集束化護理策略對無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查患者腸道準備質(zhì)量的影響

蔣小東 沈芳芳

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡檢查逐漸成為消化系統(tǒng)疾病診療的一種重要手段。作為一種侵入性檢查方式，可引起患者惡心、嘔吐、腹脹等不適。目前，國內(nèi)已有不少醫(yī)療機構(gòu)開展靜脈麻醉下的無痛胃鏡與腸鏡聯(lián)合檢查，使其在無意識、無不適感的情況下完成檢查， 減輕痛苦體驗，提高檢查耐受性[1]。以往無痛胃鏡與腸鏡檢查術(shù)一般單獨預(yù)約、分開檢查，整體檢查費包括兩種檢查的麻醉費用、各自檢查術(shù)費用，而無痛胃腸鏡聯(lián)合后能節(jié)約醫(yī)療費用、提高工作效率。但由于聯(lián)合檢查具有一定特殊性，腸道準備過程較為復(fù)雜，部分患者并不能完全理解準備過程，導(dǎo)致術(shù)前腸道準備不充分，增加反流、誤吸、血氧飽和度下降等發(fā)生概率，影響檢查的順利實施，無法體現(xiàn)聯(lián)合檢查的安全性與優(yōu)越性[2-3]。集束化護理以循證醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，將已被證實有效的、科學(xué)的治療與護理策略有機結(jié)合，合理運用于臨床，實現(xiàn)提升醫(yī)療護理質(zhì)量的目的[4]。為此，本研究以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，探究常規(guī)檢查術(shù)前準備與集束化護理策略的效果差異，旨在為今后臨床實踐與研究提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選2019 年1—9 月于醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查患者186 例，納入條件：常規(guī)內(nèi)鏡檢查；臨床病歷資料齊全；完成相關(guān)檢查，符合麻醉適應(yīng)證，不存在胃腸鏡聯(lián)合檢查禁忌證；患者及其家屬知情本研究，并簽署同意書；意識清醒，交流、理解、表達能力正常者。排除條件：消化道異物、消化道出血等急診內(nèi)鏡檢查者；患者拒絕麻醉或評估結(jié)果判定為麻醉高風險者；處于妊娠期、哺乳期、女性月經(jīng)期；伴嚴重心、腦、肝、腎嚴重疾患者；懷疑休克、消化道穿孔者；既往腹部或盆腔術(shù)后存在廣泛粘連者；急性重癥喉炎，影響內(nèi)鏡插入者；既往參與過類似研究課題或接受過相關(guān)系統(tǒng)護理干預(yù)者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。按照組間基本特征具有可比性的方法分為觀察組與對照組。觀察組93 例，男52 例，女41 例；年齡：35～60 歲52 例，＞60 歲 41 例；文化程度：初中以下52 例，高中及大專26 例，本科及以上15 例；內(nèi)鏡檢查史：無 49 例，胃鏡18 例，腸鏡13 例，胃腸鏡4 例，其他 9 例；合并糖尿病7例；便秘28 例。對照組93 例，男55 例，女38 例；年齡：35～60 歲54 例，＞60 歲 39 例；文化程度：初中以下47 例，高中及大專30 例，本科及以上16例；內(nèi)鏡檢查史：無 49 例，胃鏡19 例，腸鏡12 例，胃腸鏡5 例，其他 8 例；合并糖尿病8 例；便秘27 例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組常規(guī)護理術(shù)前準備，預(yù)約，術(shù)前評估，健康宣教。①指導(dǎo)患者術(shù)前常規(guī)肝功能、心電圖、凝血功能等檢查；②術(shù)前飲食，若為幽門梗阻患者，檢查前2～3d 進流質(zhì)飲食，檢查前1d 晚洗胃；腸梗阻患者不可服瀉藥；便秘患者流質(zhì)飲食2d 后再使用瀉藥；其他患者進食少渣半流質(zhì)、易消化飲食2d 后，口服腸道清潔劑，即遵醫(yī)囑囑患者檢查前1d 晚上21：00 口服0.2g 酚酞片，檢查當日早晨5：00口服20%甘露醇，10min 內(nèi)服完，并于50min 內(nèi)飲水1500～2200ml，直至大便無渣且顏色性狀為淡黃色水樣、清水樣，表明腸道清潔干凈；若行電灼電切息肉治療，則不宜將甘露醇作瀉藥用；囑其檢查當日禁食、禁飲6h 以上；③檢查當天，由麻醉醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師與護士三方再次核對患者資料，詢問病史、腸道準備狀況；④患者離室前確認其留下聯(lián)系方式。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上運用集束化護理策略，具體內(nèi)容如下：

（1）成立專項小組：由2 名消化內(nèi)鏡醫(yī)師、3名消化?？谱o士、2 名麻醉醫(yī)師組建集束化管理小組，在查閱大量文獻基礎(chǔ)上，結(jié)合科室實際，制定科學(xué)的胃腸鏡聯(lián)合檢查前腸道準備流程、腸道準備紙質(zhì)宣傳冊，以及嚴格的質(zhì)量控制標準，組織內(nèi)鏡中心所有醫(yī)護人員參與流程培訓(xùn)，培訓(xùn)后統(tǒng)一考核。

（2）預(yù)約：強化預(yù)約護理人員與患者的面對面宣教，除紙質(zhì)宣傳冊講解外，增加流程圖、添加公眾號等其他輔助方法。預(yù)約成功后，發(fā)放檢查流程圖，幫助患者初步了解檢查方式、流程，減輕顧慮。同時，囑患者添加醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心專屬公眾號，告知其點擊公眾號下方索引欄，獲取聯(lián)合檢查的主要過程、術(shù)前飲食準備，以及腸道準備清潔劑使用的文字與視頻資料，公眾號不定時推送胃腸道疾病相關(guān)知識；給患者發(fā)放科室自擬的“腸道準備自評表”，包括自測對比圖、禁食與禁水時間記錄欄，囑患者于腸道準備期間實填寫，檢查當日收回。向患者強調(diào)禁食時間控制在檢查前24h 內(nèi)，禁水時間控制在檢查前3h 內(nèi)。

（3）檢查前確認：包括身體狀況、禁食水時間、腸道準備狀況。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、心肺功能、凝血功能等。若日常服用抗凝血藥，病情允許情況下，于檢查術(shù)前1 周停服；降壓藥、抗心律失常藥檢查術(shù)前舌下含服、少量開水送服。通過患者交回的自測表中禁食水的記錄與問答方法，了解其禁食水執(zhí)行情況；檢查當日，護士參照《電子結(jié)腸鏡診療中腸道準備護理評估量表》[5]并結(jié)合收回的自評表對患者的腸道清潔程度進行預(yù)評估，若評分＜50 分，及時報告醫(yī)師，建議患者擇期檢查或采取補充措施清腸。

（4）急救設(shè)備的準備：床旁增置配備有喉鏡、鼻咽通氣管、阿托品等藥品、物品、儀器的緊急處理箱，每次使用完后，及時處理并補充；確保中心負壓引流裝置處于備用狀態(tài)，吸痰管備于床頭，檢查室備電動吸痰器，每天上班前檢查性能；胃腸鏡檢查開始前，協(xié)助患者吸入高濃度氧約2min，使其氧飽和度達99%以上。

（5）注意事項：檢查過程中，在不影響麻醉與內(nèi)鏡醫(yī)師操作的情況下，床頭抬高30°或?qū)⒒颊呦骂M向前托起、稍后仰，減少反流誤吸的發(fā)生，保持呼吸道通暢；檢查術(shù)前、術(shù)中妥善固定患者體位，上下肢合理使用固定帶，足部墊枕，以免檢查過程中出現(xiàn)肢體滑脫受傷；胃鏡插入前，配合醫(yī)師在插入部前端涂抹適量潤滑劑，減輕插鏡阻力的同時，減輕患者咽喉部刺激反應(yīng)；在腸鏡于乙狀結(jié)腸、肝脾受阻時，護士配合醫(yī)師進鏡，注意按壓力度輕柔，以免按壓胃部導(dǎo)致胃腸液反流，引起嗆咳。麻醉醫(yī)師嚴格控制麻醉藥劑量、輸注速度；退鏡時檢查醫(yī)師充分吸引、沖洗后，參照Boston 腸道準備量表的標準評估腸道準備情況，決定本次結(jié)腸鏡檢查繼續(xù)與否。

（6）術(shù)后宣教：檢查術(shù)后將患者轉(zhuǎn)移至觀察室，由專人護理，觀察其是否出現(xiàn)頭暈、嘔吐、惡心等檢查術(shù)后不良反應(yīng)。在患者完全清醒告知其檢查術(shù)后注意事項，例如：飲水無嗆咳后方可嘗試進食，逐漸加量，以清淡溫涼飲食為主，不宜食用過熱食物；檢查術(shù)后當日不宜進食產(chǎn)氣食物；術(shù)后24 h 內(nèi)避免進食辛辣刺激食物、飲酒，24h 內(nèi)不進行復(fù)雜精細操作，例如駕車、高空作業(yè)、機械操作、精密設(shè)備等。

（7）質(zhì)量控制：由專項小組成員負責質(zhì)控，完善內(nèi)鏡中心無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查的護理計劃表；每月評價、檢查、完善集束化管理策略的應(yīng)用情況，促進護理質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展。

1.3 觀察指標

（1）腸道清潔質(zhì)量：根據(jù)波士頓腸道準備評價量表(BBPS)[6]評價。該量表將結(jié)腸分為3 段進行評分，分別是右側(cè)段、橫斷、左側(cè)段，每段結(jié)腸的清潔效果以4 級評分法計分（0～3 分），其中腸道完全未準備判定為0 分；可見大量糞渣與不透明的腸液，腸段黏膜僅部分可見判定為1 分；可見少量糞渣殘留與腸液，腸段黏膜基本清楚判定為2 分；整段腸黏膜顯示清晰判定為3 分。該量表得分范圍為0～9 分，當總得分＜6 分提示腸道準備質(zhì)量不佳，總得分為7 分提示準備效果良好，8～9 分提示準備效果優(yōu)。

（2）不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)中嗆咳、肢體滑落、一過性血氧飽和度下降(SpO2＜90%)、一過性低血壓、心動過緩及術(shù)后頭暈、嘔吐、惡心、腹脹、腹痛發(fā)生情況，計算發(fā)生率。

（3）鏡檢效果：記錄兩組胃腸鏡檢查的時間、結(jié)腸鏡檢查的成功率。其中，若結(jié)腸鏡插入后顯示，回盲瓣、闌尾開口或探到病灶且無法繼續(xù)插入，判定為結(jié)腸鏡檢成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道清潔質(zhì)量評分比較

觀察組BBPS 量表左側(cè)段、橫段、右側(cè)段評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組腸道清潔質(zhì)量評分比較

2.2 兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.3 兩組鏡檢效果比較

觀察組聯(lián)合檢查時間短、結(jié)腸鏡檢查成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組鏡檢效果比較

3 討論

無痛胃鏡聯(lián)合腸鏡檢查是目前消化內(nèi)鏡中心常見檢查方式，與傳統(tǒng)胃腸鏡檢查相比，具有患者痛苦小、檢查時間較短等優(yōu)勢，能夠降低檢查與治療難度。在常規(guī)胃腸鏡檢查過程中，患者可能會出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、疼痛等反應(yīng)，嚴重時導(dǎo)致血壓升高、心絞痛、心肌梗死等，同時，患者對內(nèi)鏡檢查的恐懼感也會加劇不良反應(yīng)的發(fā)生，影響檢查的順利進行[7-9]。曾有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，不愿再次接受檢查的患者約60%，其中約30%患者產(chǎn)生抗拒心理，降低患者的主動求醫(yī)行為，延誤疾病治療[10]。

無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查成功與否與腸道清潔準備存在直接聯(lián)系[11]，腸道準備質(zhì)量對內(nèi)鏡檢查的準確性造成干擾，也會影響鏡檢的安全性[12]。若腸道準備不到位可能增加漏診、不良反應(yīng)發(fā)生率，無法凸顯無痛胃腸鏡檢查的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，觀察組BBPS 腸道準備質(zhì)量評價量表中左側(cè)段、橫段、右側(cè)段評分高于對照組，清潔效果處于良好水平，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明集束化護理策略有利于提高無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查患者的腸道清潔質(zhì)量，這與丁文霞等[13]研究結(jié)果一致。常規(guī)檢查術(shù)前宣教以口頭宣教、書面告知為主，未考慮接受教育者的文化水平、相關(guān)知識掌握能力的差異，方法較為單一。此外，對影響腸道清潔度的影響因素分析不全面，不利于護士為患者提供個性化的護理干預(yù)，降低腸道清潔質(zhì)量，增加鏡檢失敗的可能性。集束化護理策略基于循證思維與臨床情境，規(guī)范從預(yù)約到檢查后離院的護理過程，宣教形式多樣化，強化患者對腸道準備重要性的認知與理解，調(diào)動其配合術(shù)前準備的積極性，使其更加嚴格的遵守腸道準備流程，提升腸道準備質(zhì)量。

觀察組術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、一過性SpO2下降、一過性低血壓及術(shù)后出現(xiàn)頭暈、惡心不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明集束化護理對保障無痛胃腸鏡檢查的安全性有重要作用。若無痛胃腸鏡檢查術(shù)前宣教不到位、檢查前未嚴格執(zhí)行確認步驟、患者禁食禁水執(zhí)行率不佳，均有可能增加不良反應(yīng)，增加檢查術(shù)的危險性。丙泊酚麻醉雖然能減輕對心率的影響，但受丙泊酚的推注速度影響，易引起血氧飽和度下降[14-15]。 集束化護理在檢查前為患者提供高濃度吸氧，麻醉過程中患者下頜抬高，有助于減輕丙泊酚對血氧飽和度的影響。麻醉醫(yī)師根據(jù)檢查進程、麻醉藥耐受情況進行依托咪酯與丙泊酚的復(fù)合推注，緩解麻醉對患者呼吸、循環(huán)的不利影響。此外，調(diào)整頭高腳低位、備好吸痰裝置、在內(nèi)鏡插入頭部涂抹適量潤滑劑，在一定程度上降低反流、嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

比較兩組的聯(lián)合檢查時間、結(jié)腸鏡檢查成功率，觀察組兩指標情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明集束化護理能提高檢查效率。胃腸鏡檢查每天預(yù)約患者較多，宣教以口頭或紙質(zhì)資料為主，內(nèi)容相對枯燥，講解過程簡略，預(yù)約等候時間長，宣教內(nèi)容遺忘或混記的概率高，造成患者未完全按照宣教內(nèi)容進行術(shù)前準備，影響聯(lián)合檢查的效果。集束化護理干預(yù)借助流程圖、微信公眾號、文字與視頻資料，患者理解術(shù)前準備內(nèi)容變得更加簡單有效，減輕其情緒波動；腸道準備自評表為患者提供了自我判斷與掌握腸道準備情況的機會，調(diào)動其配合診療的積極性，增加對檢查的耐受性，對準備不合格者及時采取補救措施，促進檢查過程的順利進行，有利于縮短檢查時間，提升工作效率。

總之，為無痛胃腸鏡聯(lián)合檢查的患者提供集束化護理策略，有利于提升術(shù)前腸道準備質(zhì)量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高醫(yī)療護理工作效率，改善護理質(zhì)量。