晚期強直性脊柱炎已融合髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后活動度研究△

高 鳴，鄭清源，冀全博，黃建濤，張雪松，張國強*

（1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院東院區(qū)骨科，河北滄州061000；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心骨科，北京100853；3.許昌仁和骨傷醫(yī)院骨科，河南許昌461000）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一種炎癥性疾病，主要影響中軸系統(tǒng)（骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)）。病變特點是使腰椎的前凸減小，而胸椎后凸卻增加，導致脊柱矢狀失衡，繼發(fā)骨盆前傾，導致髖關(guān)節(jié)的活動范圍減小。主要的病理改變是附著點炎，包括肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)囊骨附著區(qū)域的炎癥［1］。強直性脊柱炎發(fā)病年齡通常是20～30歲，雖然此病主要累及中軸系統(tǒng)，但報道大約25%～40%的患者累及髖關(guān)節(jié)。當髖、膝關(guān)節(jié)受累，若不加以控制，最終可能導致關(guān)節(jié)融合。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是當今公認的治療髖、膝關(guān)節(jié)畸形、融合的有效方法。骨性強直的患者通常沒有明顯疼痛，但功能受限和嚴重畸形可作為全關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。

多關(guān)節(jié)融合的患者相對較少，且沒有相關(guān)的統(tǒng)計結(jié)果，2019年11月，本科集中對4例強直性脊柱炎累及雙髖、雙膝，四關(guān)節(jié)完全融合的患者進行了雙側(cè)人工全髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均取得了良好的效果。本文針對此類患者的手術(shù)注意事項及術(shù)后各關(guān)節(jié)的活動度的變化進行闡述和研究，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

4例患者共3例男性，1例女性，年齡20～47歲，平均（32.44±6.23）歲。病程長，病情都是強直性脊柱炎導致雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)骨性融合，失去行動能力，長期臥床。4例患者術(shù)前均無針對強直性脊柱炎的特殊治療，血沉高于正常，骨質(zhì)疏松明顯，營養(yǎng)狀況差。所有患者均無明顯器質(zhì)性疾病。術(shù)前髖、膝關(guān)節(jié)和脊柱均已骨性融合，無活動度。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一主刀醫(yī)生操作。一次住院，分兩次手術(shù)完成4個關(guān)節(jié)的置換。全麻下一期手術(shù)行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換，二期行雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換，兩次手術(shù)間隔1周左右。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)：全麻成功后患者取側(cè)臥位，3例患者采用常規(guī)后外側(cè)入路，1例患者因雙髖外旋較大采用Harding入路。髖關(guān)節(jié)均選用CombiCup+LCU生物型假體［2］，術(shù)中視情況松解髂脛束、闊筋膜張肌、肌纖維內(nèi)攣縮帶、髂腰肌、臀肌粗隆止點及內(nèi)收肌，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲角度都可達到110°，外旋45°極度后伸、屈髖90°、內(nèi)旋45°，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定無脫位。

膝關(guān)節(jié)手術(shù)：采用常規(guī)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，逐膝置換。采用LINK Endo-Model旋轉(zhuǎn)鉸鏈式膝關(guān)節(jié)假體，髕骨未置換，行髕骨成形術(shù)降低髕前疼痛［3，4］。術(shù)中被動屈曲活動度可達 120°。

1.3 評價指標

評估術(shù)前及術(shù)后半年的髖關(guān)節(jié)Harris評分、膝關(guān)節(jié)HSS評分；使用骨科量角器測量第2次手術(shù)后1周及術(shù)后半年雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)活動度；術(shù)前及術(shù)后疼痛評分。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

平均手術(shù)時間（405.75±69.49）min，平均術(shù)中出血量（1 070.00±250.00）ml，平均輸血（2 080.00±1 009.55）ml。強直性脊柱炎行關(guān)節(jié)置換患者的隱形失血較多，所以輸血量明顯多于術(shù)中出血量［5］。所有手術(shù)切口一期愈合，無深靜脈血栓形成，無感染，無關(guān)節(jié)假體松動。1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥保守治療4個月后恢復正常。2例患者術(shù)后抗凝過度，出現(xiàn)輕度皮下瘀血，平均住院時間（20.12±3.24）d。

2.2 隨訪結(jié)果

第二次手術(shù)后1周測量：髖關(guān)節(jié)前屈ROM（91.25±5.82）°；膝關(guān)節(jié)屈曲 ROM（99.38±5.63）°。術(shù)后半年隨訪測量：髖關(guān)節(jié)前屈ROM（62.50±20.18）°；膝關(guān)節(jié)屈曲 ROM （56.88±25.06）°（圖1）。術(shù)前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris功能評分（44.00±0.00）分，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評分（40.00±0.00）分；術(shù)后半年隨訪雙側(cè)髖關(guān)節(jié) Harris評分（55.13.00±8.64）分，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評分（64.11±3.13）分。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，25歲，強直性脊柱炎累及雙髖及雙膝，第一次手術(shù)在全麻下行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，第二次手術(shù)在全麻下行雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1a:術(shù)前X線片示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性融合 1b:術(shù)前X線片示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性融合 1c:雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片 1d:雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片

3 討論

研究顯示亞洲國家1985～1996年脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病率為0.48/10萬人，其中強直性脊柱炎患者占68.3%，患病率不到白人的1/200［6］。根據(jù)2011歐洲內(nèi)科聯(lián)合會的數(shù)據(jù)估計患病率為0.2%～1.2%［1］。英國的一項研究顯示：強直性脊柱炎發(fā)病10年最后行膝關(guān)節(jié)置換的概率為1.8%，行髖關(guān)節(jié)置換的概率為2.6%［7］。同時行雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)置換的概率小之又小。

強直性脊柱炎關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后關(guān)節(jié)僵直是影響手術(shù)療效的重要并發(fā)癥［8］，其下肢肌力的恢復、關(guān)節(jié)活動度的維持及下地后身體平衡的掌握都非常困難。全麻狀態(tài)下，患者的肌張力較小，髖膝關(guān)節(jié)的活動度良好。但麻醉復蘇后，髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動度隨即明顯減小到90°以下。清醒狀態(tài)下被動髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉也很難超過前屈90°，膝關(guān)節(jié)屈曲艱難達到100°。所以，關(guān)節(jié)活動度練習需要在術(shù)后盡快進行，以防止關(guān)節(jié)運動范圍的縮小甚至關(guān)節(jié)強硬。下肢肌力恢復是一個漫長的過程，何時下地行走，需要尋找恰當?shù)臅r機?；颊呖祻屯纯噍^大，鍛煉時VAS疼痛評分可達7～10分。所以術(shù)后的疼痛管理對功能康復鍛煉也有較重要的作用。

有報道強直性脊柱炎患者術(shù)后關(guān)節(jié)運動范圍縮小是不常見的，不需要常規(guī)預防［9］。但是本文涉及的患者在術(shù)后康復過程中，無論是髖關(guān)節(jié)還是膝關(guān)節(jié)屈伸活動度都較術(shù)中或者出院前有明顯丟失。隨訪截止時，3例患者出院后未接受過任何形式的專業(yè)康復指導，1例患者出院后約3個月時有過為期3周的當?shù)蒯t(yī)院住院康復功能鍛煉，訓練內(nèi)容有關(guān)節(jié)活動度訓練和平衡能力訓練。根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果顯示：經(jīng)過專業(yè)指導功能鍛煉的患者，其各關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于未經(jīng)過專業(yè)康復鍛煉的患者。

分析活動度丟失的原因大致有：（1）強直性脊柱炎患者術(shù)后需要持續(xù)的高強度功能鍛煉來維持關(guān)節(jié)活動度，否則組織粘連后，關(guān)節(jié)活動度很難改善?；颊叱鲈夯丶液笞孕锌祻凸δ苠憻?，與專業(yè)的康復鍛煉有一定的差距，2例患者康復期間正值當?shù)匦鹿诜窝琢餍?，就醫(yī)難度大，沒有得到足夠的康復指導，而得到專業(yè)康復指導的患者，其關(guān)節(jié)活動度丟失程度明顯小于其他2例自行康復鍛煉的患者。這是導致活動度丟失的重要原因；（2）康復過程痛苦大、時間跨度大，出院后的疼痛管理、患者對疼痛的耐受、康復的信心和毅力也與康復進程息息相關(guān)。

4 結(jié)論

強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)融合行關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)活動度的丟失非常常見，所以術(shù)后需要高強度的功能鍛煉及有效的疼痛管理來避免關(guān)節(jié)活動度的丟失。專業(yè)的康復訓練必不可少。但由于病例稀少，所得出的結(jié)論也許會出現(xiàn)偏差。