行動研究法構(gòu)建慢性腎衰竭居家護(hù)理方案及應(yīng)用效果

汪李宏

慢性腎衰竭簡稱慢性腎衰，是指各種病因造成的慢性腎實(shí)質(zhì)損害，呈進(jìn)行性發(fā)展，造成腎臟萎縮，不能維持血液凈化功能，以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)平衡紊亂為主要表現(xiàn)，甚至累及全身其他系統(tǒng)，對生命健康危害較大。目前維持性血液透析治療是慢性腎衰竭的最主要方案，需要患者定期入院接受治療，但大部分時間均在院外度過，繼續(xù)生活[1]。傳統(tǒng)居家護(hù)理主要通過口頭、電話以及發(fā)放健康教育宣傳冊等形式進(jìn)行，缺乏針對性指導(dǎo)，在飲食、運(yùn)動、心理護(hù)理服務(wù)方面的效果較為局限[2]。行動研究法是基于實(shí)際問題解決的需求，將問題發(fā)展成研究主題進(jìn)行系統(tǒng)的研究，最終解決問題[3]。為此，我院近年以發(fā)現(xiàn)問題、制訂計劃、實(shí)施計劃、反思及修正計劃等行動研究法步驟構(gòu)建了慢性腎衰竭居家護(hù)理方案，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2018 年7 月—2020 年1 月實(shí)施基于行動研究法構(gòu)建的慢性腎衰居家護(hù)理的66 例患者作為觀察組；選擇2017 年1 月—2018 年6 月接受常規(guī)居家護(hù)理的慢性腎衰74 例患者作為對照組。納入條件：明確的慢性腎病病史；符合《腎臟病學(xué)》中慢性腎衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；接受規(guī)范性透析治療；初中及以上文化水平，認(rèn)知能力良好；患者、家屬配合居家護(hù)理方案。排除條件：合并肝功能、心臟功能衰竭；中途退出或死亡；急性腎衰竭；合并精神疾??；合并其他泌尿系統(tǒng)疾病。對照組中男34 例，女40 例；年齡37～65 歲，平均54.87±3.81 歲；透析齡1～6 年，平均2.72±0.71 年。觀察組中男30 例，女36 例；年齡38～68 歲，平均55.27±3.98 歲；透析齡1～7 年，平均2.80±0.70 年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組

患者接受常規(guī)居家護(hù)理：發(fā)放健康教育手冊，采用微信群、電話等對患者進(jìn)行飲食、生活、運(yùn)動鍛煉等指導(dǎo)；透析治療結(jié)束時以口頭形式囑咐患者居家生活時注意放松心情，保持輕松愉快的生活態(tài)度。

1.2.2 觀察組

實(shí)施基于行動研究法構(gòu)建的慢性腎衰居家護(hù)理方案，具體措施如下：

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題 以口頭詢問患者、咨詢腎內(nèi)科醫(yī)師、查閱文獻(xiàn)資料等形式明確慢性腎衰患者居家護(hù)理面臨的主要問題與不足；經(jīng)過科室內(nèi)會議進(jìn)行頭腦風(fēng)暴最終得出飲食習(xí)慣中血磷管理差、易發(fā)生營養(yǎng)不良、內(nèi)瘺失功、焦慮抑郁情緒、運(yùn)動鍛煉效果差等5 項主要問題。

1.2.2.2 制訂計劃 根據(jù)患者個體差異，結(jié)合本科室實(shí)際情況，經(jīng)請示科主任、護(hù)士長，咨詢副高級職稱高年資護(hù)理人員，確定實(shí)施計劃包括血磷專項護(hù)理；內(nèi)瘺專項護(hù)理；優(yōu)化營養(yǎng)護(hù)理；慢性腎衰相關(guān)心理護(hù)理；規(guī)范運(yùn)動鍛煉等。

1.2.2.3 實(shí)施計劃

（1）血磷專項護(hù)理：日常飲食設(shè)置高磷食物黑紅綠榜單，張貼在患者廚房、客廳，參照陳崴等[5]、陳麗平[6]文獻(xiàn)，黑榜：種子類、奶酪、魚類、貝類、蝦類、堅果等；紅榜：豬瘦肉；動物內(nèi)臟；豆類食品；綠榜：蘋果、黃桃、芒果等水果，雞肉、兔肉等肉類；冬瓜、木耳、胡蘿卜等蔬菜；小米、蕎麥等粗糧；對于血磷偏高者日常飲食盡量不涉及“黑榜”食物，少吃“紅榜”食物，多吃“綠榜”食物。

（2）內(nèi)瘺專項護(hù)理：居家開展健瘺體操，在醫(yī)院護(hù)士以演示錄像的形式進(jìn)行講解并由患者在家中學(xué)習(xí)，包括內(nèi)瘺側(cè)抬高訓(xùn)練、抓握訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)訓(xùn)練、綜合訓(xùn)練等4 節(jié)，以廣播體操八拍的形式進(jìn)行鍛煉，每天1 次，每次20min；監(jiān)測高血糖、低白蛋白血癥、低血壓、高齡等影響內(nèi)瘺功能危險因素。

（3）優(yōu)化營養(yǎng)護(hù)理：定期進(jìn)行NRS-2002 篩查營養(yǎng)風(fēng)險， NRS-2002＞3 分為營養(yǎng)不良高風(fēng)險，采用 TP 粉進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，粉劑50g 混于200ml溫水中，每日3 次；以中西醫(yī)結(jié)合營養(yǎng)治療計算機(jī)專家系統(tǒng)(NCCW)計算各類營養(yǎng)物質(zhì)最佳攝入比，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)粉（TP）使用量。

（4）慢性腎衰相關(guān)心理護(hù)理：以“情緒日記”的方式進(jìn)行，將生活中的不良情緒記錄成日記，日記格式為時間、地點(diǎn)、焦慮或抑郁情緒發(fā)作、發(fā)作原因、應(yīng)對措施等5 項，每個月接受1 次專業(yè)心理輔導(dǎo)，幫助患者從“發(fā)作原因”、“應(yīng)對措施”兩個方面進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，糾正其對待疾病的錯誤認(rèn)知。

（5）規(guī)范運(yùn)動鍛煉：以慢跑形式的有氧運(yùn)動為主，計算靶心率，即[（220-年齡）-靜態(tài)心率]×(60%～80%)+靜態(tài)心率，佩戴運(yùn)動手環(huán)，運(yùn)動期間心率控制在靶心率范圍內(nèi)。

1.2.2.4 反思及修正計劃 實(shí)施計劃3 個月后通過會議形式的集中交流了解患者對居家護(hù)理方案的看法與意見，修正護(hù)理計劃，本次新增問題為起床時水腫；實(shí)施計劃為加強(qiáng)容量護(hù)理，包括限制高鹽、高鉀食物、注意蛋白質(zhì)攝入；定時測血壓、檢查腎功能；控制體質(zhì)量等。

1.3 觀察指標(biāo)

實(shí)施居家護(hù)理方案6 個月后評價以下指標(biāo)；比較兩組患者腎臟疾病相關(guān)生存質(zhì)量量表（KDTA）[7]評分：包括癥狀、腎病影響、腎病負(fù)擔(dān)等9 項，每項總分10 分，總分90 分，得分越高表明生存質(zhì)量越好；自護(hù)能力測定量表（ESCA）[8]：包括健康知識、責(zé)任感等4 個維度，共43 個條目，每個條目評分1～4 分，總分172 分，得分越高表明自護(hù)能力越好；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況；評價護(hù)理滿意度，包括非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4 個等級，前三項人數(shù)所占比例為滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.00 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存質(zhì)量、自護(hù)能力評分比較

觀察組KDTA 評分、ESCA 評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生存質(zhì)量、自護(hù)能力評分比較（分）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組抑郁癥、營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組內(nèi)瘺失功、高磷血癥、感染率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

慢性腎衰患者維持性血液透析治療頻率相對固定，除了每次約4h 的透析治療外，院外生活時間較長，無論是透析治療間期還是居家生活時都需要較強(qiáng)的專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，以便在專業(yè)化、科學(xué)化的護(hù)理支持下提升自護(hù)能力，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并最終延長帶病生存時間，提高生活質(zhì)量。居家護(hù)理效果與患者整體預(yù)后具有明顯聯(lián)系，例如居家飲食護(hù)理、容量護(hù)理以及情緒護(hù)理等，但隨著居民健康素養(yǎng)的提升，常規(guī)的電話、微信、宣傳圖冊式居家護(hù)理難以滿足護(hù)理需求，需要構(gòu)建更規(guī)范的慢性腎衰居家護(hù)理措施[9]。

行動研究法遵循“提問-計劃-行動-反思-修正”的護(hù)理流程，護(hù)理人員根據(jù)患者所面臨臨床問題制訂干預(yù)計劃，且邊行動邊完善計劃，呈螺旋式循環(huán)，理論結(jié)合實(shí)踐，以評判性思維針對性提升護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示觀察組KDTA 評分、ESCA 評分以及護(hù)理滿意度明顯高于對照組，（P＜0.05），說明行動研究法構(gòu)建慢性腎衰居家護(hù)理方案能夠提升患者自護(hù)能力以及生活質(zhì)量，并提高護(hù)理滿意度。初次“發(fā)現(xiàn)問題”掌握了5 項慢性腎衰患者居家護(hù)理面臨的主要問題與不足，為針對性護(hù)理方案的構(gòu)建提供支持。血磷專項護(hù)理中，擺脫了既往關(guān)于食物中含磷量的籠統(tǒng)記憶法，通過設(shè)置高磷食物黑紅綠榜單，更加簡單、直觀地向患者提供飲食篩選方法[10]。有報道稱，維持性血液透析患者內(nèi)瘺失功率為4.76%～23.01%，如何維持良好的血管條件是提升內(nèi)瘺使用壽命的重要方法[11]；內(nèi)瘺專項護(hù)理中，居家廣播體操式健瘺運(yùn)動能夠促進(jìn)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)肌肉收縮對動靜脈管壁的擠壓力，降低血栓形成風(fēng)險，維持良好的血管條件[12]。營養(yǎng)護(hù)理中，NRS-2002 進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查以及通過NCCW 計算各類營養(yǎng)物質(zhì)最佳攝入比能夠針對性提升患者營養(yǎng)水平，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率[13]。以“情緒日記”的方式進(jìn)行慢性腎衰相關(guān)心理護(hù)理，患者能夠通過文字書寫更加明確自身不良情緒產(chǎn)生的原因以及錯誤的應(yīng)對方式，從“發(fā)作原因”、“應(yīng)對措施”兩個方面進(jìn)行專業(yè)心理輔導(dǎo)，幫助患者糾正錯誤認(rèn)知[14]。運(yùn)動鍛煉主要通過規(guī)范有氧運(yùn)動的形式進(jìn)行，通過靶心率監(jiān)控，在提高心血管循環(huán)系統(tǒng)功能時還能保證運(yùn)動心率處于一個相對安全的范圍[15-16]。因此觀察組抑郁癥、營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），雖然觀察組內(nèi)瘺失功、高磷血癥、感染率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與納入病例較少有關(guān)，但實(shí)施基于行動研究法構(gòu)建的慢性腎衰居家護(hù)理方案在降低并發(fā)癥方面仍具有一定的臨床意義。

綜上所述，行動研究法構(gòu)建慢性腎衰居家護(hù)理方案能夠提升慢性腎衰居家自我護(hù)理能力，提升生活質(zhì)量，降低透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。