易慧琳 伍麗嬋 畢賜成 何明煒
連續(xù)性血液凈化(Continuous Blood Purification,CPB)是一項(xiàng)有效手段,可將體內(nèi)過(guò)多的水分、炎性介質(zhì)及代謝產(chǎn)物緩慢清除,有效救治ICU 患者。連續(xù)性血液凈化治療的重點(diǎn)為持續(xù)性,被迫終止治療的關(guān)鍵性因素是體外循環(huán)凝血治療,發(fā)生率約為52.47%,會(huì)對(duì)治療效果造成嚴(yán)重影響,導(dǎo)致血液浪費(fèi),增加治療費(fèi)用?;颊咭蜷L(zhǎng)時(shí)間臥床、高發(fā)深靜脈血栓等因素,在連續(xù)性血液凈化治療中會(huì)增加體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究[1]表明,監(jiān)測(cè)治療過(guò)程、設(shè)置治療模式參數(shù)及選擇抗凝方案均會(huì)導(dǎo)致體外循環(huán)凝血。而臨床上因護(hù)理人員未熟練操作,無(wú)法及時(shí)對(duì)報(bào)警而引發(fā)的血泵停轉(zhuǎn)而有效處理,導(dǎo)致循環(huán)管路凝血風(fēng)險(xiǎn)加重,長(zhǎng)時(shí)間的血泵停轉(zhuǎn)時(shí)間,會(huì)增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。因此,想要對(duì)循環(huán)管路凝血進(jìn)行有效預(yù)防,需減少血泵時(shí)間及停止次數(shù)。預(yù)警理念是一種管理理念,可早期識(shí)別失誤現(xiàn)象。過(guò)程質(zhì)量控制可有效控制各個(gè)環(huán)節(jié)的管理[2]。因此,本次研究將預(yù)警理念融入過(guò)程質(zhì)量控制模式應(yīng)用于連續(xù)性血液凈化患者的護(hù)理中,探究對(duì)不良事件發(fā)生率及預(yù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2018 年4 月—2020 年6 月醫(yī)院收治的100例連續(xù)性血液凈化患者,按照組間具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組,各50 例。納入條件:正常認(rèn)知,未伴有精神疾病史;可按時(shí)完成凈化治療;連續(xù)血液凈化12~72 h;所有患者均知情本次試驗(yàn)。排除條件:伴有嚴(yán)重器官功能性疾病;伴有血液凈化禁忌[3]。對(duì)照組男27 例,女23 例;年齡47~79 歲,平均年齡63.85±2.42 歲。觀察組男26 例,女24 例;年齡46~78 歲,平均年齡62.58±2.16 歲。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1 對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理,包括給予體位指導(dǎo),正確的進(jìn)行置換液及抗凝劑更換并向廢液袋中傾倒,及時(shí)處理出現(xiàn)的警報(bào)情況,每小時(shí)對(duì)壓力監(jiān)測(cè)數(shù)值及生命體征進(jìn)行1 次記錄。
1.2.2 觀察組實(shí)行預(yù)警理念融入過(guò)程質(zhì)量控制模式,護(hù)理措施包括以下幾點(diǎn):
(1)制定連續(xù)性血液凈化治療預(yù)警巡視單:創(chuàng)建預(yù)警質(zhì)控小組,小組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,小組成員為4 名護(hù)理組長(zhǎng),連續(xù)性血液凈化治療期間導(dǎo)致體外循環(huán)凝血的相關(guān)因素包括操作者能力、報(bào)警處理、體外循環(huán)管路凝血程度及血管通路等,依據(jù)以上因素制定連續(xù)性血液凈化治療預(yù)警巡視單,經(jīng)專(zhuān)業(yè)統(tǒng)一討論后確定初稿,在通過(guò)28d 連續(xù)試用,不斷總結(jié)和改善其中存在的問(wèn)題,之后形成終稿。連續(xù)性血液凈化治療預(yù)警巡視單共行3 部分劃分:
1)巡視指引:①體外循環(huán)凝血程度,靜脈壺凝血分級(jí):0 級(jí):未有凝血或掛壁情況出現(xiàn);Ⅰ級(jí):出現(xiàn)小片掛壁或微小血栓情況;Ⅱ級(jí):出現(xiàn)小片掛壁或大片血栓情況;Ⅲ級(jí):超過(guò)2 Ⅱ者。②體外循環(huán)管路,管路抖動(dòng)有無(wú)異常,有無(wú)打折,是否開(kāi)放管路夾子,沿血行方向?qū)ρh(huán)管路是否伴有氣泡進(jìn)行仔細(xì)查看,理順管路,再次對(duì)導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整,依據(jù)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況,輕拍氣泡直至靜脈壺。③血管通路,固定導(dǎo)管,明確導(dǎo)管是否緊密連接循環(huán)管路,調(diào)整導(dǎo)管位置,合理固定或?qū)?dǎo)管重新固定,與接口緊密連接。④壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo),通知醫(yī)師,調(diào)解至低于150 mmHg 的濾器下降壓,增加血流速度,降低脫水速度;通知醫(yī)師,將濾過(guò)分?jǐn)?shù)調(diào)節(jié)至低于25%,降低脫水速度,增加血流速度。⑤動(dòng)/靜脈壺液面高度,是否維持在滿(mǎn)3/4,是否調(diào)節(jié)至滿(mǎn)3/4。⑥患者,是否處于清晰意識(shí),有無(wú)躁動(dòng),是否過(guò)度屈伸置管位置,在與醫(yī)師交流期間,應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)囑使用合適的鎮(zhèn)靜劑劑量,實(shí)行保護(hù)性約束,確保維持舒適肢體。
2)報(bào)警處理指引:歸納整理儀器可能出現(xiàn)的報(bào)警類(lèi)型及針對(duì)性處理措施,其中包括漏血報(bào)警、空氣報(bào)警、濾器前壓報(bào)警、跨膜壓報(bào)警、靜脈壓報(bào)警及動(dòng)脈壓報(bào)警的報(bào)警信息,并考慮相關(guān)原因及解決措施。
3)巡視記錄表:包括巡視期間如何處理巡視問(wèn)題,及三級(jí)質(zhì)控人員在巡視期間的簽名。
(2)實(shí)施過(guò)程質(zhì)量控制模式:由護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)全科護(hù)士,相關(guān)內(nèi)容包括連續(xù)性血液凈化治療期間體外循環(huán)凝血與機(jī)器報(bào)警的相關(guān)性,連續(xù)性血液凈化治療預(yù)警巡視單各項(xiàng)目的實(shí)際含義及實(shí)施期間的實(shí)際要求,并實(shí)行三級(jí)質(zhì)控:①一級(jí)質(zhì)控,管床護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)巡視單中指引項(xiàng)目每間隔半小時(shí)進(jìn)行1次巡查,若有報(bào)警提醒,應(yīng)在處理過(guò)程中醫(yī)以報(bào)警處理指引為依據(jù),若有疑問(wèn)應(yīng)向組長(zhǎng)請(qǐng)教給予針對(duì)性指導(dǎo)。②二級(jí)質(zhì)控,護(hù)理組長(zhǎng)每間隔2 h 對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行1 次檢查,包括管床護(hù)理人員是否按照規(guī)定時(shí)間巡視、是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目、是否有效處理相關(guān)措施及所獲取的處理效果,并在此期間給予補(bǔ)充,做好指導(dǎo)工作。③三級(jí)質(zhì)控,護(hù)士長(zhǎng)需當(dāng)天下午或次日早晨追蹤檢查白天和夜間方案具體落實(shí)情況,并評(píng)價(jià)完成情況,在休息日期間可通過(guò)微信群質(zhì)控,并在此期間收集反饋信息,并持續(xù)落實(shí)方案。
(1)治療時(shí)間、報(bào)警頻次:觀察并記錄兩組患者治療時(shí)間(是指連續(xù)性血液凈化治療連接患者開(kāi)始至結(jié)束下機(jī)的時(shí)間)、報(bào)警頻次(是指例次連續(xù)性血液凈化中發(fā)生的報(bào)警次數(shù))[4]。
(2)不良事件發(fā)生率:比較兩組患者不良事件發(fā)生例數(shù),計(jì)算發(fā)生率[5],包含:非計(jì)劃下機(jī)、穿刺部位水腫、置換液配置誤差及管道脫落。
(3)預(yù)后情況:在預(yù)后評(píng)價(jià)中,記錄兩組患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ (APACHE Ⅱ)、尿素氮(BUN)水平及血肌酐(SCR)[6]。
采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以 “均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)(四分位數(shù)間距)”表示,組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢 驗(yàn) 水 準(zhǔn) α=0.05, 以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組治療時(shí)間短于對(duì)照組,報(bào)警頻次少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組治療時(shí)間、報(bào)警頻次比較
表2 兩組不良事件發(fā)生率比較
觀察組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCR)水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者干預(yù)前后預(yù)后情況比較
預(yù)警理念融入過(guò)程質(zhì)量控制模式的有效實(shí)施,可降低連續(xù)性血液凈化治療期間的報(bào)警頻次。預(yù)警理念是在未形成報(bào)警時(shí)和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)未體現(xiàn)前實(shí)現(xiàn)有效護(hù)理干預(yù),預(yù)防發(fā)生不良事件[7]。巡視單主要包括報(bào)警處理指引和巡視指引,護(hù)理人員通過(guò)按時(shí)巡視,指定巡視項(xiàng)目,發(fā)生報(bào)警后再進(jìn)行處理,在未發(fā)生報(bào)警時(shí)便提前排除隱患[8]。若要降低發(fā)生報(bào)警頻次,減少血泵停轉(zhuǎn)次數(shù),護(hù)理人員可在機(jī)器出現(xiàn)報(bào)警時(shí),按照相應(yīng)步驟排查報(bào)警原因,并實(shí)行針對(duì)性處理,預(yù)防因不足能力及較弱經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致延長(zhǎng)報(bào)警處理時(shí)間,縮短停轉(zhuǎn)血泵時(shí)間,延長(zhǎng)連續(xù)性血液凈化患者治療時(shí)間,有利于清除血液中的大量水分,炎性介質(zhì)及代謝產(chǎn)物,進(jìn)而提升治療有效率,確保有效完成治療目標(biāo)[9-10]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的治療時(shí)間短于對(duì)照組,報(bào)警頻次和不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組,APACHE Ⅱ評(píng)分、BUN 及SCR 評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)??梢?jiàn),預(yù)警理念融入過(guò)程質(zhì)量控制模式的合理實(shí)施,可發(fā)揮顯著作用,確保順利實(shí)行治療。
究其原因,應(yīng)用預(yù)警巡視單的關(guān)鍵為質(zhì)量控制方案。順利實(shí)行連續(xù)性血液凈化治療的前提為充足的血流量。治療期間患者的體位變化會(huì)導(dǎo)致壓迫導(dǎo)管從而減少血流量,可通過(guò)及時(shí)予以處理改善[11-12]。對(duì)體外循環(huán)凝血造成關(guān)鍵影響的相關(guān)因素包括動(dòng)/靜脈壺液面高度,不同的液面高度,發(fā)生凝血的可能性也是不同的。過(guò)高的動(dòng)脈壺液面不利于血流觀察,若僅處于過(guò)低的動(dòng)脈壺液面,會(huì)增加空氣進(jìn)入循環(huán),引發(fā)凝血風(fēng)險(xiǎn),本研究經(jīng)按時(shí)巡視動(dòng)/靜脈壺液面高度,可維持滿(mǎn)3/4 的液面高度,導(dǎo)致體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)降低[13]。決定是否可以繼續(xù)治療的條件還包括體外循環(huán)凝血。本研究通過(guò)按時(shí)巡視過(guò)濾器和靜脈壺的凝血情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血傾向,并做好針對(duì)性處理,可延緩凝血程度。運(yùn)行循環(huán)通路的主要依據(jù)為壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo),可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)變化情況,并對(duì)實(shí)際原因詳細(xì)分析,實(shí)行有效措施,延遲時(shí)間過(guò)濾器的時(shí)間[14]。
實(shí)行質(zhì)量控制方案的有利保障為有效的三級(jí)質(zhì)控體系,本研究在具體實(shí)行三級(jí)過(guò)程質(zhì)量控制時(shí),由護(hù)理人員依據(jù)巡視單做好一級(jí)自我過(guò)程質(zhì)量控制,護(hù)士長(zhǎng)每天進(jìn)行三級(jí)過(guò)程質(zhì)量控制2 次,落實(shí)追蹤檢查措施并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋,從而形成三級(jí)過(guò)程質(zhì)控體系[15-16]。過(guò)程質(zhì)量控制方案是通過(guò)前移原有的終末質(zhì)量控制,促使護(hù)理人員從被動(dòng)檢查轉(zhuǎn)換為主動(dòng)參加,以便于將一線(xiàn)護(hù)理人員的積極性調(diào)動(dòng)起來(lái),持續(xù)追蹤的有效實(shí)施監(jiān)督方案,促使持續(xù)監(jiān)控連續(xù)性血液凈化患者治療期間的過(guò)程質(zhì)量[17]。
綜上所述,連續(xù)性血液凈化患者護(hù)理中應(yīng)用預(yù)警理念融入過(guò)程質(zhì)量控制模式,有利于減少報(bào)警頻次,預(yù)防發(fā)生不良事件,維持良好的預(yù)后效果。