結局回溯性教育聯(lián)合康復護理在冠心病PCI 術患者術后二級預防中的應用

李一聰 秦慶祝 范曉青

我國現(xiàn)有冠心病患者超過1100 萬，且年增速高達20%，是臨床常見心血管疾病[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI 術）是臨床治療冠心病的最有效手段之一，每年行PCI 術患者超過45 萬，但PCI 術后冠心病患者仍存在再次狹窄或血栓的風險，發(fā)生率為10%～20%，且術后10 年死亡風險超過30%[2-3]。冠心病二級預防是指通過藥物治療與非藥物治療對冠心病病情加重或相關心血管不良事件(MACE)進行預防，臨床常規(guī)二級預防管理多從飲食、運動、用藥等方面入手，總體預防效果一般[4]。本研究在冠心病PCI 術患者二級預防中應用結局回溯性教育聯(lián)合康復護理，探究其對心臟康復效果及心臟不良事件發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2019 年1—12 月收治的冠心病PCI術患者140 例，納入條件：與冠心病臨床診斷標準相符，確定行PCI 術；首次行PCI 術，且術程順利；術后能配合開展康復訓練、完成其他康復護理項目；患者及家屬均知曉研究，已簽署知情同意書；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。排除條件：合并有其他心臟疾病或重要臟器功能異常；合并有免疫系統(tǒng)疾??；存在認知、溝通障礙；術后因狹窄再行介入術。按照組間基本特征具有可比性的原則將患者分為對照組和觀察組，均為70 例，對照組中男48 例，女22 例；年齡：51.24±2.53 歲；冠狀動脈病變情況：單支38 例，雙支26 例，三支6 例；NYHA 分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級32 例，Ⅲ級26 例。觀察組中男50 例，女20 例；年齡：51.67±2.44 歲；冠狀動脈病變情況：單支37 例，雙支25 例，三支8 例；NYHA 分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級34 例，Ⅲ級24 例。兩組患者性別、年齡、冠狀動脈病變情況、NYHA 分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)二級預防管理，包括：①常規(guī)健康教育。術后第1～3d，下發(fā)健康手冊，說明術后注意事項、康復護理內(nèi)容、康復訓練項目等；②常規(guī)用藥管理。督促患者按時按量服用藥物，并設計用藥日記，由患者家屬負責記錄；③常規(guī)飲食管理。術后24h 內(nèi)采用流食，手術24h 后，采用半流質食物，并逐步過渡至正常飲食，禁食高糖、高脂、高鹽食物；④常規(guī)康復鍛煉。術后第1d 起，開展被動運動、常規(guī)抗阻運動、有氧運動等[5-6]。觀察組在對照組基礎上實施結局回溯性教育聯(lián)合康復護理，具體如下：

1.2.1 結局回溯性教育

（1）結局描述式教育。護理人員通過查閱“中國心血管健康和疾病報告（2019 年）”[6]，對冠心病PCI術患者預后結局數(shù)據(jù)進行梳理、分類，包括“術后良好結局”、“術后不良結局”，據(jù)此繪制簇狀柱形圖并于術后第1d 開展健康教育，以描述“冠心病PCI 術后結局”；如“冠心病農(nóng)村居民、城市居民患病率分別為4.8‰、15.9‰”、“冠心病農(nóng)村居民、城市居民死亡率分別為122/10 萬、115/10 萬”、“2017～2019年冠心病PCI術例數(shù)分別為75萬、91萬、110 萬”、“冠心病PCI 術后二級預防依從與不依從患者不良事件發(fā)生率分別為＜20%、20%～40%”等，以強化患者對冠心病PCI 術后結局的認知。

（2）結局成因追溯教育。護理人員查閱文獻資料[7]，對冠心病PCI 術后不良結局形成的危險因素進行整理，并據(jù)此繪制“冠心病PCI 術后不良結局成因追溯圖”，一級主題為“冠心病PCI 術后不良結局成因”，二級主題為術后不良結局，包括“心絞痛”、“心肌梗死”、“支架內(nèi)狹窄或血栓”、“心血管相關死亡”，三級主題為術后不良結局對應項目，包括“在不良結局中的占比”、“形成危險因素”、“應對策略或預防護理”；護理人員下發(fā)紙質版“冠心病PCI 術后不良結局成因追溯圖”，據(jù)此開展健康教育，說明二級預防重要性。

1.2.2 心臟康復護理

1.2.2.1 MACE 風險預測干預

（1）MACE 風險預測：研究采用NSTE-ACE缺血評估（GRACE）評分表預測MACE 風險，量表所涉項目有年齡（歲）、心率（次/min）、收縮壓（mmHg）、肌酐(mg/dL)、Killip 分級、入院前心臟驟停狀況、心電圖ST 段改變、心肌壞死標志物升高，根據(jù)量表評分分級：如評分≤108 分，為低危，院內(nèi)死亡風險＜1%；評分109～140 分，為中危，院內(nèi)死亡風險1%～3%；評分＞140 分，為高危，院內(nèi)死亡風險＞3%。

（2）MACE 風險分級防控：低危：由工作年限1～3 年護士負責護理工作，PCI 術后臥床休息1d，觀察指標有心率、血壓、血氧飽和度、穿刺處狀況；中危：由工作年限3～5 年護士負責護理工作，PCI 術后臥床休息2d，觀察指標有心率、血壓、血氧飽和度、穿刺處狀況及凝血功能；高危：由工作年限≥5 年護士負責護理工作，PCI 術后臥床休息≥3d，觀察指標有心率、血壓、血氧飽和度、穿刺處狀況、凝血功能及心肌酶監(jiān)測。PCI 術后第1d，護理人員采用GRACE 評分表評估患者MACE 風險，根據(jù)評分分級，并采取相應級別的防控對策。

1.2.2.2 Thera-Band 監(jiān)護訓練 患者出院前，護理人員下發(fā)Thera-Band 紅色彈力帶（拉伸比為100%、200%，對應阻力分別為3.7 磅、5.5 磅），并演示 Thera-Band 監(jiān)護訓練實施辦法，指導患者練習至完全掌握；患者佩戴運動手環(huán)或心率監(jiān)測儀，先開展熱身運動，以活動全身筋骨，時長8～10min；而后借助彈力帶開展訓練，包括“單臂彎舉”、“提膝+腿外展”、“站姿腿外展”、“腓腸肌抗阻訓練”、“弓步前平舉”等，每次每動作20 組，每天1 次，每周3 天；運動強度：上肢為30%～40%(1-RM)～ 60%(1-RM) ，下 肢 為50%(1-RM)～70%(1-RM)，其中(1-RM)為單次運動完成的最大重復量，患者訓練過程中，家屬密切監(jiān)測心率變化，如出現(xiàn)異常，立即停止訓練。

1.3 評價指標

（1）心臟康復效果：護理干預2 個月后，對患者心臟康復指標進行評價，包括左心室射血分數(shù)（LVEF，%）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD，mm）及心功能NYHA 分級，其中LVEF、LVEDD 測定設備為彩色多普勒超聲儀；心功能NYHA 分級：根據(jù)患者體力活動狀況分為Ⅰ級～Ⅳ級，Ⅰ級：體力活動不受限，且開展一般體力活動情況下，無過度疲勞、氣喘、心絞痛等癥狀；Ⅱ級：體力活動輕度受限，開展一般體力活動情況下，存在過度疲勞、氣喘、心絞痛等癥狀；Ⅲ級：體力活動明顯受限，靜息狀態(tài)下無癥狀，小于一般體力活動情況，即出現(xiàn)過度疲勞、氣喘、心絞痛等癥狀；Ⅳ級：靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)心絞痛或心功能不全癥狀，開展體力活動情況下癥狀加重[8-9]。

（2）不良事件發(fā)生率：冠心病PCI 術后常見心血管不良事件有心絞痛、心肌梗死、支架內(nèi)再狹窄或血栓、心血管相關死亡，統(tǒng)計護理干預后1 年出現(xiàn)心血管不良事件的患者例數(shù)，計算心血管不良事件發(fā)生率，即心血管不良事件發(fā)生率=出現(xiàn)心血管不良事件患者例數(shù)/總例數(shù)×100%[10-11]。

1.4 統(tǒng)計學處理

選用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采取兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料組間率比較采取χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后心臟康復效果比較

觀察組患者心臟康復指標LVEF 高于對照組，LVEF 及心功能NYHA 分級均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者術后1 年內(nèi)不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組術后心臟康復效果比較

表2 兩組術后不良事件發(fā)生率比較

3 討論

臨床冠心病二級預防管理側重于藥物管理、有氧運動，陳鈾等[12]研究顯示，二級預防管理下冠心病PCI 術患者術后心血管不良事件發(fā)生率為5.8%小于干預前；但二級預防效果影響因素復雜，包括患者依從性、健康認知等，文獻[13-14]報道顯示，健康教育能有效改善冠心病PCI 術患者二級預防效果。

本研究在冠心病PCI 術患者二級預防中應用結局回溯性教育聯(lián)合康復護理，結果顯示， 觀察組患者心臟康復指標左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑及心功能NYHA 分級均優(yōu)于對照組（P＜0.05），觀察組患者術后1 年內(nèi)不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。本研究面向冠心病PCI 術患者開展結局回溯性教育，借助數(shù)據(jù)、圖表介紹冠心病PCI 術后不良結局現(xiàn)狀，能強化患者對心臟不良事件發(fā)生現(xiàn)狀的認知；并通過追溯圖分析各類不良事件成因及護理對策，有助于改善患者治療依從性，以減少心血管不良事件的發(fā)生。本研究通過文獻檢索、分析篩選有關“冠心病患者PCI 術后發(fā)生不良心臟事件的危險因素”的最佳文獻，據(jù)此構建MACE 風險預測模型，保證模型可靠性，能實現(xiàn)對MACE 風險的準確評估采用GRACE 評分表評估冠心病PCI 術患者術后MACE 風險，所涉評價項目在其他文獻中被證實為PCI 術后MACE 風險發(fā)生的危險因素，保證了MACE 風險預測的準確性，據(jù)此采取干預策略，能保證二級預防管理針對性，促進患者術后心臟康復，可降低心血管不良事件發(fā)生率。研究指導患者開展Thera-Band 監(jiān)護訓練，根據(jù)運動負荷動態(tài)調整彈力帶型號，訓練形式多樣且便于開展；經(jīng)Thera-Band 監(jiān)護訓練能實現(xiàn)對患者肌肉的有效鍛煉，促進局部肌肉代謝，增大骨骼肌I 型、II 型肌纖維橫斷面，可促進機體運動功能恢復，有助于緩解患者乏力、氣喘癥狀，明顯改善心臟功能[15]。

綜上所述，結局回溯性教育聯(lián)合康復護理在冠心病PCI 術患者術后二級預防中的應用，能促進心臟康復，降低不良事件發(fā)生率，改善二級預防效果。