流程再造護(hù)理管理運(yùn)用于核醫(yī)學(xué)科放射性藥物注射中的輻射防護(hù)效果

李沛 陳戰(zhàn)磊 陳雪

核醫(yī)學(xué)科顯像檢查的放射線主要來源于各種放射性藥物［1］，護(hù)理人員負(fù)責(zé)放射性藥物注射，國(guó)內(nèi)核醫(yī)學(xué)職業(yè)照射防護(hù)工作多集中在建設(shè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)[2-3]、工作場(chǎng)所防護(hù)和表面污染監(jiān)測(cè)等[4]方面，有關(guān)護(hù)理人員放射性藥物注射過程中的輻射防護(hù)鮮有報(bào)道?；颊唛_始攝入核素后，即刻成為周邊人群的輻射源，護(hù)理人員置于放射性藥物和注射放射性藥物后的輻射源最近的距離［5-6］。國(guó)際放射委員會(huì)和我國(guó)對(duì)放射工作人員年劑量限制明確規(guī)定，即使個(gè)人劑量限值沒有超過規(guī)定的劑量限制，仍然必須按照放射最優(yōu)化的原則考慮能否進(jìn)一步降低個(gè)人劑量［7］。基于此，本研究將流程再造管理應(yīng)用于核醫(yī)學(xué)科放射性藥物注射流程中，建立規(guī)范化的輻射防護(hù)流程，提升工作效率，保證職業(yè)安全?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科2016 年1 月—2019 年12月主要從事正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET/CT）18F-脫氧葡萄糖(FDG)和單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（SPECT-CT）從事99mTc 標(biāo)記藥物的注射人員10 名，其中男1 名，女9 名；均為本科學(xué)歷、主管護(hù)師、放射工作作年限＞5 年，每周5 個(gè)工作日。

1.2 注射流程

1.2.1 流程再造前實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理流程，即屏蔽防護(hù)— 淋洗配置藥液—護(hù)士通風(fēng)櫥內(nèi)分裝— 轉(zhuǎn)送藥液至注射臺(tái)面—注射—健康宣教—處置放射性垃圾—洗手離開。此流程弊端諸多，存在“屏蔽防護(hù)不到位；藥物轉(zhuǎn)運(yùn)過程防護(hù)不嚴(yán)格；轉(zhuǎn)運(yùn)距離較遠(yuǎn)；沒有在注射前進(jìn)行宣教；患者頻繁詢問中斷護(hù)士操作”的現(xiàn)象，導(dǎo)致護(hù)士和放射性藥物接觸時(shí)間過長(zhǎng)，輻射受照劑量增加。

1.2.2 流程再造后在流程再造前的基礎(chǔ)上進(jìn)行流程再造護(hù)理管理，具體如下：①具體流程，屏蔽防護(hù)—患者集中健康宣教—核對(duì)原子高科公司分裝好的成品藥物—選擇血管確定給藥途徑—快速注射—處理放射性垃圾—洗手—表面沾污儀監(jiān)測(cè)雙手、衣領(lǐng)有無污染—徹底清洗后離開；②再造流程的優(yōu)勢(shì)，取消護(hù)士放射性藥物的淋洗和分裝，采用原子高科公司直接配送的成品藥物，藥品按治療車標(biāo)識(shí)位置擺放，名稱醒目，以免混淆； 提前進(jìn)行健康宣教，以縮短和注射后患者接觸的時(shí)間；提前確定靜脈給藥途徑，以縮短和放射性藥物接觸時(shí)間；注射完畢，立即將注射器和手套投入放射性防護(hù)垃圾桶內(nèi)。放射性垃圾防護(hù)桶張貼醒目放射性警示標(biāo)志，標(biāo)明放射藥品名稱、使用日期、半衰期，要求在專用貯存核垃圾的場(chǎng)所放置10 個(gè)半衰期后方可視為普通醫(yī)療垃圾回收處理；檢測(cè)注射臺(tái)面、手部、袖口、衣領(lǐng)和鞋面有無污染，發(fā)現(xiàn)衣服污染時(shí)應(yīng)脫下衣服放入專門的衰變室。當(dāng)污染在控制到安全水平以下方可離開控制區(qū)。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)士年均個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，依據(jù)GBZ 128-2016《職業(yè)性外照射個(gè)人監(jiān)測(cè)規(guī)范》[8]和GB 18871-2002《電離輻 射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》[9]的要求，采用熱釋光法劑量法監(jiān)測(cè)。 佩戴熱釋光劑量?jī)x佩戴在軀干前方中部位置，該測(cè)定儀具有100%±0.5% 的精確度。每季度監(jiān)測(cè)1 次，共監(jiān)測(cè)4個(gè)季度，累計(jì)全年有效劑量， 放射職業(yè)照射劑量限值為20msv/年。個(gè)人劑量檢測(cè)值由省職業(yè)病研究院收集并統(tǒng)計(jì)。觀察時(shí)間為2018 至2019 年（流程再造后）和2016 至2017 年（流程再造前）；②職業(yè)健康體檢指標(biāo)，國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定，放射人員上崗前后均需定期放射體檢，兩次檢查時(shí)間間隔不應(yīng)超過2 年[10]。白細(xì)胞異常：白細(xì)胞（WBC）＜4.0×109/L或＞10.0×109/L；血紅蛋白（Hb）異常：男性＜120g/L 或＞180g/L，女性＜110g/L 或＞170g/L；血小板（PLT）異常：＜100×109/L 或血＞300×109/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流程再造前后10 名護(hù)士年平均輻射劑量值比較

流程再造后護(hù)理人員平均輻射劑量低于流程再造前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 流程再造前后平均輻射劑量

2.2 流程再造前后10 名放射性藥物注射護(hù)理人員職業(yè)健康體檢指標(biāo)比較

流程再造后，10 名放射性藥物注射護(hù)理人員平均白細(xì)胞數(shù)量高于流程再造前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。流程再造前后Hb，PLT 數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 流程再造前后血生化指標(biāo)變化

3 討論

人體組織器官可因過量或長(zhǎng)時(shí)間輻射引發(fā)病理生理變化，其中以神經(jīng)、造血和消化系統(tǒng)損傷程度最為嚴(yán)重[11]，核醫(yī)學(xué)顯像工作人員人均年有效劑量為1.81msv［12］，放射從業(yè)人員在健康照射劑量范圍內(nèi)輻射照射未引起有差異的外周血變化，但長(zhǎng)期接受低劑量照射的放射從業(yè)人員，白細(xì)胞減少且隨放射工齡的增加呈現(xiàn)先升后降的趨勢(shì)[13]。相對(duì)于醫(yī)師和技術(shù)人員，直接注射放射性藥物的護(hù)士最易暴露在輻射環(huán)境中， 本文護(hù)理人員年個(gè)人劑量最高值亦遠(yuǎn)低于平均劑量值，護(hù)理人員的白細(xì)胞數(shù)值在流程再造后明顯提高。盡管存在爭(zhēng)議，但基于輻射防護(hù)最優(yōu)化，輻射劑量限制最低值的原則，我們應(yīng)持續(xù)降低注射過程中所受輻射，以減少職業(yè)暴露。

流程再造追求業(yè)務(wù)流程變革的根本性和徹底性，希望取得成本、質(zhì)量、服務(wù)和速度方面的明顯性改善，將其引入注射流程再造，以減少對(duì)注射人員的輻射。輻射劑量是個(gè)累積的過程，與放射性藥物接觸的時(shí)間成正比，注射過程中，護(hù)士無法改變與放射性藥物接觸的距離，但可以改變接觸藥物的時(shí)間。流程再造規(guī)范了各類檢查項(xiàng)目的給藥途徑，強(qiáng)調(diào)護(hù)士要提前評(píng)估血管狀況，確定注射血管或建立外周靜脈通道，避免注射失敗引發(fā)的污染，以縮短注射藥物的接觸時(shí)間。SPECT-CT 骨掃描、心肌灌注顯像、甲狀腺顯像首選肘正中靜脈注射。正電子計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）檢查注射常規(guī)提前留置外周靜脈針。由于鍶[89sr]CL2 價(jià)格昂貴，且接受治療患者多為骨轉(zhuǎn)移癌晚期，血管穿刺困難，注射時(shí)有外滲的可能。流程再造規(guī)定使用小號(hào)頭皮針連接5ml 生理鹽水注射器進(jìn)行穿刺，確定有回血后，推注3ml 生理鹽水確定在血管內(nèi)并通暢，再連接裝有鍶[89sr]CL2 的防護(hù)注射器緩慢推注，最后生理鹽水徹底沖管，以此保成功推注，避免出現(xiàn)放射性污染，也減少接觸時(shí)間。

護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行屏蔽防護(hù)，養(yǎng)成佩戴防護(hù)用品的依從性，再造流程強(qiáng)調(diào)對(duì)防護(hù)用品的管理，指定位置存放，定期養(yǎng)護(hù)，登記鉛衣有效期，以防折損或老化造成無效防護(hù)，強(qiáng)化護(hù)理人員使用防護(hù)用品的依從性，如：核醫(yī)學(xué)從業(yè)人員穿戴鉛圍裙后，可將99mTc 的輻射劑量由0.76 msv 降低到0.27 msv［14］，注射器屏蔽件可將胸部每次注射所受到的輻射劑量減少44.0%［15］，腕部劑量減少約50.0%［16］，手部劑量減少約30.0%［17］。當(dāng)受檢者注射放射性藥物后即成為移動(dòng)的放射源，如果核醫(yī)學(xué)護(hù)士與給藥后患者的距離增加2 倍，例如從1m 增加到2m，所接受的照射劑量將減少4 倍［18］。但護(hù)士與注射后的患者距離不可能無限制地拉遠(yuǎn)，流程再造把患者的宣教放在注射前進(jìn)行，避免在注射時(shí)由于患者詢問而中斷護(hù)士操作，或注射后反復(fù)走動(dòng)詢問護(hù)士，增加護(hù)理人員輻射受照量。

綜上所述，核醫(yī)學(xué)護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化注射防護(hù)流程，提升注射技能和速度，縮短注射過程中與藥物接觸的時(shí)間，提高屏蔽防護(hù)效率，保證職業(yè)健康。