結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查分析

劉夢(mèng)文 殷春杰 肖開(kāi)提·米吉提 王泉許苗 王倩 艾克塔古麗·安外爾江 肖輝

近年，與結(jié)核病相關(guān)的死亡人數(shù)雖有所減少，但其仍然是全球范圍內(nèi)重要的死亡原因，也是單一傳染源(排在HIV/AIDS之上)的主要死因[1]。結(jié)核病患者中普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2019年全球結(jié)核病報(bào)告顯示，2018年估計(jì)有1000萬(wàn)(900萬(wàn)～1110萬(wàn))人患結(jié)核病，其中估計(jì)有230萬(wàn)結(jié)核病病例可歸因于營(yíng)養(yǎng)不良[1]。結(jié)核病與營(yíng)養(yǎng)之間存在著復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，營(yíng)養(yǎng)不良可增加患者治療失敗、死亡和獲得性耐藥等風(fēng)險(xiǎn)[2,3]，尤其是耐藥結(jié)核病的發(fā)展會(huì)使得結(jié)核病疫情的控制現(xiàn)狀更加嚴(yán)峻，是導(dǎo)致結(jié)核病流行的眾多因素之一。本研究收集了結(jié)核病患者與對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，初步了解該群體的營(yíng)養(yǎng)狀況，為開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2018年至2019年期間，在烏魯木齊某醫(yī)院住院確診的維吾爾族結(jié)核病患者為病例組，另選同期進(jìn)行健康體檢的同民族人群為對(duì)照組，自愿簽署知情同意書(shū)后作為本研究調(diào)查對(duì)象。

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

病例組：1)根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的國(guó)標(biāo)WS 288-2017《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]綜合分析診斷為肺結(jié)核的患者；2)父母均為維吾爾族；3)菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群且有17種抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。

對(duì)照組：1)通過(guò)健康體檢確認(rèn)為T(mén)細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性的個(gè)體；2)父母均為維吾爾族。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)經(jīng)鑒定符合非結(jié)核分枝桿菌肺??；2)患有影響營(yíng)養(yǎng)狀況的重大疾病者：包括腫瘤患者、器官移植等；3)不同意參加研究的患者。

二、調(diào)查方法

收集研究對(duì)象本次入院后的首次營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果及結(jié)核患者的抗結(jié)核藥物耐藥結(jié)果。

1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

結(jié)核分枝桿菌的菌種鑒定和藥物敏感性檢測(cè)使用珠海市銀科醫(yī)學(xué)工程股份有限公司生產(chǎn)的分枝桿菌藥敏檢測(cè)試劑盒(培養(yǎng)法)，該試劑盒采用的微孔板藥敏檢測(cè)技術(shù)，試驗(yàn)藥物包括鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、左氧氟沙星(Lfx)和阿米卡星(Am)等17種一線和二線抗結(jié)核藥物。

營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、全血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Rbc)、血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、球蛋白(Glob)、白/球比(A/G)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和高密度脂蛋白(HDL-C)，檢測(cè)通過(guò)BS-2000全自動(dòng)生化分析儀完成。

2 判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)患者進(jìn)行入院后首次營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病評(píng)價(jià)[5]：貧血：男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L；低蛋白血癥：Alb<35 g/L；高膽固醇血癥：TC>5.18 mmol/L；高甘油三酯血癥：TG>1.7 mmol/L；高密度脂蛋白偏低：HDL-C≤0.9 mmol/L。

按耐藥狀況，結(jié)核病可分為非耐藥結(jié)核病和耐藥結(jié)核病[6]，耐藥結(jié)核病又分為單耐藥結(jié)核病(MR-TB))、多耐藥結(jié)核病(PDR-TB))、耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)、準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病(Pre-XDR-TB)、廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)和利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)六種類(lèi)型[7]。

3 質(zhì)量控制

1.通過(guò)EPIDATA軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入前，對(duì)問(wèn)卷完成CHECK命令，包括限制數(shù)據(jù)位數(shù)、小數(shù)點(diǎn)位數(shù)和邏輯跳項(xiàng)等。

2.數(shù)據(jù)錄入由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員采用雙錄入法進(jìn)行錄入，錄入完成后對(duì)兩份數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，避免數(shù)據(jù)的遺漏或者錯(cuò)誤。若核查時(shí)出現(xiàn)不一致的情況，需要對(duì)原始病歷信息進(jìn)行核對(duì)。

3.由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)醫(yī)師對(duì)標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，嚴(yán)格遵守檢測(cè)程序，防止因操作不當(dāng)而引起感染或影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4 數(shù)據(jù)處理

總耐藥檢出率=對(duì)任一抗結(jié)核藥物耐藥的患者人數(shù)/進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)的患者總?cè)藬?shù)×100%；敏感檢出率=對(duì)17種抗結(jié)核藥物均敏感的患者人數(shù)/進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)的患者總?cè)藬?shù)×100%。

結(jié) 果

一、病例組和對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比分析

1 病例組和對(duì)照組的一般情況

病例組共納入362例，其中男性148例，女性214例，年齡14～87歲，中位數(shù)52(29～64)歲；對(duì)照組405例，其中男性177例，女性228例，年齡13～88歲，中位數(shù)54(29～68)歲。病例組與對(duì)照組在性別和年齡方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.622，z=-1.236，P值均>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象相互之間無(wú)血緣關(guān)系。

2 病例組和對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平分析

結(jié)核病患者Hb、TP、Alb、A/G比、TC、TG和HDL-C水平均低于對(duì)照組，Glob水平高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；結(jié)核病患者Rbc水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 病例組和對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平分析

3 病例組和對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病分析

與對(duì)照組相比，結(jié)核病患者貧血率和低蛋白血癥率高于對(duì)照組，高甘油三酯血癥率低于對(duì)照組，高密度脂蛋白偏低率高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)，兩組間高膽固醇血癥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 病例組和對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病分析

二、362例結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)狀況病例分析

1 結(jié)核病患者總體耐藥情況

362例結(jié)核病患者中，男女性別比為0.69 ∶1；初治結(jié)核病患者有184(50.8%)例，復(fù)治患者178(49.2%)例；抗結(jié)核藥物敏感性試驗(yàn)陰性者226例，敏感檢出率為62.4%；耐藥結(jié)核病患者136例，總耐藥檢出率為37.6%，單耐藥率為11.0%(40/362)，多耐藥率8.6%(31/362)，耐多藥率16.9%(61/362)，準(zhǔn)廣泛耐藥率6.1%(22/362)，廣泛耐藥率1.1%(4/362)，利福平耐藥率22.7%(82/362)，耐多藥患者中廣泛耐藥結(jié)核病患者所占比例約為6.56%；對(duì)一線抗結(jié)核藥物耐藥率36.5%(132/362)，二線藥物耐藥率為22.7%(82/362)；耐藥率位于前五位的抗結(jié)核藥物分別是異煙肼(96/136)、利福平(82/136)、鏈霉素(72/136)、利福噴丁(70/136)和利福布汀(61/136)。

2 耐多藥結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平分析

依據(jù)對(duì)抗結(jié)核藥物的不同耐藥程度，結(jié)核病患者可分為耐多藥組和全敏組，兩組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)平均水平均高于正常范圍最小值，兩組間營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 耐多藥結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平分析

3 耐多藥結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病分析

耐多藥結(jié)核病患者的貧血率和低蛋白血癥率分別是37.7%和73.8%，高膽固醇血癥率、高甘油三酯血癥率和高密度脂蛋白偏低率分別是9.1%、3.6%和60.0%；與抗結(jié)核藥物全敏的結(jié)核病患者相比，耐多藥組的低蛋白血癥率高于全敏組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組貧血率、高膽固醇血癥率、高甘油三酯血癥率和高密度脂蛋白偏低率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 耐多藥結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病分析

討 論

營(yíng)養(yǎng)不良是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的導(dǎo)致免疫功能減弱或喪失的原因，在發(fā)展中國(guó)家，營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致很大比例的傳染病死亡[8]。我國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，2018年全球估算3.4%的新患者和18%的復(fù)治患者是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)/利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)，中國(guó)MDR-TB/RR-TB發(fā)病數(shù)位列全球第二[1]，耐藥結(jié)核病的防控依然是我國(guó)結(jié)核病控制的難點(diǎn)和重點(diǎn)問(wèn)題。研究表明[1, 3, 9]，大多數(shù)結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，且營(yíng)養(yǎng)狀況作為重要因素影響著結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展、再激活和治療結(jié)果。因此，關(guān)注結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)縮短結(jié)核病病程有重要意義。

調(diào)查結(jié)果顯示，結(jié)核病患者Hb、TP、Alb和A/G比水平均低于對(duì)照組，且低蛋白血癥率和貧血率顯著高于對(duì)照組。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者常常伴隨血清甘油三酯明顯降低,高密度脂蛋白也低下[10]，本研究結(jié)果顯示，結(jié)核病患者高密度脂蛋白偏低率顯著高于對(duì)照組,說(shuō)明結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)不良程度嚴(yán)重，與李承坤[11]報(bào)道一致。同時(shí)，高密度脂蛋白作為心血管疾病發(fā)生的保護(hù)因素，這是否會(huì)使結(jié)核病患者罹患心血管疾病的可能性增加還有待進(jìn)一步研究[11]。

研究對(duì)象總耐藥檢出率為37.6%，低于2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告的總耐藥率42.1%[12]；耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)患者占比16.9%，MDR-TB患者中廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)患者所占比例約為6.56%，略高于全球水平(6.2%)[1]。MDR-TB流行形勢(shì)依然嚴(yán)峻，MDR-TB患者具有病情嚴(yán)重、治療藥物多、總療程長(zhǎng)(一般為24個(gè)月)、營(yíng)養(yǎng)狀況較差和治療失敗多見(jiàn)等特點(diǎn)[13]。本文對(duì)MDR-TB患者和抗結(jié)核藥物全敏患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平分析發(fā)現(xiàn)，兩組間營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析陰性原因可能與兩組患者病程不均衡有關(guān)[13]；對(duì)MDR-TB患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾病分析發(fā)現(xiàn)，MDR-TB患者低蛋白血癥率高于全敏組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與MDR-TB患者病灶范圍分布廣、療程長(zhǎng)和藥物不良反應(yīng)多等[13]有關(guān)。由于MDR-TB自身疾病的特點(diǎn)使得患者營(yíng)養(yǎng)不良程度更為嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)不良又可能使病情進(jìn)一步惡化導(dǎo)致治療失敗，因此，建議在MDR-TB患者治療過(guò)程中，著重注意低蛋白血癥的發(fā)生，盡早開(kāi)展個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和管理，包括飲食咨詢(xún)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以防止?fàn)I養(yǎng)不良對(duì)治療結(jié)果的不良影響。

綜上，結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)不良較普遍，尤其MDR-TB患者的營(yíng)養(yǎng)不良程度更為嚴(yán)重。營(yíng)養(yǎng)不良是影響結(jié)核病患者治療效果的重要因素，與抗結(jié)核治療方案的不規(guī)范、患者用藥不規(guī)律同為發(fā)展成耐藥結(jié)核病的主要原因。因此，建議針對(duì)結(jié)核病患者盡早開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估和管理，為合理營(yíng)養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

本研究的不足之處在于只是對(duì)結(jié)核病患者現(xiàn)階段的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，缺少?gòu)牟〕坛跗陂_(kāi)始的多階段跟蹤評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，無(wú)法確切說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者進(jìn)展為耐藥結(jié)核病的原因。此外，MDR-TB患者病例數(shù)較少，與抗結(jié)核藥物全敏組患者在病程方面不均衡，無(wú)法了解兩組病程是否有差異及其對(duì)MDR-TB患者營(yíng)養(yǎng)不良的貢獻(xiàn)度。