強(qiáng)化期含利奈唑胺方案治療耐多藥結(jié)核病的臨床觀察

雷一凡 鄭新杰 甘先鋒 林森 付漢生 萬(wàn)春艷 史娟 金希 徐永亮

2017年全球估算新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病(Resistant to Rifampicin,RR-TB)患者55.8萬(wàn)例,其中82%為MDR-TB。接受治療的患者比例僅為25%，MDR-TB的治療成功率只有54%，我國(guó)也是MDR-TB和RR-TB高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，疫情依然非常嚴(yán)峻[1]。提示MDR-TB和RR-TB治療是我國(guó)乃至全球結(jié)核病控制的難點(diǎn)與挑戰(zhàn)。

隨著新的診斷技術(shù)的不斷開(kāi)展，越來(lái)越多耐藥結(jié)核病患者被診斷出來(lái)，而更安全、有效地乃至短期的治愈患者對(duì)于控制疫情至關(guān)重要。近年來(lái)，耐藥結(jié)核病領(lǐng)域研究取得了新的成果，包括新藥、新的組合方案，為耐藥患者帶來(lái)了更多希望。2018年世界衛(wèi)生組織更新版的指南中，將治療藥物分為3組，A組為首先藥物包括：Lzd(利奈唑胺)、左氧氟沙星或莫西沙星和貝達(dá)喹啉[2]。但是，到目前為止關(guān)于Lzd在抗結(jié)核治療的有效性和安全性方面尚缺乏大量臨床研究資料，在其使用劑量和療程方面也沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[3]。因此有必要進(jìn)行深入的研究。本課題重點(diǎn)探討了在強(qiáng)化期聯(lián)合Lzd治療MDR-TB的臨床效果、對(duì)免疫學(xué)的影響及安全性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年3月-2019年10月入住漢中市傳染病醫(yī)院耐多藥結(jié)核病區(qū)的MDR-TB患者為研究對(duì)象，共92例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各46例，觀察組男28例，女18；年齡18～65歲，平均年齡(41.48±10.25)歲；對(duì)照組男30例，女16例；年齡18～64歲平均年齡(43.20±11.67)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 結(jié)核分枝桿菌(MTB)藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥；② 治療前痰涂片抗酸染色、痰結(jié)核菌培養(yǎng)均陽(yáng)性；③ 胸部CT符合肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)；④ 所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物(氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)和二線注射類(lèi)抗結(jié)核藥(卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素)耐藥者；② 合并肝病、腎病、塵肺、甲狀腺疾病者；③ 艾滋病/艾滋病毒感染者、腫瘤、合并免疫系統(tǒng)疾病者、長(zhǎng)期使用過(guò)免疫抑制劑者；④ 精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、妊娠及哺乳期者。

二、診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué)藥物敏感性測(cè)定方法確定為MDR-TB，具體采用線性探針痰、Xpert MTB/RIF(結(jié)核菌的快速鑒定及利福平耐藥檢測(cè))、改良羅氏培養(yǎng)及MTB耐多藥基因檢測(cè)組合進(jìn)行診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn): 按照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)制定的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2015年)》關(guān)于耐多藥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

三、研究方法

所有患者均采取住院(2個(gè)月)與耐多藥結(jié)核病門(mén)診治療相結(jié)合的管理模式，同時(shí)市、縣(區(qū))疾控中心負(fù)責(zé)全程監(jiān)督，督導(dǎo)患者服藥和隨訪復(fù)查等工作。

對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案：6Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-Cs(PAS,E)-Z/18Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-Cs(PAS,E)-Z；阿米卡星(Am)，卷曲霉素(Cm)，左氧氟沙星(Lfx)莫西沙星(Mfx)，丙硫異煙胺(Pto),對(duì)氨基水楊酸(PAS),乙胺丁醇(E)，環(huán)絲氨酸(Cs)，吡嗪酰胺(Z)進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用Lzd，劑量為600 mg，口服，2次/d，4周后改為600 mg/d。觀察時(shí)間為6個(gè)月，6個(gè)月后不受本課題的限制，可繼續(xù)或調(diào)整方案進(jìn)行鞏固期治療。

四、觀察項(xiàng)目

1、動(dòng)態(tài)觀察臨床癥狀、體征等情況，每月復(fù)查3次痰涂片(采用LED鏡下進(jìn)行觀察)找抗酸桿菌，1次痰結(jié)核菌培養(yǎng)、三常規(guī)、肝功能、腎功能、聽(tīng)力、視力，前3個(gè)月每個(gè)月攝1次胸部CT，以后每3個(gè)月攝1次。

2、觀察指標(biāo): ( 1) 比較兩組治療3、6個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰率、痰結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰率。后續(xù)又引進(jìn)安裝了流式細(xì)胞儀(NovoCyteTM)，對(duì)70例患者進(jìn)行了外周血T細(xì)胞亞群檢測(cè)(正常范圍：CD3+：955～2860個(gè)/μl ；CD4+550～1440個(gè)/μl；CD8+320～1250個(gè)/μl)。(2) 病灶顯著吸收率: 病灶吸收≥1/2原病灶的患者比例。(3)空洞縮小閉合率:空洞縮小≥1/2原空洞直徑、閉合或消失的患者比例。(4)臨床癥狀改善率: 臨床癥狀顯著緩解的患者比例。(5)不良反應(yīng)發(fā)生率: 記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。參照《耐多藥結(jié)核病抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)處理手冊(cè)》進(jìn)行評(píng)估和處理[5]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 一般臨床資料的比較

兩組患者在性別比例、年齡、病程、肺部病變程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

二、兩組患者的細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)和臨床癥狀情況比較

治療3個(gè)月末、6個(gè)月末時(shí)，觀察組痰菌陰轉(zhuǎn)率及痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)觀察組患者的臨床癥狀改善率、病灶顯著吸收率和空洞縮小閉合率亦顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)和臨床癥狀情況比較[例(%)]

三、兩組治療前后免疫功能的比較

治療前兩組的CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組的CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比值均有所上升，除對(duì)照組CD8+計(jì)數(shù)治療差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比值上升水平顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.151，P=0.031；Z=-5.038,P=0.001;Z=-2.024,P=0.043;Z=-2.139,P=0.032)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較

四、不良反應(yīng)比較

觀察組患者周?chē)窠?jīng)炎的發(fā)生率為26.87%顯著高于對(duì)照組的19.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者胃腸道反應(yīng)、肝損傷、血小板減少、貧血、腎功能異常發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。發(fā)生周?chē)窠?jīng)炎的患者大多數(shù)在服用Lzd3個(gè)月左右時(shí)出現(xiàn)，給予一般對(duì)癥治療 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)或個(gè)別減量均能緩解；雖然兩組發(fā)生貧血和血小板減少率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組發(fā)生率相對(duì)較高,值得注意。其他不良反應(yīng)給予對(duì)癥治療均緩解。

表4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例%)

討 論

MDR-TB是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌(tuberculous mycobacteria, MTB)經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí),至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核病。MDR-TB的出現(xiàn)和傳播，極大地阻礙著全世界結(jié)核病控制的進(jìn)程。長(zhǎng)期以來(lái)MDR-TB診斷率低、費(fèi)用高、療程長(zhǎng)、不良反應(yīng)多及療效差，治療藥物選擇少是臨床亟待解決的難題之一。

強(qiáng)化期治療至關(guān)重要，多種敏感藥聯(lián)合殺菌，促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)或降低結(jié)核桿菌計(jì)數(shù)，對(duì)后續(xù)鞏固期的治療有著積極意義。早期實(shí)現(xiàn)痰菌陰轉(zhuǎn)，提示后期有較高的治愈率。

Lzd屬惡唑烷酮類(lèi)抗菌藥物，對(duì)耐藥G陽(yáng)性球菌包括耐甲氧西林葡萄球菌感染有顯著療效。其抗MTB作用機(jī)制為與MTB核糖體50S亞基結(jié)合，抑制mRNA與核糖體連接，阻止70S起始復(fù)合物的形成，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。由于該藥獨(dú)特的作用特點(diǎn)，與其他的蛋白合成抑制劑間無(wú)交叉耐藥。與常用抗結(jié)核藥物也無(wú)交叉耐藥，口服吸收迅速、完全，具有良好的組織穿透力，可進(jìn)入腦脊液,其生物利用度接近100%; 具有良好的肺滲透性,肺泡上皮表面襯液、肺泡巨噬細(xì)胞和支氣管黏膜中的濃度高[3]。研究顯示, Lzd具有強(qiáng)大的殺滅MTB的作用, 防突變濃度較低,藥時(shí)曲線下面積較大,這說(shuō)明該藥產(chǎn)生耐藥的幾率較低[6]。

本研究結(jié)果顯示，在治療3個(gè)月末、6個(gè)月末時(shí)，觀察組的痰菌陰轉(zhuǎn)率及痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Lee M.等[7]報(bào)道的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，納入39例廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug-resistant tuberculosis， XDR-TB)患者，接受Lzd治療，600mg/d，治療6個(gè)月，其中89%的患者痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性的結(jié)果相一致。與此同時(shí)，觀察組患者的臨床癥狀改善率、病灶顯著吸收率和空洞縮小閉合率亦顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在結(jié)核的免疫應(yīng)答過(guò)程中，當(dāng)MTB侵入機(jī)體后, 巨噬細(xì)胞可以作為免疫遞呈細(xì)胞，通過(guò)吞噬、攝取外來(lái)抗原并加工處理, 然后遞呈給T淋巴細(xì)胞識(shí)別, 從而激活細(xì)胞免疫，當(dāng)T淋巴細(xì)胞受到MTB的抗原刺激后會(huì)釋放各類(lèi)淋巴因子，促進(jìn)機(jī)體對(duì)MTB的殺滅[8]。但免疫反應(yīng)的長(zhǎng)期持續(xù)激活, 會(huì)導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞嚴(yán)重耗竭, 機(jī)體免疫功能將會(huì)降低。

本資料中顯示兩組患者的病程較長(zhǎng)，累及多個(gè)肺葉，多發(fā)空洞，痰菌均陽(yáng)性，CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)均較正常值降低，提示MDR-TB患者存在免疫損傷。楊銘等[9]對(duì)1561例肺結(jié)核患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群與病情的相關(guān)性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平降低越明顯，患者痰菌數(shù)量越高、病變累及范圍越多，以上研究結(jié)論與本研究結(jié)果類(lèi)似。

CD3+T細(xì)胞不直接參與抗結(jié)核免疫中的抗原識(shí)別，但可通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用激活T淋巴細(xì)胞，啟動(dòng)細(xì)胞免疫[10]，一些研究顯示，CD3+T淋巴細(xì)胞的表達(dá)在MDR-TB中出現(xiàn)了下降[11]，MDR-TB患者的CD3+T細(xì)胞百分比會(huì)降低[12]。

CD4+和CD8+比值可很好地反應(yīng)宿主的免疫調(diào)節(jié)平衡，彭德虎等研究發(fā)現(xiàn)[13], CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞是抗結(jié)核保護(hù)性免疫中重要的記憶和功能細(xì)胞。CD4+T淋巴細(xì)胞是人體最重要的免疫細(xì)胞, 主要表達(dá)于輔助T細(xì)胞, 參與抗原識(shí)別的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo), 其計(jì)數(shù)能夠直接反映人體免疫功能, 主要協(xié)同巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的相互作用來(lái)發(fā)揮保護(hù)性免疫作用, 以達(dá)到抑制細(xì)胞內(nèi)MTB的生長(zhǎng), 還可以分泌多種細(xì)胞因子而增強(qiáng)免疫反應(yīng), 發(fā)揮保護(hù)性免疫[14]。李春華等[15]發(fā)現(xiàn)，MDR-TB組CD4+細(xì)胞低于敏感結(jié)核病組，MDR-TB組患者肺內(nèi)病灶肺部更廣泛，多葉受累、多發(fā)播散、多發(fā)空洞、慢性病程及并發(fā)癥多，其CT表現(xiàn)與CD4+細(xì)胞的高低有一定關(guān)系。由于MTB寄生在巨噬細(xì)胞內(nèi)，主要引起細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，其中同時(shí)分泌IFN-γ、IL-2和TNF-α的多功能CD8+T淋巴細(xì)胞也發(fā)揮著極其重要的免疫保護(hù)作用[16-17]。已有研究顯示CD8+T淋巴細(xì)胞可以更好地支持保護(hù)CD4+T淋巴細(xì)胞[18]。它們之間效應(yīng)機(jī)制有助于控制MTB感染，CD8+T淋巴細(xì)胞可發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，溶解被感染后失去免疫活性的靶細(xì)胞使之凋亡[19-20]。

本研究還顯示，隨著對(duì)MDR-TB的積極治療，雖然兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比值較其各自治療前均有不同程度的上升，除對(duì)照組CD8+計(jì)數(shù)較其治療前差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療后觀察組患者的上升水平較對(duì)照組均明顯升高, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明早期聯(lián)合Lzd可更顯著提高M(jìn)DR-TB病患者的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群水平及CD4+/CD8+比值, 增強(qiáng)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能。研究顯示[14], CD8+T細(xì)胞在抗結(jié)核保護(hù)性免疫中的作用比CD4+T細(xì)胞更持久, 可以貫穿整個(gè)強(qiáng)化期抗結(jié)核治療過(guò)程中。本研究中, 強(qiáng)化期末對(duì)照組CD8+T細(xì)胞雖較治療前有所上升, 但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 提示強(qiáng)化期治療后對(duì)照組CD8+T細(xì)胞在發(fā)揮抗結(jié)核免疫保護(hù)作用方面明顯弱與于觀察組。總之本研究結(jié)果也印證了前述資料中相應(yīng)的研究結(jié)論，與此同時(shí)，還提示T淋巴細(xì)胞亞群的消長(zhǎng)與病情密切相關(guān)，誠(chéng)然，抗結(jié)核的細(xì)胞免疫機(jī)制較為復(fù)雜，耐多藥結(jié)核病患者機(jī)體內(nèi)的免疫狀態(tài)尚未完全探明，有待于今后加大數(shù)據(jù)深入研究。

兩組患者的不良反應(yīng)有中：胃腸道反應(yīng)、肝損傷、血小板減少、貧血、腎功能異常，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者中周?chē)窠?jīng)炎的發(fā)生率為26.87%顯著高于對(duì)照組的8.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與文獻(xiàn)報(bào)道[3]Lzd骨髓抑制的發(fā)生率為32.93%，周?chē)窠?jīng)炎或視神經(jīng)損害的發(fā)生率為29.92%，消化道不良反應(yīng)發(fā)生率為33.60%，相對(duì)較低，可能是本組患者在治療4周后Lzd劑量由600 mg，2次/d，改為600 mg/d有關(guān)?；颊叩牟涣挤磻?yīng)經(jīng)對(duì)癥處理，降低劑量均能緩解。

綜上所述，結(jié)果表明，強(qiáng)化期含Lzd的方案治療MDR-TB患者,有助于提高早期痰菌及痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率，降低傳播性，提升患者T淋巴細(xì)胞亞群水平，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)病灶吸收和臨床癥狀改善，提高療效。監(jiān)測(cè)并及時(shí)降階梯劑量給藥,可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。