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    中央椎管狹窄椎間孔鏡單側(cè)與雙側(cè)減壓融合比較

    2021-03-31 02:02:38王志軍王建峰姚林強(qiáng)
    中國(guó)矯形外科雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:裂肌雙側(cè)椎間

    王志軍,王建峰,楊 斌,姚林強(qiáng),袁 景,劉 洋

    (甘肅省慶陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科,甘肅慶陽(yáng) 745000)

    腰椎管狹窄癥(lumbar spinal canal stenosis,LSS)突出表現(xiàn)為腰背痛、下肢痛及間歇性跛行等,經(jīng)保守治療失敗者需行手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(percutaneous endoscopic transfo?raminal lumbar interbody fusion,PE-TLIF)作為一種微創(chuàng)脊柱外科術(shù)式,已逐步應(yīng)用于輕、中度LSS的治療且獲得了滿意效果[2]。但LSS多見于60歲以上老年人群,且以中央管狹窄多見,常伴椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄,表現(xiàn)出雙下肢癥狀。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是雙側(cè)椎管減壓,但對(duì)椎旁肌損傷較大,易遺留椎旁肌萎縮、頑固性腰痛即腰椎術(shù)后失敗綜合征(FBSS)等[3]。近年來(lái),有學(xué)者提出單側(cè)入路再經(jīng)傾斜通道潛行對(duì)側(cè)減壓,且證實(shí)其具有良好療效,但對(duì)重度中央LSS是否適用仍存疑慮[4]。本文回顧性比較了兩種路徑下PE-TLIF治療重度中央LSS的效果及及對(duì)多裂肌的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單節(jié)段中央管狹窄;(2)硬囊膜橫截面積(dural sac cross-sectional area,DSCA)<75 mm;(3)形態(tài)學(xué)分級(jí)(MG)為C或D級(jí);(4)具有明顯腰腿痛,伴間歇性跛行癥狀;(5)保守治療>3個(gè)月無(wú)效者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)Meyerding Ⅱ度以上退行性腰椎滑脫者;(2)單純腰椎間盤突出;(3)合并腰椎腫瘤、急慢性感染及骨折者;(4)不耐受手術(shù)者。

    1.2 一般資料

    回顧性分析2016年1月~2018年12月椎間孔鏡術(shù)治療LSS的患者,共82例符合上述標(biāo)準(zhǔn),納入本研究,依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組。兩組術(shù)前一般資料見表1,兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程、責(zé)任節(jié)段和合并病的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2017(12)-02],所有患者均知情同意。

    表1 兩組患者一般資料與比較

    1.3 手術(shù)方法

    氣管插管全麻,取腹部懸空俯臥位,通道為一次性可擴(kuò)張通道。

    單側(cè)組:根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位責(zé)任節(jié)段并計(jì)劃標(biāo)記穿刺點(diǎn)(圖1a,1b),經(jīng)患側(cè)或癥狀較重側(cè)入路,L4/5棘突旁開10~12 cm,L5S1棘突旁開12~14 cm穿刺。置換為2 mm導(dǎo)桿,并在透視確認(rèn)位置后,以導(dǎo)桿為引導(dǎo)置入逐級(jí)擴(kuò)張管,通道下縱向撐開。透視下以橫突定位法定位螺釘位置后攻絲,建立釘?shù)啦⒁怨窍灧馓詈髠溆?。擴(kuò)大暴露同側(cè)椎間孔側(cè)隱窩以及出口神經(jīng),內(nèi)鏡下沿棘突基底部位以超聲骨刀或長(zhǎng)柄骨刀將患側(cè)椎板及上位椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體的上關(guān)節(jié)突切除,并將患側(cè)增生肥厚的黃韌帶組織切除,以充分顯露硬脊膜,以腦棉片覆蓋。調(diào)整手術(shù)床至對(duì)側(cè)傾斜20°,以剝離子分離對(duì)側(cè)椎板與黃韌帶,并注意保護(hù)對(duì)側(cè)黃韌帶及硬脊膜。以長(zhǎng)柄窄骨刀經(jīng)對(duì)側(cè)椎板腹側(cè)砸除,并將對(duì)側(cè)下關(guān)節(jié)突腹側(cè)咬除以顯露上關(guān)節(jié)突,側(cè)隱窩狹窄予減壓處理,并咬除對(duì)側(cè)黃韌帶附著部位,將黃韌帶摘除。常規(guī)摘除椎間盤并完成椎間隙、軟骨終板處理,植入自體骨顆?;騿蚊蹲甸g融合器,經(jīng)皮置入雙側(cè)椎弓根螺釘及預(yù)彎鈦棒進(jìn)行內(nèi)固定,適度加壓固定,經(jīng)X線與透視滿意后,縫合切口,切口留置引流管。

    圖1 患者,女,60歲,腰痛伴右下肢痛麻3年,加重伴跛行1個(gè)月入院,經(jīng)保守治療無(wú)效。術(shù)前影像學(xué)檢查提示L5S1椎管狹窄,經(jīng)單側(cè)PE-TLIF治療,腰痛伴左下肢痛麻、跛行癥狀消失,椎間融合良好 1a:術(shù)前C型臂X線機(jī)透視定位1b:術(shù)前體表標(biāo)記 1c:術(shù)后24個(gè)月,腰椎正位X線片顯示內(nèi)固定位置良好 1d:術(shù)后24個(gè)月腰椎側(cè)位X線顯示腰椎力線正常,L4/5椎間隙骨性融合,內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)

    雙側(cè)組:常規(guī)經(jīng)雙側(cè)建立切口和通道進(jìn)行雙側(cè)減壓,單枚單側(cè)置入椎間融合器,其余操作與單側(cè)組基本一致。

    術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2 d,次日于腰圍保護(hù)下嘗試下地活動(dòng),術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腰圍保護(hù)下活動(dòng)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月定期隨訪1次,此后每年至少隨訪1次。

    1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    記錄兩組圍手術(shù)期資料。術(shù)前及術(shù)后第1、3、7 d測(cè)定血清肌酸激酶(CK)水平。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index,ODI) 和改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。記錄隨訪期間持續(xù)存在或復(fù)發(fā)腰背痛、伴或不伴坐骨神經(jīng)痛的癥候群(postoperative persistent syndrome,POPS)的發(fā)生情況。行MRI影像檢查,測(cè)量硬囊膜橫截面積(dural sac cross-section area,DSCA)、多裂肌總橫截面積(multifidus cross-section area,MCSA)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 圍手術(shù)期情況

    兩組患者均順利完成手術(shù),無(wú)手術(shù)相關(guān)神經(jīng)、血管損傷。單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)中分別有1例和3例硬囊膜撕裂,實(shí)施一期縫合術(shù)后未見腦脊液漏。所有患者切口均Ⅰ期愈合。

    兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。單側(cè)組在術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后切口疼痛VAS評(píng)分,以及術(shù)后1、3、7 d的血清CK水平均顯著優(yōu)于雙側(cè)組(P<0.05);但是兩組間手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表2 兩組圍手術(shù)期資料(±s)與比較

    表2 兩組圍手術(shù)期資料(±s)與比較

    項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間(m i n)術(shù)中出血量(m l)術(shù)后住院時(shí)間(d)切口V A S評(píng)分(分)血清C K(I U/L)雙側(cè)組(n=4 4)1 4 5.0 2±2 1.7 9 1 6 0.3 2±4 2.7 1 4.9 6±1.6 2 1.5 6±0.4 2單側(cè)組(n=3 8)1 5 0.2 1±2 2.3 6 1 3 6.8 5±4 0.3 2 4.2 4±1.3 5 1.0 5±0.2 3術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d P值P值0.2 9 1 0.0 1 3 0.0 3 3<0.0 0 1 8 0.4 5±1 1.6 9 4 0 1.4 3±1 0 2.2 5 1 9 1.4 7±4 9.7 8 9 8.9 5±2 6.7 4<0.0 0 1 8 2.2 1±1 3.7 1 3 4 4.2 1±9 0.0 1 1 2 0.3 2±3 5.1 9 8 7.7 2±2 1.0 4<0.0 0 1 0.5 3 2 0.0 0 9<0.0 0 1 0.0 4 0

    2.2 隨訪結(jié)果

    患者均獲12~36個(gè)月隨訪,平均(26.21±6.34)個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3,隨時(shí)間推移,兩組患者腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評(píng)分均顯著下降(P<0.05)。術(shù)前兩組間腰痛VAS、腿痛VAS和ODI評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí),單側(cè)組在前述3個(gè)評(píng)分均顯著優(yōu)于雙側(cè)組(P<0.05)。

    表3 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較

    表3 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較

    指標(biāo)腰痛V A S評(píng)分(分)單側(cè)組(n=3 8)雙側(cè)組(n=4 4)P值術(shù)前1 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值4.9 2±1.5 3 2.9 4±0.7 2 1.6 1±0.4 6<0.0 0 1 5.1 1±1.5 6 2.1 3±0.5 5 1.4 1±0.4 2<0.0 0 1腿痛V A S評(píng)分(分)0.5 8 0<0.0 0 1 0.0 4 4術(shù)前1 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值7.0 1±1.4 8 2.4 1±0.5 9 0.9 1±0.2 9<0.0 0 1 7.1 1±1.5 6 1.8 9±0.6 2 0.7 0±0.2 3<0.0 0 1 0.7 6 7<0.0 0 1<0.0 0 1 O D I評(píng)分(分)術(shù)前1 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值4 1.8 5±1 2.2 1 1 7.0 4±2.3 1 1 4.5 5±3.1 2<0.0 0 1 4 0.7 3±1 1.2 9 2 0.1 9±2.4 5 1 6.5 9±4.7 1<0.0 0 1 0.6 6 7<0.0 0 1 0.0 2 6

    隨訪過(guò)程中,單側(cè)組38例中,僅1例(2.63%)發(fā)生POPS;而雙側(cè)組7例(15.91%)發(fā)生POPS,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。末次隨訪按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床結(jié)果,單側(cè)組優(yōu)28例,良7例,可3例,差0例,優(yōu)良率為92.11%;雙側(cè)組優(yōu)25例,良11例,可7例,差1例,優(yōu)良率為81.82%;單側(cè)組優(yōu)良率顯著高于雙側(cè)組(P=0.037)。至末次隨訪時(shí),兩組患者均無(wú)翻修手術(shù)者。

    2.3 影像評(píng)估

    兩組患者影像測(cè)量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組的DSCA均顯著增加(P<0.05),術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相比,兩組的DOSA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d,兩組MCSA均較術(shù)前增加,之后逐步減少,不同時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前兩組間MCSA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后7d和3個(gè)月時(shí)單側(cè)組MCSA顯著小于雙側(cè)組(P<0.05),但是,末次隨訪時(shí)單側(cè)組的MCSA顯著大于雙側(cè)組(P<0.05)。

    表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果(±s)與比較

    表4 兩組患者影像測(cè)量結(jié)果(±s)與比較

    單側(cè)組(n=3 8)雙側(cè)組(n=4 4)P值0.4 0 8 0.7 9 8 0.8 8 9 0.2 9 7 6 5.7 2±8.1 5 1 0 9.2 3±1 4.0 2 1 0 8.1 2±1 3.8 5 1 0 6.4 2±1 3.9 4<0.0 0 1 6 7.2 5±8.4 3 1 0 8.4 4±1 3.7 5 1 0 7.7 1±1 2.6 9 1 0 3.3 9±1 2.2 1<0.0 0 1 0.6 2 2 0.0 4 7 0.0 4 2 0.0 0 2指標(biāo)D S C A(m m 3)術(shù)前1 d術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值M C S A(c m 2)術(shù)前1 d術(shù)后7 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪P值1 4.1 9±3.2 1 1 6.9 2±3.5 3 1 4.3 3±3.0 1 1 3.0 1±2.9 5 0.0 1 3 1 4.5 5±3.3 4 1 8.5 4±3.7 1 1 5.8 6±3.6 2 1 1.0 6±2.4 8 0.0 0 5

    至末次隨訪時(shí),兩組均獲得椎間骨性融合,均無(wú)內(nèi)置物松動(dòng)。

    3 討論

    既往觀點(diǎn)認(rèn)為,TLIF不適用于中央椎管狹窄,但國(guó)內(nèi)研究則表明微創(chuàng)TLIF對(duì)中央椎管狹窄仍然適用,且可獲得理想的效果[5]。部分中央管狹窄患者雖僅有單側(cè)下肢癥狀,但仍需行對(duì)側(cè)預(yù)防性減壓,尤其是重度中央管狹窄者因存在椎管內(nèi)腹側(cè)椎間盤突出或韌帶鈣化等現(xiàn)象,多需行雙側(cè)減壓,但具體的入路選擇仍存爭(zhēng)議[6]。

    部分研究認(rèn)為,對(duì)于單側(cè)癥狀的中央管狹窄患者可考慮單側(cè)入路雙側(cè)減壓,而對(duì)于伴有雙側(cè)癥狀者仍需行雙側(cè)入路雙側(cè)減壓[7]。也有研究表明,對(duì)于重度中央管狹窄患者而言,經(jīng)單側(cè)入路減壓后再經(jīng)通道下潛行對(duì)側(cè)減壓仍可獲得確切效果[8]。本研究結(jié)果顯示,無(wú)論是單側(cè)入路雙側(cè)減壓還是雙側(cè)入路雙側(cè)減壓PE-TLIF治療重度中央管狹窄均安全有效,術(shù)中并未見明顯的血管、神經(jīng)損傷,隨訪顯示均獲得椎間融合。單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)中硬囊膜撕裂發(fā)生率分別為2.63%、6.82%,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并不高,術(shù)后均未發(fā)生腦脊液漏,安全性較好。但單側(cè)組的術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均低于雙側(cè)組,考慮為單側(cè)組經(jīng)單側(cè)入路減少了創(chuàng)傷,且對(duì)側(cè)椎板為潛行減壓,較大程度地保留了對(duì)側(cè)骨性結(jié)構(gòu)的完整性,故在術(shù)中出血及術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。

    多裂肌是維持脊柱運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性的重要肌群,其深面的腰神經(jīng)后支、側(cè)支是其唯一支配神經(jīng),一旦多裂肌及其支配神經(jīng)受損,可發(fā)生肌肉失神經(jīng)化[9]。雙側(cè)入路雙側(cè)減壓需剝離雙側(cè)椎旁軟組織,導(dǎo)致多裂肌及其深面支配神經(jīng)受損,且切除棘突及相關(guān)韌帶可破壞后柱結(jié)構(gòu),引起腰椎屈曲力降低,可能增加遲發(fā)性脊柱不穩(wěn)現(xiàn)象,且易遺留FBSS[10]。本研究檢測(cè)手術(shù)前后CK水平變化,評(píng)價(jià)術(shù)后早期多裂肌損傷情況,結(jié)果顯示,兩組術(shù)后1 d時(shí)CK值均達(dá)峰值,此后逐步下降,而術(shù)后1、3、7 d時(shí)單側(cè)組均顯著低于雙側(cè)組,且術(shù)后72 h時(shí)單側(cè)組的切口VAS評(píng)分明顯低于雙側(cè)組。提示單側(cè)入路雙側(cè)減壓PE-TLIF可能對(duì)多裂肌的干擾更小,術(shù)后局部疼痛程度更輕。影像學(xué)測(cè)量MCSA顯示,兩組術(shù)后7 d時(shí)MCSA較術(shù)前明顯升高,且至術(shù)后3個(gè)月時(shí)仍高于術(shù)前水平,提示腰椎手術(shù)后多裂肌存在不同程度的充血、水腫,且持續(xù)時(shí)間可能較長(zhǎng)。至末次隨訪,兩組MCSA均低于術(shù)前水平,但單側(cè)組MCSA明顯高于雙側(cè)組,證實(shí)經(jīng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓的PE-TLIF對(duì)多裂肌的損傷更小。但兩組術(shù)后DSCA未見明顯差異,融合率均達(dá)100%,考慮為兩種術(shù)式僅入路不同,椎管減壓、椎間融合等操作基本一致,故在DSCA矯正效果方面可能差異不明顯。但術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí),單側(cè)組的腰腿痛VAS、ODI評(píng)分均低于雙側(cè)組,且單側(cè)組的FBSS發(fā)生率低于雙側(cè)組。同時(shí),單側(cè)組MacNab優(yōu)良率達(dá)92.11%,與張斌等[11]報(bào)道的93.2%相當(dāng),且優(yōu)于雙側(cè)組的81.82%,考慮與單側(cè)組椎旁肌損傷程度更輕有關(guān)。都芳濤等[12]研究亦證實(shí),多裂肌面積及功能狀態(tài)與LSS患者術(shù)后腰腿痛程度、功能恢復(fù)密切相關(guān)。

    綜上所述,重度腰椎中央管狹窄行雙側(cè)減壓PETLIF安全可靠,無(wú)論是單側(cè)入路還是雙側(cè)入路均可獲得滿意近期療效,但單側(cè)入路對(duì)多裂肌的損傷程度更輕,可能更有利于緩解疼痛癥狀。但單側(cè)入路雙側(cè)減壓PE-TLIF存在一定的學(xué)習(xí)曲線,且本研究樣本較小,未納入兩節(jié)段和多節(jié)段病變患者,其具體優(yōu)勢(shì)及遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步研究。

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