老年頸動脈狹窄患者頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響因素分析

單曄

流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示：頸動脈狹窄患病率在中老年人群中高達(dá)70%，其中狹窄程度＞50%患者接近7%，也成為30%以上老年腦梗死病發(fā)高危因素。藥物治療可起到穩(wěn)定老年頸動脈狹窄患者動脈粥樣硬化斑塊等作用，但無法從根本上恢復(fù)腦組織血流、去除斑塊、改善預(yù)后[2]。頸動脈支架植入術(shù)(CAS)是當(dāng)前頸動脈狹窄主要治療方式，其微創(chuàng)、局麻、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢使其在臨床應(yīng)用廣泛[3]，但是進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CAS 后往往發(fā)生語言、計算、判斷及執(zhí)行能力認(rèn)知損傷，導(dǎo)致行為、情感及性格異常，即出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙(POCD)[4-5]。認(rèn)知功能是獲取、運(yùn)用知識并加工信息的能力，內(nèi)容包含學(xué)習(xí)、知覺、記憶、思維、想象和語言等因素，POCD 患者會發(fā)生嚴(yán)重失語、失用、失認(rèn)、失行等異常行為轉(zhuǎn)變[6-7]。因此，為降低CAS 后POCD 發(fā)生，本研究探討老年頸動脈狹窄患者CAS后POCD影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年10 月—2020 年8 月在醫(yī)院接受CAS 治療的老年頸動脈狹窄患者300 例為研究對象，腦梗死診斷符合中華醫(yī)學(xué)會制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，頸動脈狹窄評價依照數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入條件： 經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢測或頸動脈超聲檢查證實為癥狀性頸動脈狹窄，吻合CAS 指征；年齡65～85 歲；均完成隨訪；病例資料及隨訪資料完整。排除條件：存在嚴(yán)重出血、凝血功能障礙等病癥；自身患精神疾病或癡呆史；手術(shù)無法處理頸動脈狹窄；預(yù)計生存期≤1 年；有阿司匹林、肝素等藥物使用禁忌證；存在嚴(yán)重視聽障礙。按照CAS 后是否并發(fā)POCD 分為POCD 組45 例和非POCD 組255 例，發(fā)生率為15%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

（1）頸動脈狹窄程度[9]：參考國際通用的北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級評估，計算公式：狹窄率=(1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動脈內(nèi)徑)×100%，并將結(jié)果劃分為血管閉塞100%、重度狹窄（70%～99%）、中度狹窄（30%～69%）、輕度狹窄（＜30%）、不存在狹窄等級（0%）。

（2）美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表評分(NIHSS)[10]：由科室專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師實施，該量表主要涵蓋意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥等各方面評定，將評分結(jié)果劃分為輕度神經(jīng)功能缺損(NIHSS 評分＜6 分)，中度神經(jīng)功能缺損(6 分≤NIHSS 評分＜13 分)以及重度神經(jīng)功能缺損(NIHSS 評分≥13 分)。

（3）數(shù)據(jù)收集：由專業(yè)受訓(xùn)護(hù)士展開調(diào)查，調(diào)取電子病歷、檢查結(jié)果，收集受試者動脈粥樣硬化史，涵蓋動脈內(nèi)膜厚度、有無斑塊及斑塊大小、形態(tài)及管腔狹窄情況評定。

（4）焦慮、抑郁量表：采用焦慮、抑郁自評量表(HADS)[11]共四部分，14 個條目，每項條目分為0～3 分，反向條目反向計分，焦慮與抑郁兩個分量表評分區(qū)間均為0～21分，均劃分為肯定存在癥狀(11～21分)、癥狀可疑(8～10 分)、無癥狀(0～7 分)，其中≥8 分判定結(jié)果呈陽性，該量表經(jīng)檢驗信效度優(yōu)良。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析進(jìn)行多因素分析。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響CAS 術(shù)后POCD 因素的單因素分析

結(jié)果顯示，POCD 組和非POCD 組在性別、受教育年限、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)、抗血小板藥物抵抗等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在年齡、單核細(xì)胞計數(shù)、頸動脈狹窄程度、NIHSS 評分、動脈粥樣硬化史、焦慮抑郁等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 CAS 后發(fā)生POCD 的單因素分析

2.2 影響CAS 后POCD 因素的多因素分析

將老年頸動脈狹窄患者CAS 術(shù)后POCD(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)作為因變量，將年齡（＞60=1，≤60=0）、頸動脈狹窄程度（重度=1，輕度=0）、動脈粥樣硬化史（有=1，無=0）、焦慮抑郁（是=1，否=0）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞60 歲、重度頸動脈狹窄、動脈粥樣硬化史、焦慮抑郁是術(shù)后POCD 獨(dú)立相關(guān)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 CAS 后POCD 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

有研究[12]表明，老年腦梗死患者病發(fā)增長率約為8.7%/年，多見于中老年患者，其通常由血栓引發(fā)，而頸動脈狹窄等會加重腦栓塞、頸動脈竇刺激進(jìn)而需接受CAS 重要臨床療護(hù)，近幾年逐步替代頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，多數(shù)患者搶救后常存在眩暈、單側(cè)肢體無力等癥狀或后遺癥，尤其對于神經(jīng)系統(tǒng)損害所致意識障礙、顱內(nèi)高壓等，致殘率高達(dá)80%。既往臨床調(diào)研[13]發(fā)現(xiàn)，CAS 對頸部血管神經(jīng)損傷較小，術(shù)中阻斷頸動脈血流時間更短，某種程度提升安全性與成功性，但頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能降低仍十分復(fù)雜，與低灌注、隱匿性腦梗死、大腦半球內(nèi)連接網(wǎng)絡(luò)非選擇性地廣泛中斷、大腦皮質(zhì)電生理改變等關(guān)聯(lián)尚無定論。

為更好規(guī)避術(shù)后POCD，綜合改善血管狹窄和臨床癥狀，提升療效與生活質(zhì)量水平，本研究結(jié)果顯示：年齡＞60 歲、重度頸動脈狹窄、有動脈粥樣硬化史、焦慮抑郁是術(shù)后POCD 獨(dú)立相關(guān)因素(P＜0.05)。分析如下：

（1）本文中CAS 后發(fā)生POCD 患者年齡普遍高于未發(fā)生POCD 者，表明年齡高低與老年頸動脈狹窄患者CAS 后POCD 發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)，分析原因可能是高齡患者存在血管、心肌細(xì)胞老化，傳導(dǎo)系統(tǒng)變性、竇房結(jié)內(nèi)起搏細(xì)胞明顯更低等問題，同時針對術(shù)中刺激所致的心率減緩、血壓降低波動耐受度低，另外文獻(xiàn)還證實[14]高齡患者血管迂曲程度更重，尤其潰瘍型斑塊等癥狀，還增加了放置支架和腦保護(hù)裝置的難度，加上高血壓、糖尿病等心血管疾病，更易誘發(fā)組織缺血、血栓中斷血流供應(yīng)等情況，形成腦細(xì)胞慢性缺血缺氧狀態(tài)，從而引發(fā)除感染、心力衰竭、應(yīng)激性潰瘍、骨折等外的POCD 并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。

（2）頸動脈狹窄程度與認(rèn)知功能受損呈正相關(guān)，這與顱內(nèi)血流動力學(xué)關(guān)聯(lián)緊密，頸動脈狹窄嚴(yán)重會往往導(dǎo)致閉塞，形成血栓或粥樣斑塊進(jìn)展性增厚，并常伴有遠(yuǎn)端血流塌陷，進(jìn)而使得腦組織慢性低灌注造成腦組織慢性缺血缺氧，抑制局部神經(jīng)元有氧代謝，無氧酵解代償性激活后神經(jīng)元持續(xù)處于低能量狀態(tài)，成為阻礙腦細(xì)胞功能正常運(yùn)作，增加患者POCD 的重要因素，這與張炎磊研究結(jié)論[15]相吻合。

（3）臨床上關(guān)于老年頸動脈狹窄患者CAS 后認(rèn)知障礙機(jī)制尚不明確，但諸多學(xué)者提及動脈粥樣硬化不僅是老年腦梗死復(fù)發(fā)獨(dú)立危險因素，且與認(rèn)知功能降低相關(guān)，這與本研究指出存在動脈粥樣硬化史患者術(shù)后POCD 風(fēng)險明顯更高相一致。原因可能是：頸動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊脫落形成微栓子，會使遠(yuǎn)端血管動脈至動脈栓塞，反復(fù)多發(fā)性腦梗塞會導(dǎo)致認(rèn)知障礙。另一方面動脈粥樣硬化史一旦受圍術(shù)期長期血流壓力、炎癥、高脂血癥等因素刺激，動脈血管管壁病理性異常誘發(fā)動脈病變，認(rèn)知功能會受到相應(yīng)損害。

（4）認(rèn)知功能障礙是腦梗死主要臨床表征之一，60%～80%老年腦梗死病發(fā)后遺留焦慮抑郁、血管性癡呆等不同程度差異的認(rèn)知能力降低，繼而發(fā)生適應(yīng)能力、感知能力障礙，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，其中焦慮抑郁與術(shù)后POCD 相互影響與作用，誘發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)含量等波動外，加重認(rèn)知障礙程度。而通過對老年腦梗死盡早心理干預(yù)及康復(fù)護(hù)理可有效消除負(fù)面情緒，提升腦組織高級結(jié)構(gòu)功能，有效促進(jìn)腦神經(jīng)重塑和學(xué)習(xí)、記憶等認(rèn)知功能恢復(fù)。

（5）干預(yù)對策。入院后科室組織針對頸動脈狹窄老年腦梗死相關(guān)講座，邀請專家簡要講解病發(fā)機(jī)制、療護(hù)辦法與應(yīng)急對策，并在講座結(jié)束后將涉及內(nèi)容整理打印便于提升康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容與疾病認(rèn)知。責(zé)任護(hù)士積極引導(dǎo)患者回憶美好經(jīng)歷，鼓勵其舒緩焦慮抑郁等情緒，適時配合點(diǎn)頭、握手等動作，代表支持與理解。同時在常規(guī)運(yùn)動、吞咽功能、情緒障礙康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合計算機(jī)輔助訓(xùn)練，應(yīng)用認(rèn)知障礙診治儀(Haobro3C)5 次/周，30 min/次進(jìn)行結(jié)構(gòu)組織能力訓(xùn)練(空間理解、綜合、結(jié)構(gòu)等)，定向能力訓(xùn)練(結(jié)合日常生活活動，進(jìn)行時間、地點(diǎn)及人物定向訓(xùn)練)，專注能力訓(xùn)練(數(shù)字、順序、接球游戲、連線游戲、綜合專注)，語言能力訓(xùn)練(復(fù)述、命名、判斷、理解、閱讀、組句、選擇、匹配)，記憶能力訓(xùn)練(視覺、聽覺、邏輯、運(yùn)動記憶)，計算能力訓(xùn)練(直接、間接、創(chuàng)造性運(yùn)算)，推理能力訓(xùn)練(次序、空間、事件、結(jié)構(gòu)推理、比較能力、記憶推理、相似性訓(xùn)練、視物歸類、聲音感知、語文歸類等)等，靈活組合訓(xùn)練。同時要求親友積極輔助四肢按摩、滿足情感需求等療護(hù)配合。

綜上所述，本研究得出老年頸動脈狹窄患者CAS 后POCD 的影響因素多而復(fù)雜，年齡、頸動脈狹窄程度、動脈粥樣硬化史、焦慮抑郁均會使術(shù)后POCD 發(fā)生風(fēng)險加大，因此臨床護(hù)理人員應(yīng)積極進(jìn)行風(fēng)險評估培訓(xùn)，合理調(diào)控身心健康指標(biāo)控制，以降低術(shù)后POCD 風(fēng)險，改善預(yù)后。