富血小板血漿對前交叉韌帶重建后髕股關節(jié)退變的影響△

臧業(yè)峰，姜 鑫，朱衛(wèi)潔，楊 波*

（1.青島市膠州中心醫(yī)院關節(jié)創(chuàng)傷外科，山東青島266300；2.濰坊市人民醫(yī)院關節(jié)外科一區(qū)，山東濰坊261041）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷導致膝關節(jié)前后以及旋轉不穩(wěn)，繼發(fā)軟骨、軟骨下骨以及半月板等結構的損傷，加速膝關節(jié)退變［1,2］，關節(jié)鏡下ACL重建術是目前治療ACL損傷的經(jīng)典術式。Niki等［3］發(fā)現(xiàn)，ACL重建2年后髕股關節(jié)疼痛的發(fā)病率達11.1%。?iestad等［4］對ACL重建術后患者隨訪12年發(fā)現(xiàn)髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率為26%。ACL重建術后二次關節(jié)鏡檢查也證實了髕股關節(jié)退變的普遍性［5］。ACL重建術后7～10年，MRI下髕股關節(jié)軟骨退變是正常人的30倍［6］。ACL重建術后髕股關節(jié)疼痛影響膝關節(jié)功能恢復，導致ACL重建術后療效降低［7］。因此，延緩或修復ACL重建術后髕股關節(jié)退變是ACL損傷治療的一個重要研究方向。富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP）富含高濃度的生長因子和纖維蛋白原等，能夠刺激細胞的增殖、合成與代謝，促進骨組織和軟組織的修復，同時還可抑制IL-β引起的炎性反應，保護細胞免受炎性反應的損傷［7,8］。本研究將ACL保留殘端解剖重建與關節(jié)腔內(nèi)注射PRP聯(lián)合應用于ACL損傷的治療，觀察其對重建術后髕股關節(jié)退變的早期影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合ACL損傷的診斷標準；（2）受傷至手術時間為14 d內(nèi)；（3）傷前膝關節(jié)功能正常；（4）年齡18～55歲；（5）均為初次ACL重建術；（6）術前MRI下髕股關節(jié)退變的Recht分級≤Ⅱ級，關節(jié)鏡下Outerbridge分級≤Ⅱ級；（7）單純ACL損傷，或伴有半月板損傷。

排除標準：（1）合并后交叉韌帶損傷、內(nèi)外側副韌帶損傷以及膝關節(jié)骨折等；（2）陳舊性ACL損傷；（3）合并中重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Kellgren-Lawrence Ⅲ級及以上）、類風濕性關節(jié)炎等。

1.2 一般資料

2016年6月～2017年6月，共50例患者符合上述標準，納入本研究。采用隨機數(shù)字表法分為兩組。兩組患者在性別、年齡、損傷類型、髕股關節(jié)Kuja?lar評分、Tegner運動評分、VAS疼痛評分、MRI下髕股關節(jié)退變的Recht分級以及關節(jié)鏡下Outerbridge軟骨損傷分級的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過青島市膠州中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

1.3 手術方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，止血帶設定300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。經(jīng)膝關節(jié)前方內(nèi)外側入路置入關節(jié)鏡和器械，檢查關節(jié)內(nèi)損傷情況，并對半月板損傷給予處理。取同側半腱肌和股薄肌肌腱，編織成束備用。分別制作脛骨隧道和股骨隧道，注意合理保留ACL止點部位殘端纖維。骨隧道制作完畢后，將編織好的肌腱導入，股骨端使用帶袢鈦板（endobutton）懸吊，脛骨端使用界面擠壓螺釘系統(tǒng)（introfix）固定。

PRP組：于術前清晨抽取外周靜脈血45 ml，加入5 ml枸櫞酸鈉進行抗凝，2 000 r/min離心10 min后，將下層紅細胞吸出約16 ml，剩余液體2 000 r/min離心10 min后，將上層血漿吸出，剩余血漿約6～7 ml，重新?lián)u勻，即得到PRP，冷藏備用。ACL重建完畢后，將制備好的PRP注射入關節(jié)腔內(nèi)，之后分別于術后1、2個月各注射一次，共3次。

non-PRP組：ACL重建術后關節(jié)內(nèi)不注射任何藥物。

術后24～48 h內(nèi)間斷冰袋冷敷，并保持患肢抬高位。術后第1 d，患者開始佩戴支具（鎖定在0°位）進行直腿抬高等功能鍛煉；術后第2 d，佩戴支具（鎖定在0°位）下地負重活動；術后第2周開始進行膝關節(jié)屈伸功能恢復性訓練，每周遞增30°左右，佩戴支具（鎖定在0°位）下地負重活動；術后第6周開始佩戴支具（0°～120°）下地負重活動。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、髕股關節(jié) Kujalar評分、Tegner運動評分評價臨床效果。行MRI檢查，采用Recht分級標準評價髕股關節(jié)軟骨退變情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對T檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利手術，PRP組單純ACL損傷10例，ACL伴半月板損傷15例；non-PRP組單純ACL損傷9例，ACL伴半月板損傷16例。兩組均采用保留殘跡ACL單束重建術，對31例合并半月板損傷者，行半月板縫合11例，半月板部分切除20例。術中見髕股關節(jié)軟骨Outerbridge分級，PRP組0度14例，I度6例，II度2例，III度0例，IV度0例；non-PRP組0度14例，I度5例，II度2例，III度0例，IV度0例；兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.862）。兩組間手術時間、術中失血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后兩組患者切口均一期愈合，無感染者。

2.2 隨訪結果

PRP組22例、non-PRP組21例均獲得2年以上有效隨訪。隨術后時間推移，兩組患者疼痛減輕，功能改善。隨訪過程中無再次損傷，無翻修手術者。

兩組患者臨床評分結果見表1。術后2年，兩組患者Kujalar髕股關節(jié)評分和Tegner運動評分均較術前顯著增加（P＜0.05），而VAS疼痛評分均顯著降低（P＜0.05）。術后 2年，PRP組Kujalar髕股關節(jié)評分、Tegner運動評分和VAS疼痛評分均顯著優(yōu)于non-PRP組（P＜0.05）。

表1 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

表1 兩組患者隨訪結果（分，±s）與比較

指標K u j a l a r評分時間點術前術后2年P值術前術后2年P值術前術后2年P值n o n-P R P組（n=2 1）4 1.9 0±5.6 1 9 0.1 0±3.0 0＜0.0 0 1 1.4 8±0.5 1 6.7 6±0.7 7＜0.0 0 1 3.1 9±1.2 3 1.9 0±1.2 2 0.0 0 3 P R P組（n=2 2）4 1.0 9±7.0 0 9 2.2 3±.2 8＜0.0 0 1 1.5 5±0.5 1 7.3 6±1.0 0＜0.0 0 1 3.3 2±1.4 3 1.1 4±0.8 9＜0.0 0 1 T e g n e r評分P值0.6 7 7 0.0 3 2 0.6 5 4 0.0 1 8 V A S評分0.8 3 2 0.0 3 2

2.3 影像評估

MRI下髕股關節(jié)退變的Recht分級結果見表2。術后2年兩組患者髕股關節(jié)退變Recht分級均較術前呈現(xiàn)不同程度升級，PRP組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），non-PRP組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），以II級增多為主；術后2年兩組間比較，PRP組Recht分級整體優(yōu)于non-PRP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PRP組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，35歲 ACL損傷，行保留殘跡單束ACL重建，并給予PRP關節(jié)內(nèi)注射 1a:術前MRI示ACL自股骨側止點處撕裂 1b:術前MRI顯示髕股關節(jié)軟骨內(nèi)局灶性低信號改變（Recht分級為Ⅰ級） 1c:術中關節(jié)鏡下見ACL殘端纖維束，予以適當修整，保留殘端解剖重建脛骨隧道 1d:ACL重建術后X線片見股骨側鈦板和脛骨側骨隧道影 1e:ACL重建術后2年MRI見重建韌帶纖維顯影清晰，走形良好，腱-骨愈合良好 1f:術后2年MRI顯示髕股關節(jié)軟骨退變?nèi)詾镽echt Ⅰ級

表2 兩組Recht分級結果（例，0/I/II/III/IV）與比較

3 討論

ACL重建術后繼發(fā)髕股關節(jié)退變已被大量研究證實［3-6］，本研究中，無論PRP組還是non-PRP組都觀察到了髕股關節(jié)軟骨損傷的升級。造成ACL重建術后髕股關節(jié)退變的原因是多方面的，在不同的階段，作用的因素也不盡相同［3］。ACL重建術后脛骨外旋程度大于正常膝關節(jié)，脛骨外旋還會增加髕骨外翻，導致髕股關節(jié)壓力增加［9］。此外，ACL損傷往往伴有半月板損傷，半月板切除后對膝關節(jié)橫斷面的旋轉功能和冠狀面的力線都會造成不良影響［10］，從而影響髕股關節(jié)的壓力，髕股關節(jié)軟骨逐漸變?。?1］。有研究發(fā)現(xiàn)，ACL解剖重建術后髕股關節(jié)的受力面積與非解剖重建相比更接近正常膝關節(jié)，髕股關節(jié)有更大的受力面積，因此髕股關節(jié)的壓力更小一些［12］。

富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP）含有多種生長因子，如表皮生長因子、轉化生長因子-β和血小板源性生長因子等，這些生長因子可刺激細胞的增殖、合成與代謝，促進骨組織和軟組織的修復［13］。血小板還可釋放如白介素-1受體拮抗劑以及干擾素γ等炎癥反應抑制因子，該類因子具有抑制炎性反應的作用，保護細胞避免損傷［14］。激活后的纖維蛋白原交聯(lián)形成纖維蛋白凝膠，其內(nèi)部微米級的隨機網(wǎng)狀結構可供細胞黏附和遷移［15］。因而，PRP不僅具有促進組織修復的作用，還可能具有抑制炎性反應、控制感染的作用。ACL損傷重建術后腱-骨界面的愈合以及髕股關節(jié)軟骨修復是在多種生長因子的共同作用下實現(xiàn)的，單純局部應用某種生長因子時，由于其半衰期較短，且易被血液稀釋和降解，因此難以維持長時間的有效濃度［16,17］。本研究分階段多次關節(jié)腔內(nèi)注射PRP可以使之更持續(xù)的發(fā)揮其抑制炎癥和促進組織修復作用，經(jīng)過2年隨訪，獲得比較滿意的療效。

此外，本項研究納入病例數(shù)較少，且均來自同一中心，隨訪時間較短，術后未能進行二次關節(jié)鏡檢查以更加精確的評估髕股關節(jié)軟骨退變程度，之后還需進行多中心、大樣本、多樣化樣本類型以及多種評價手段的相關中長期研究，才能得出更為客觀、可靠地研究結果，為臨床提供參考。