，結(jié)果顯示它們均可在SPN中呈一定程度的表達(dá)，支持上述SPN的組織學(xué)轉(zhuǎn)化及分化。CTNNB1基因表達(dá)的β-catenin蛋白被認(rèn)為是Wnt/β-catenin信號(hào)通路的黏附分子，采用免疫組化檢測(cè)β-catenin在SPN呈核/質(zhì)表達(dá)有助于診斷，僅有少數(shù)的NET和胰母細(xì)胞瘤也可以呈β-catenin核/質(zhì)表達(dá)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：β-catenin在胰腺SPN中的陽(yáng)性率為96.9%(31/32)；而在胰腺非SPN中的陽(yáng)性率為7.5%(3/40)；提示W(wǎng)nt/β-catenin是SPN獨(dú)特的信號(hào)通路。文獻(xiàn)報(bào)道[8]已經(jīng)證實(shí)起黏附作用的緊密連接蛋白Claudin5和Claudin7，有助于鑒別SPN和NET。

TFE3屬于轉(zhuǎn)錄因子中的(microphthalmia-associated transcription factor, MiT)家族成員，包括4個(gè)癌基因：MITF、TFEB、TFE3和TFEC，其中TFE3基因還參與溶酶體、自噬體的生物合成以及細(xì)胞碎片的清除[9]。通過(guò)免疫組化檢測(cè)TFE3，可與Xp11.2移位/TFE3基因融合的腎細(xì)胞癌、腺泡狀軟組織肉瘤、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤及軟組織顆粒細(xì)胞瘤進(jìn)行鑒別。有多項(xiàng)研究表明MiT家族成員參與腫瘤的Wnt/β-catenin細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。在黑色素瘤細(xì)胞系中，MITF和TFE3的過(guò)表達(dá)改變?nèi)苊阁w合成途徑，抑制腫瘤細(xì)胞衰老，并且通過(guò)增加Wnt信號(hào)的負(fù)調(diào)節(jié)蛋白 —— 破壞復(fù)合部件蛋白Axin1和GSK3在多囊體(multivesicular bodies, MVB)中的固存來(lái)增強(qiáng)Wnt細(xì)胞信號(hào)，導(dǎo)致MITF的穩(wěn)定性提高[10-11]。ASPL-TFE3基因融合的腺泡狀軟組織肉瘤和Xp11.2移位/TFE3基因融合的腎細(xì)胞癌中，TFE3的過(guò)表達(dá)可能也有Wnt/β-catenin信號(hào)參與[12]。近期有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TFE3在胰腺SPN中呈過(guò)表達(dá)，陽(yáng)性率為94.7%，其中78.7%呈中等陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性，而23.5%的NET和14.3%的DACC呈局部弱陽(yáng)性，ACC均未見(jiàn)TFE3陽(yáng)性信號(hào)，SPN與其他腫瘤的陽(yáng)性率差異有顯著性(P<0.05)[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TFE3在SPN中的敏感性為97%、特異性為90%，17例SPN均未見(jiàn)TFE3基因擴(kuò)增[14]。本實(shí)驗(yàn)TFE3在胰腺SPN中呈腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性，陽(yáng)性率為100%(32/32)，其中28例呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，4例呈局部陽(yáng)性；胰腺非SPN中，TFE3在3例NET、1例ACC和1例NEC中呈陽(yáng)性，陽(yáng)性率為12.5%(5/40)；TFE3在兩組間比較，差異有顯著性(P<0.001)，TFE3對(duì)診斷SPN的敏感性和特異性分別為100.0%和87.5%。本組還發(fā)現(xiàn)：在胰腺SPN中，聯(lián)合檢測(cè)TFE3+β-catenin+CD10共陽(yáng)性率為93.8%(30/32)；在胰腺非SPN中，三者共陽(yáng)性率為0(0/40)，兩組間比較差異有顯著性(P<0.001)，TFE3+β-catenin+CD10對(duì)診斷胰腺SPN的敏感性和特異性分別為93.8%和100.0%。聯(lián)合檢測(cè)TFE3+β-catenin，對(duì)診斷胰腺SPN的敏感性和特異性分別為96.9%和95.0%；聯(lián)合檢測(cè)TFE3+CD10，對(duì)診斷胰腺SPN的敏感性和特異性分別為96.9%和97.5%。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)TFE3+ β-catenin+CD10，其敏感性和特異性均較高，是理想的免疫組化標(biāo)志物組合。

綜上所述，TFE3在胰腺SPN中呈腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性是其獨(dú)特的免疫表型，聯(lián)合檢測(cè)β-catenin+CD10可以提高其敏感性和特異性，聯(lián)合檢測(cè)TFE3+β-catenin+CD10可以作為診斷胰腺SPN的重要標(biāo)記。