呂俊麗
偏癱是腦卒中常見并發(fā)癥,發(fā)病率約為40%,發(fā)病后24 周內(nèi)為康復(fù)訓(xùn)練的“黃金窗口期”,康復(fù)訓(xùn)練有助于建立側(cè)支循環(huán)的軸突-突觸聯(lián)系,拮抗受損的神經(jīng)功能,恢復(fù)肢體肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性與平衡功能[1]。這對(duì)患者康復(fù)自我效能、康復(fù)訓(xùn)練依從行為是一個(gè)極大的考驗(yàn)[2-3]。思維導(dǎo)圖(mind map)是一種模擬人腦發(fā)散性的可視化思維工具,圖文并重,直觀展現(xiàn)各級(jí)主題之間的隸屬關(guān)系與層級(jí)結(jié)構(gòu),為患者提供明確的路徑指引及信息支持[4-5]。本文以康復(fù)自我效能、康復(fù)訓(xùn)練依從行為為切入點(diǎn),分析基于思維導(dǎo)圖的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2017 年5 月—2019 年6 月醫(yī)院收治腦卒中偏癱患者92 例,納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[6]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CT 或MRI 確定;生命體征平穩(wěn),具有正常閱讀、溝通、交流、理解能力;伴有不同程度肢體功能障礙;告知研究事項(xiàng)后,患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙;合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙;中途退出或隨訪脫落。依據(jù)兩組患者性別、年齡、卒中類型、偏癱部位、肌力分級(jí)、文化程度等具有可比性的方法分為觀察組48 例和對(duì)照組44 例。觀察組中男27 例,女21 例;年齡46~69 歲,平均55.42±6.31 歲;卒中類型:腦出血34 例,腦梗死14 例;偏癱部位:左側(cè)20 例,右側(cè)28 例;偏癱肢體肌力:0~2 級(jí)22 例,3~4 級(jí)26 例;文化程度:≤初中16 例,高中或中專23 例,≥大專9 例。對(duì)照組中男28 例,女16 例;年齡43~68 歲,平均54.05±6.16 歲;卒中類型:腦出血33 例,腦梗死11 例;偏癱部位:左側(cè)23 例,右側(cè)21 例;偏癱肢體肌力:0~2 級(jí)15 例,3~4 級(jí)29 例;文化程度:≤初中11 例,高中或中專21 例,≥大專12 例。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1 對(duì)照組給予腦卒中偏癱三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練。參照文獻(xiàn)資料[7-8]編制并發(fā)放《腦卒中偏癱患者三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)》,院內(nèi)集中宣教、個(gè)體指導(dǎo)2~3 次,常規(guī)隨訪管理。①一級(jí)康復(fù)訓(xùn)練,病情穩(wěn)定1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行肢體擺放與體位轉(zhuǎn)換、患肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、健患側(cè)翻身練習(xí)、坐位與站位平衡訓(xùn)練等。30~45 min/次,1 次/d。②二級(jí)康復(fù)訓(xùn)練,病情穩(wěn)定2~3 個(gè)月進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移、站立平衡訓(xùn)練、步行與上下樓梯訓(xùn)練、日常生活能力(穿衣、吃飯)等訓(xùn)練。30~45 min/次,2 次/d。③三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練,病情穩(wěn)定4~6個(gè)月進(jìn)行穿衣、吃飯、梳洗,處理個(gè)人衛(wèi)生等日常生活能力訓(xùn)練,重點(diǎn)練習(xí)健肢對(duì)患肢的代償功能。30~45 min/次,2 次/d。
1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,應(yīng)用基于思維導(dǎo)圖的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練,具體如下:
(1)組建研究小組:包括主治醫(yī)師1 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名、??谱o(hù)士5 名、同伴教育者5 名、患者家屬若干名,組織學(xué)習(xí)腦卒中偏癱、三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練、基于思維導(dǎo)圖的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練、同伴教育、微信教育等知識(shí),??谱o(hù)士、同伴教育者經(jīng)培訓(xùn)合格后方可參與其中。
(2)設(shè)計(jì)三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練健康教育思維導(dǎo)圖:以“腦卒中偏癱三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練”為中心關(guān)鍵詞,向外發(fā)散一級(jí)康復(fù)訓(xùn)練、二級(jí)康復(fù)訓(xùn)練、三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練3 個(gè)一級(jí)分支,每個(gè)1 級(jí)分支再向外發(fā)散4 個(gè)二級(jí)分支,再繼續(xù)延伸細(xì)化各個(gè)二級(jí)分支項(xiàng)目,構(gòu)成一個(gè)完整“腦卒中偏癱患者三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練健康教育思維導(dǎo)圖”。見圖1。
(3)健康教育:①專科護(hù)士培訓(xùn),由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行腦卒中偏癱患者基于思維導(dǎo)圖的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)(40 min),圍繞3 個(gè)一級(jí)分支,組織專科護(hù)士開展情景模擬演練,要求專科護(hù)士熟練掌握三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練健康教育內(nèi)容及示范操作,最終拍攝3個(gè)健康教育視頻,20~30 min/個(gè);②患者及家屬教育,向患者及家屬集中介紹三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練健康教育思維導(dǎo)圖形成過程、思維導(dǎo)圖主要內(nèi)容、使用方法(45~60 min)。在每級(jí)康復(fù)訓(xùn)練前,采用個(gè)體指導(dǎo)的方法向患者講解三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容,直至患者或家屬完全掌握;③組建“康復(fù)之友”微信群,將健康教育思維圖推送到群中,指定??谱o(hù)士于各級(jí)康復(fù)訓(xùn)練前重點(diǎn)介紹康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng);④開展同伴教育、家屬同步教育活動(dòng),為腦卒中偏癱患者構(gòu)建康復(fù)訓(xùn)練社會(huì)支持系統(tǒng)。強(qiáng)化二級(jí)康復(fù)訓(xùn)練管理,加大康復(fù)訓(xùn)練健康教育頻率,如??谱o(hù)士思維導(dǎo)圖介紹、隨訪管理、同伴教育活動(dòng)、家屬監(jiān)督管理等。
(1)康復(fù)自我效能:采用李鴻艷等[9]中文版卒中康復(fù)自我效能量表(SSEQ)進(jìn)行評(píng)估,包括日常生活活動(dòng)效能(6 條目)、自我管理效能(5條目)2 維度,共11 條目,每個(gè)條目采用0~10分評(píng)分法,分值越高,康復(fù)自我效能越好。量表Cronbach’sα=0.875。
(2)康復(fù)訓(xùn)練依從性:采用林蓓蕾等[10]腦卒中康復(fù)鍛煉依從性量表進(jìn)行評(píng)估,包括身體鍛煉依從性(8 條目)、鍛煉效果監(jiān)測(cè)依從性(3 條目)、主動(dòng)尋求建議依從性(3 條目)3 個(gè)維度,共14 個(gè)條目,每個(gè)條目采用1~4 分4 級(jí)評(píng)分法。根據(jù)實(shí)際評(píng)分百分比(實(shí)際得分/理論最高分×100%)分為完全依從(>75%)、部分依從(50%~75%)、不依從(<50%)。量表Cronbach’sα=0.912。
圖1 腦卒中偏癱患者三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練健康教育思維導(dǎo)圖
(3)康復(fù)效果:采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)[11]、Berg 平衡量表(BBS)[12]、Barthel指數(shù)[13]分別評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、日常生活能力。其中,F(xiàn)MA 量表包含上肢66 分,下肢34 分,總分100 分,評(píng)分越高,運(yùn)動(dòng)功能越好。BBS 量表包含14 個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分0~4 分,總分0~56 分,評(píng)分越高表示平衡能力越好。Barthel 指數(shù)量表包括10 個(gè)條目,滿分100 分。其中,0~24 分為完全依賴;25~45 分為重度依賴;46~70 分為中度依賴;71~99分為輕度依賴;100 分為無需依賴。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
隨訪6 個(gè)月,觀察組腦卒中偏癱患者日常生活活動(dòng)效能、自我管理效能、FMA、BBS、Barthel 指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
隨訪6 個(gè)月,觀察組腦卒中偏癱患者身體鍛煉依從性、鍛煉效果監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)尋求建議依從性高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表1 兩組腦卒中偏癱患者日常生活活動(dòng)效能、康復(fù)自我效能、FMA、BBS、Barthel 指數(shù)評(píng)分比較
表2 兩組腦卒中偏癱患者健康教育前后康復(fù)訓(xùn)練依從性比較
我國現(xiàn)有40 歲以上腦卒中患者高達(dá)1242 萬,且以每年250 萬例的速度遞增,每年死亡病例接近200 萬,幸存患者中致殘率高達(dá)70%~85%,其中偏癱約為40%左右[14]。中樞神經(jīng)具有重組與可塑性,康復(fù)訓(xùn)練能夠刺激軸突與突觸聯(lián)系,重建大腦損傷部位功能環(huán)路,這是腦卒中偏癱患者三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)[15]。三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期、專業(yè)且痛苦的過程,訓(xùn)練信息量大、專業(yè)性強(qiáng)、時(shí)間長(zhǎng),不同訓(xùn)練階段訓(xùn)練內(nèi)容存在差異,而腦卒中多為中老年患者,記憶力減退,理解力下降,常規(guī)集中或個(gè)體口頭宣教形式難以滿足患者健康教育需求,需要其具有良好的認(rèn)知水平、康復(fù)訓(xùn)練依從行為[16-17]。
思維導(dǎo)圖是一種以發(fā)散性思考為基礎(chǔ)的思維工具,將線性語言邏輯思維轉(zhuǎn)化為層級(jí)結(jié)構(gòu)分明的空間圖形,彌補(bǔ)語言思考表達(dá)的單一性與線性不足。圖文并茂的形式將復(fù)雜、枯燥的教育內(nèi)容轉(zhuǎn)換為一個(gè)有高度組織邏輯的結(jié)構(gòu)圖,直接展現(xiàn)各級(jí)主題之間的隸屬關(guān)系,且層級(jí)結(jié)構(gòu)分明,便于關(guān)鍵信息的提取與記憶,特別適用于有明顯遺忘曲線的老年群體。張麗娜[18]研究認(rèn)為,基于思維導(dǎo)圖的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練更容易受到全喉切除術(shù)喉癌患者認(rèn)同與接受。譚玉婷等[19]研究報(bào)道,基于思維導(dǎo)圖的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練有助于提高0 級(jí)糖尿病足患者自我效能及自護(hù)能力。本研究中,以腦卒中偏癱患者三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練為中心關(guān)鍵詞設(shè)計(jì)健康教育思維圖,發(fā)散為3個(gè)一級(jí)分支、12 個(gè)二級(jí)分支、若干三級(jí)分支,采用專科護(hù)士培訓(xùn)、患者及家屬教育、微信教育、同伴教育等多元化教育形式,給予腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練明確的路徑指引及行為監(jiān)督。結(jié)果表明,觀察組患者日常生活活動(dòng)效能、自我管理效能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。
腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練依從行為低下是一個(gè)不容置疑的客觀事實(shí),不同時(shí)期康復(fù)訓(xùn)練依從行為也存在差異。一級(jí)康復(fù)訓(xùn)練期內(nèi),患者求生欲望強(qiáng)烈,更多關(guān)注訓(xùn)練知識(shí),康復(fù)訓(xùn)練依從行為較高;二級(jí)康復(fù)訓(xùn)練期,專業(yè)性強(qiáng),時(shí)效性較差,患者康復(fù)訓(xùn)練表現(xiàn)為一個(gè)持續(xù)的減退過程,康復(fù)自我效能低下;三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練期屬于一個(gè)不斷“負(fù)強(qiáng)化”累積過程,康復(fù)訓(xùn)練依從行為多維持在較低水平[20]。思維導(dǎo)圖特點(diǎn)在于以圖表形式為患者建立一個(gè)有邏輯關(guān)系的樹狀結(jié)構(gòu)圖,配以不同圖像、顏色、線條,標(biāo)識(shí)不同層級(jí),能夠突出中心與層級(jí),保證關(guān)鍵信息的識(shí)別,避免分支結(jié)構(gòu)信息遺漏現(xiàn)象,如腦卒中偏癱患者二級(jí)康復(fù)訓(xùn)練中,除強(qiáng)調(diào)體位轉(zhuǎn)移、站立平衡訓(xùn)練、步行與上下樓梯訓(xùn)練等訓(xùn)練項(xiàng)目外,還針對(duì)這個(gè)時(shí)期康復(fù)訓(xùn)練依從性持續(xù)減退的特點(diǎn),強(qiáng)化心理干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練依從性教育,如??谱o(hù)士二級(jí)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目教育及隨訪管理,同伴教育與家屬監(jiān)督等。從結(jié)果上分析,觀察組患者身體鍛煉、鍛煉效果監(jiān)測(cè)、主動(dòng)尋求建議依從性高于對(duì)照組(P<0.05),這也是觀察組腦卒中偏癱患者FMA、BBS、Barthel 指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)的主要原因。
總之,基于思維導(dǎo)圖的三級(jí)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中偏癱患者,能夠促進(jìn)其康復(fù)自我效能感的養(yǎng)成,對(duì)于提高康復(fù)訓(xùn)練依從行為、保證康復(fù)訓(xùn)練效果,有積極的應(yīng)用價(jià)值。本研究中,思維導(dǎo)圖尚缺乏三級(jí)分支項(xiàng)目的分析,缺乏對(duì)腦卒中偏癱患者不同時(shí)期康復(fù)訓(xùn)練過程中康復(fù)自我效能、康復(fù)訓(xùn)練依從性的動(dòng)態(tài)分析,需要后續(xù)研究中不斷完善。