新冠疫情期間慢性氣道疾病患者的治療依從性調(diào)查

張海琴 林佳媛 龐帥 蔣仁 程齊儉

慢性氣道疾病主要包括慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)和支氣管哮喘(簡稱哮喘)，今年的新型冠狀病毒疫情提示伴隨慢阻肺等基礎(chǔ)病的患者預(yù)后不良，重癥及死亡率高[1-2]。因此，在疫情期間，如何規(guī)范、高效地管理慢性氣道病，尤為重要，全球GOLD(Global initiative forchronic obstructive lung disease)指南推薦穩(wěn)定期患者首選吸入治療(支氣管舒張劑、吸入糖皮質(zhì)激素)[3], GINA(Global Initiative for Asthma)指南推薦哮喘患者首選長效β2受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療[4]。慢性氣道疾病的規(guī)范治療尤其穩(wěn)定期隨訪管理對疾病三級預(yù)防至關(guān)重要；2020年1月底至2020年4月期間，因疫情，建議減少外出及不必要的就醫(yī)等，對該類疾病的規(guī)范治療造成壓力。本研究通過電話回訪形式對曾在我院就診的慢性氣道疾病患者問卷調(diào)查，評估疫情期間的病情與治療狀態(tài)、影響因素，為完善進(jìn)一步干預(yù)措施提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、對象

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合GOLD[3]及GINA[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，2013年-2019年出院或門診隨訪的慢阻肺或支氣管哮喘患者。② 患者能夠進(jìn)行語言交流，有正確理解、溝通能力。③ 患者本人或家屬有電話聯(lián)系方式，愿意配合問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有未獲控制的其他系統(tǒng)合并癥患者。 ② 有認(rèn)知功能障礙、無法正確交流表達(dá)，或配合調(diào)查依從性差的患者。

二、方法

1 患者信息提取 分別以“慢阻肺”、 “支氣管哮喘”為關(guān)鍵字，查詢2012年1月-2018年11月我科出院的患者信息及我科門診隨訪的患者信息。

2 調(diào)查問卷 制定并修繕審核“慢阻肺、哮喘回訪調(diào)查問卷”，內(nèi)容包括四方面，問詢2020年1月15日～3月15日期間的患者情況。第一方面為患者基本信息(姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、學(xué)歷)；第二方面為疾病診療信息(診斷、病程、使用藥物、療程、吸煙史、癥狀/控制評分、加重/發(fā)作史)，依據(jù)GOLD[3]及GINA指南[4]，慢阻肺患者癥狀評分采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)呼吸困難量表和慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)，MRC≥2級或CAT≥10分(取較高值)為多癥狀組(B組、D組)，反之為少癥狀組(A組、C組)，既往1年內(nèi)急性加重≥2次或住院>1次為高加重風(fēng)險組(C組、D組)，反之為低加重風(fēng)險組(A組、B組)；哮喘患者采用哮喘控制測試問卷(ACT)，得分5～25分，25分為良好控制、20～24分為部分控制、<20分為未控制；第三方面為治療依從性，采用電話詢問結(jié)合查閱門診病歷、配藥記錄的方式，調(diào)查患者平時吸入用藥的依從性及近2月疫情影響期間的吸入治療依從性，按時按量定義為良好，間斷或停藥，定義為欠佳，其次包括漱口、隨訪地點(diǎn)、醫(yī)生督促用藥的情況；第四方面為近2月——2020年1月15日～3月15日疫情影響期間的可能不良情緒，由于采用電話回訪的調(diào)查方式，為縮短問卷時間，提高受訪者依從度，避免對某些敏感話題(如自殺傾向等)的不接受，我們從焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)中分別篩選了若干條具有代表性的問題，作為評判是否合并可能不良情緒的標(biāo)準(zhǔn):(一)可能焦慮(1、覺得比平常容易緊張著急，2、容易心里煩亂或驚恐，3、感覺容易衰弱和疲乏/乏力)，(二)可能抑郁(1、感到情緒沮喪郁悶，2、經(jīng)常睡眠不好、早醒)。

通過問卷電話調(diào)研受調(diào)查患者的用藥頻次、劑量，結(jié)合查詢患者的門診處方、領(lǐng)藥信息，根據(jù)公式：劑量依從性( %) =每月劑量正確的用藥天數(shù)/30天 × 100%，計算患者使用吸入等藥物的劑量依從性情況: 劑量依從性> 80%，則認(rèn)為依從性好，反之則欠佳[5]。

由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員電話聯(lián)系，向被調(diào)查者說明調(diào)查的目的、要求，對患者或了解患者情況的家屬進(jìn)行提問，如實(shí)認(rèn)真填寫問卷。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，并將有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線資料

共查詢獲得慢性氣道疾病患者信息358例，其中慢阻肺患者191例、哮喘167例，因死亡排除32例，電話訪問326例，無人接聽55例，不配合調(diào)查53例，未能準(zhǔn)確答復(fù)問卷信息者27例，獲得有效問卷191份(53.4%)。

2020年4月期間，電話回訪共收集到合格的調(diào)查問卷191份。受調(diào)查者中，男性占比59.2%，男女比例1.45 ∶1，漢族占99.5%，初中及以下學(xué)歷占66%，年齡20～90歲，平均65(58，73)歲，退休或無業(yè)者占62.3%，47.1%有吸煙史，成功戒煙者(曾吸煙已戒除)占總?cè)藬?shù)的34.0%，僅5.8%在專病或?qū)＜议T診隨訪，28.8%的患者有2019年加重/急性發(fā)作就醫(yī)史。慢阻肺中，評估分組以B組居多(45.2%)，MRC 2級及以上者占53.6%，CAT 9(3,13)分；哮喘中，ACT 23(20，24)分，良好控制率21.5%。穩(wěn)定期治療包括單用吸入制劑(LAMA、LABA或ICS+LABA)、聯(lián)合吸入制劑(LAMA+ICS+LABA)、吸入制劑聯(lián)合口服藥(如乙酰半胱氨酸、茶堿、孟魯司特鈉)，52.4%使用吸入藥時間≥48月，聯(lián)用藥者占52.4%。平日及近2月治療依從性良好者分別占62.8%、63.4%，依從性差的原因中最常見為自覺好轉(zhuǎn)(64.3%)，其他如遺忘用藥或配藥、自覺吸不進(jìn)/其他療法好、介意價格貴，近2月有11.4%的患者因擔(dān)心疫情未來醫(yī)院配藥。吸入藥后規(guī)律漱口者占58.1%。83.8%的患者選擇病情加重時去醫(yī)院就診，其中56.9%選擇原診治醫(yī)院。合并可能焦慮、抑郁情緒的患者均占48.2%，前者較常見表現(xiàn)有自覺乏力、情緒緊張，后者常見表現(xiàn)為睡眠不良?；€資料(見表1)，近2月依從性差的原因分布(見圖1)。

二、兩疾病組間的臨床指標(biāo)比較

慢阻肺組的男性構(gòu)成比、年齡高于哮喘組(P<0.001)，吸煙率較高(P<0.001)，戒煙率較高(P<0.001)，聯(lián)用藥比例較高(P<0.001)，近2月的治療依從性較好(P=0.008)，由于擔(dān)心疫情因素導(dǎo)致依從性不佳的比例高于哮喘組(P=0.01)，伴可能焦慮情緒、抑郁情緒的比例較高(P<0.001)；而在規(guī)律漱口方面，哮喘組比例高于慢阻肺組(P=0.044)，哮喘組醫(yī)生督促的比例也高于慢阻肺組(P=0.019)。兩組間的學(xué)歷、職業(yè)分布、病程、吸入藥時間無顯著差異。

三、慢性氣道疾病患者近2月治療依從性的相關(guān)因素分析

卡方檢驗(yàn)顯示，慢阻肺組患者的依從性優(yōu)于哮喘組(P=0.008)，男性患者的依從性優(yōu)于女性(P=0.024)，成功戒煙的患者較好(P=0.001)，聯(lián)用藥的患者較好(P=0.004)，吸入藥時間≥48月者較好(P=0.004)，醫(yī)生每次督促宣教的患者較好(P=0.006)。近2月依從性的組間差異(見表1)。

表1 依據(jù)近2月治療依從性的受調(diào)查患者基線資料

將上述檢驗(yàn)得出的有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，進(jìn)一步分析相關(guān)性：戒煙、吸入藥時間、醫(yī)生督促與否是近2月治療依從性的顯著相關(guān)因素(P<0.05)；聯(lián)合用藥(P=0.064)、疾病診斷(P=0.09)與依從性相關(guān)，但無顯著意義(P<0.10)(見表2)。

表2 近2月治療依從性欠佳的單因素及多因素回歸分析

討 論

慢性疾病是世界范圍內(nèi)致殘和死亡的主要原因，慢性氣道疾病包括慢阻肺(COPD)和哮喘，均是常見多發(fā)病[6-7]；具有氣流受限、氣道炎癥的特征，病程長、易反復(fù)加重/發(fā)作，肺功能及活動耐力、生活質(zhì)量下降，致殘率、病死率較高。我國2012至2015年調(diào)查顯示，20歲以上及40歲以上人群慢阻肺患病率分別達(dá)8.6%、13.7%[8]；14歲及以上人群哮喘患病率為1.2%[9-11]，并呈上升趨勢[5，12]。慢阻肺好發(fā)于40歲以上中老年人，表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰、勞力活動后氣短，冬春季易加重，病毒等呼吸道感染是引發(fā)病情急性加重的常見誘因；哮喘發(fā)病人群見于各年齡段，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的氣喘、胸悶、或咳嗽，可經(jīng)解痙抗炎治療或自行緩解?；颊甙Y狀遷延進(jìn)展、反復(fù)加重或急性發(fā)作，可導(dǎo)致不可逆的肺功能損害，逐漸出現(xiàn)呼吸衰竭、肺源性心臟病等合并癥，生活質(zhì)量下降，致殘率、病死率升高，到2030年，慢性阻塞性肺病預(yù)計將成為全球第三大死亡原因[6]。

哮喘和慢阻肺的治療目標(biāo)都包括控制癥狀、維持活動耐力、達(dá)到可能的最佳生活質(zhì)量和降低惡化風(fēng)險[7]。治療依從性是整個疾病管理過程中的重要組分，指南首推吸入藥物用于維持治療。但現(xiàn)實(shí)中，肺部疾病的治療依從性往往低于癌癥、胃腸疾病等其他慢性病[6]，吸入治療的依從性不如口服、注射和經(jīng)皮治療[13]。

2019年11月起流行的新型冠狀病毒，已造成我國各省市的感染甚至肺炎發(fā)病及重癥、死亡病例， 2020年1月底至2020年4月期間，因疫情，建議減少外出及不必要的就醫(yī)[14]，對慢性氣道疾病的規(guī)范管理和依從性造成壓力。

報道顯示哮喘的依從性約為30%～50%[15-16]，慢阻肺的依從性初期在30.3%～81.2%不等[17-20]，哮喘患者的依從性低于慢阻肺[21]。依從性差的常見原因包括疾病認(rèn)知差、健忘、自我意識(自覺癥狀改善而停藥)、擔(dān)心不良反應(yīng)、吸入器技術(shù)不熟練、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等[13,15,22-23]。本研究中患者的近2月依從性差的原因與文獻(xiàn)報道相似，另有11.4%因擔(dān)心疫情，未來醫(yī)院配藥、導(dǎo)致治療間斷或停藥。這仍需要臨床尤其?？漆t(yī)生加強(qiáng)日常的督導(dǎo)宣教(包括疾病藥物知識、用藥技術(shù)、監(jiān)督隨訪)，對于自覺藥價貴的患者，應(yīng)給予個體化施治、選擇適價有效藥物、提高依從性，現(xiàn)有吸入依從困難的人群也可考慮改進(jìn)監(jiān)控技術(shù)[24-27]；疫情狀態(tài)下，對患者進(jìn)行科學(xué)合理的疫情解答、解除不必要顧慮，有助于慢病的規(guī)范隨診、維持治療。

文獻(xiàn)指出，哮喘和慢阻肺的治療依從性與死亡等預(yù)后相關(guān)[6]。慢阻肺依從性欠佳可引起癥狀加重、肺功能減退[28]，病情反復(fù)急性加重，死亡率增高及生活質(zhì)量下降[17]。中國一項(xiàng)涉及4125名17歲及以上哮喘患者的調(diào)查顯示，疾病控制率僅44.9%(ACT≧20分)，治療依從性欠佳與未控制病情、急性發(fā)作風(fēng)險密切相關(guān)[16,29]。國外研究也提示依從性差的哮喘患者急性發(fā)作、急診就診次數(shù)增加，占用更多的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源[30]。本次受調(diào)查的患者中，慢阻肺B組居多，呈現(xiàn)“癥狀多、風(fēng)險低”的臨床特點(diǎn)，近2月急性加重率較低，哮喘的良好控制率較低，而慢阻肺組的近2月治療依從性優(yōu)于哮喘組，提示疾病控制與治療依從性的關(guān)聯(lián)，與文獻(xiàn)報道一致；慢阻肺組中有戒煙行為、聯(lián)合用藥的占比高于哮喘組，而能戒煙成功、長期使用多種藥物的患者往往毅力較好，間接反映了慢阻肺患者較好的治療依從性。

文獻(xiàn)報道，持續(xù)吸煙與慢阻肺[31]、慢性氣道病[32-33]的吸入治療依從性負(fù)相關(guān)，可能與吸煙者較少掌握正確使用吸入器的技術(shù)有關(guān)[32]。本研究不僅包括了無吸煙史患者、當(dāng)前持續(xù)吸煙的患者，也包括成功戒煙的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，成功戒煙的慢性氣道病患者近2月治療依從性較好，多因素分析仍顯示戒煙行為是顯著相關(guān)因素，與患者重視“既往吸煙”這一危險因素，擔(dān)心病情易加重反復(fù)、影響預(yù)后，自覺提高疾病意識、治療主動積極性，及戒煙行動本身帶來的有效借鑒力、延續(xù)的韌性和意志力有一定關(guān)聯(lián)，從而改善自身的治療依從性。

慢性氣道病患者的治療依從性受療程影響，可隨時間延長在6個月內(nèi)逐漸下降，慢阻肺初期堅(jiān)持治療者在30.3%～81.2%不等[17-20]，隨時間延長而在6個月內(nèi)出現(xiàn)一定下降[20]；哮喘的治療依從率從首次就診后第4周的83.3%下降到第24周的42.0%[22]。Qianli Ma等發(fā)現(xiàn)，哮喘病史較長者的依從性也優(yōu)于新診斷者[22]。本研究顯示，吸入藥時間≥48月是近2月治療依從性欠佳的保護(hù)因素，似乎與文獻(xiàn)報道的依從性隨時間改變的情況不一致，部分由于依從性標(biāo)準(zhǔn)制定的不同(自身報告、或結(jié)合處方信息調(diào)查)所致；我們的結(jié)果提示治療時間較長者可能因反復(fù)就醫(yī)配藥、有更多接觸宣教的機(jī)會、更易掌握吸入器技術(shù)，并且可能觀察到藥物療效而進(jìn)一步堅(jiān)定治療的信心，從而改善了依從性，這與Qianli Ma等的結(jié)果相似[22]。

研究提示藥物數(shù)量對治療依從性的影響：Moulikatou Adouni Lawani等發(fā)現(xiàn)，使用多種藥物與良好的疾病認(rèn)知一樣，有利于哮喘的堅(jiān)持治療[34]；文獻(xiàn)報道，慢阻肺患者的吸入治療依從性與肺功能 FEV1%呈負(fù)相關(guān)[17,31]，而肺功能差的患者往往具有癥狀明顯、易加重的特點(diǎn)，常接受如聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑、吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑等2種及以上藥物，因頻繁就醫(yī)、接受治療宣教的機(jī)會較多，更容易關(guān)注自身的病情預(yù)后，重視醫(yī)生制定的治療方案，從而側(cè)面部分提示了聯(lián)合用藥與依從性的關(guān)聯(lián)。本研究的單因素分析提示聯(lián)合用藥是近2月治療依從性的有利影響因素，與文獻(xiàn)報道一致，但多因素分析未顯示顯著意義，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評估。

隨著醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展，附加應(yīng)用電子提醒裝置、吸入器跟蹤干預(yù)等有助于改善吸入藥技術(shù)，提高治療依從性[26-27]，提示我們對于單用吸入藥或吸入時間較短的慢性氣道病患者可考慮選用電子輔助裝置，以期提高治療率、保障維持期療效。

認(rèn)知障礙可影響吸入技術(shù)和依從性。臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士分工，對慢阻肺患者的疾病/藥物知識、吸入技術(shù)進(jìn)行宣教、并監(jiān)督用藥，可改善治療依從性[35-38]；報道顯示，連續(xù)三月的隨訪督導(dǎo)吸入用藥(7步法)，可明顯逐步改善慢阻肺患者的疾病控制率、主觀癥狀和生活質(zhì)量[36]；而共同參與的整合策略更有利于穩(wěn)定期的優(yōu)化管理[39]。護(hù)士主導(dǎo)或?qū)Ｂ毜?、多形式綜合的健康教育，或重復(fù)反饋教導(dǎo)方法，可改善哮喘患者的治療依從性和疾病控制率[40-42]。本調(diào)查中，多因素回歸提示醫(yī)生督導(dǎo)與近2月依從性的相關(guān)性(P<0.05)，再次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)護(hù)積極介入、搭建良好的醫(yī)患溝通對于疾病管理、療效的必要性。

隨著我國提倡三級診療制度、慢病常見病逐步下沉基層的趨勢，除了初治醫(yī)院、大型綜合/?？漆t(yī)院，社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員也擔(dān)當(dāng)起了隨訪督導(dǎo)慢阻肺和哮喘患者的職責(zé)。文獻(xiàn)報道同樣提示了衛(wèi)生保健人員、社區(qū)藥師等指導(dǎo)的價值[38,43-45]。

值得注意的是，常態(tài)的患教工作多采用門診、講座、沙龍活動等面對面的形式，但在當(dāng)前新冠病毒疫情尚未消退的背景下，我們提倡減少不必要的暴露、人群接觸，可考慮保留定期線下專病門診(專人管理、提高協(xié)作性)的基礎(chǔ)上，增加云端醫(yī)療、微信建群、視頻查閱示教等線上互動交流，保障慢性氣道病患者的維持期隨訪、治療管理。

本研究尚存在一定不足:盡管采用專人電話訪談的調(diào)研形式，也協(xié)同醫(yī)囑處方信息的核查詢對，仍可能存在回復(fù)答案的不確定性。考慮電話受訪患者的接受度(時間總長、敏感性)，焦慮抑郁情緒的調(diào)查未采用正式的SAS/SDS量表或漢密爾頓量表，僅遴選了數(shù)條較具代表性的題目，調(diào)研統(tǒng)計結(jié)果有待進(jìn)一步考證。因隨訪人群為我院既往診斷出院或門診患者，樣本量較小，隨訪時間、信息也有限，今后會考慮收集更多病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，并于疫情后設(shè)置對照(患者常態(tài)化生活情況下的治療、依從性與臨床狀況)，以期發(fā)現(xiàn)更完善、更具信度的影響因素。

綜上所述，筆者在新冠疫情的當(dāng)下背景下對我院呼吸科的慢性氣道疾病(慢阻肺與哮喘)出院及門診隨訪患者進(jìn)行電話現(xiàn)況調(diào)查，穩(wěn)定期患者的近2月治療依從性較好，自覺好轉(zhuǎn)是依從性欠佳的主要原因，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)宣教；盡管存在部分患者因擔(dān)心疫情，而未規(guī)范用藥，但主觀因素(自覺好轉(zhuǎn)、忘記占約80%)是主要原因。戒煙行為、吸入時間、醫(yī)生督導(dǎo)可顯著影響近2月治療依從性。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)、針對性的患者管理，政策方面進(jìn)言獻(xiàn)策、促進(jìn)真正落實(shí)三級管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療，改善患者在特殊情況下的藥物、醫(yī)療可及性。