經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復(fù)位技術(shù)治療兒童Gartland Ⅳ 型肱骨髁上骨折手術(shù)潛在風(fēng)險因素的對比研究

韋宜山 娜木罕 刁艷龍 白銳 李岱鶴 趙振群 王勇 孫亮 孫超 劉萬林

兒童肱骨遠端是從肱骨圓管形截面過渡到扁平三角形結(jié)構(gòu)的移行區(qū)域，同時，前方冠狀窩與后方鷹嘴窩之間、和與之相連的內(nèi)外側(cè)髁是由一段薄層扁狀骨質(zhì)構(gòu)成，這些特征是此區(qū)域容易發(fā)生骨折的解剖學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于過伸位摔倒，尺骨鷹嘴完全與鷹嘴窩咬合，通過這個杠桿支點，過伸的力量會導(dǎo)致肱骨髁上骨折[1]。另外，韌帶松弛引起的肘關(guān)節(jié)過伸使 4～8 歲兒童更易發(fā)生該類骨折[2]。肱骨髁上骨折是兒童肘關(guān)節(jié)常見的骨折類型，分為伸直型 ( 約占 98% ) 和屈曲型 ( 約占 2% ) 兩大類[1-4]。Gartland[5]首次描述了伸直型肱骨髁上骨折分類系統(tǒng)，即：Ⅰ 型：無移位；Ⅱ 型：有移位，但后側(cè)骨皮質(zhì)完整；Ⅲ 型：完全移位，且無骨皮質(zhì)接觸。Gartland 分型一直被認為是評估骨折損傷程度和確定治療方案的依據(jù)[1-3]。近期，Zorrilla 等[6]依照骨折移位程度和穩(wěn)定性將伸直型肱骨髁上骨折細分為四型，Ⅰ 型：骨折無移位 ( Ⅰa 亞型 ) 或移位 < 2 mm( Ⅰb 亞型 )，并且肱骨前緣線是完整的；Ⅱ 型：骨折移位 > 2 mm，骨折遠端向后移位，但是后方骨皮質(zhì)保持完整 ( Ⅱa 亞型 )，或者骨折存在側(cè)方和 ( 或 )旋轉(zhuǎn)移位，骨折斷端相互接觸 ( Ⅱb 亞型 )；Ⅲ 型：骨折存在嚴重的冠狀面后內(nèi)側(cè) ( Ⅲa 亞型 ) 或后外側(cè)( Ⅲb 亞型 ) 移位和 ( 或 ) 水平方向旋轉(zhuǎn)畸形，且無骨皮質(zhì)接觸；Ⅳ 型：骨折具有多方向不穩(wěn)定特征，與Ⅲ 型骨折不同之處在于 Ⅳ 型骨折嚴重移位的斷端處于完全失穩(wěn)狀態(tài)，肱骨小頭在肘關(guān)節(jié)伸直時位于肱骨前緣線的后方，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲時肱骨小頭又處于肱骨前緣線的前方，被命名為“多方向不穩(wěn)定肱骨髁上骨折”，也稱 “改良的兒童 Gartland Ⅳ 型肱骨髁上骨折”[1,7]。目前，對于改良的兒童 Gartland Ⅳ型肱骨髁上骨折 ( 簡稱為 Gartland Ⅳ 型骨折 ) 認知有限，大多數(shù)不能通過術(shù)前影像學(xué)檢查作出直接診斷，而是在進入手術(shù)室麻醉后實施閉合復(fù)位前透視才被確診，這種不穩(wěn)定模式可能是初始損傷的結(jié)果，也可能是在試圖閉合復(fù)位伸直型肱骨髁上骨折的過程中發(fā)生[1,7-9]。如果能做到對 Gartland Ⅳ 型骨折的早期識別和熟悉各類輔助閉合復(fù)位技術(shù)，就可能大大節(jié)省手術(shù)時間和醫(yī)療資源，甚至可以避免切開復(fù)位。

閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定 ( closed reduction and percutaneous pinning，CRPP ) 被認為是有移位兒童肱骨髁上骨折的標(biāo)準治療方法[1-9]。由于失去環(huán)形骨膜鉸鏈完整性的折端呈現(xiàn)多方向不穩(wěn)定，在 Gartland Ⅳ型骨折治療中常會面臨閉合復(fù)位困難和穿針時復(fù)位丟失的挑戰(zhàn)，甚至有可能達不到完全的解剖復(fù)位[7-11]。在 Gartland Ⅳ 型骨折概念提出之前，有文獻已經(jīng)發(fā)現(xiàn)部分 Gartland Ⅲ 型骨折遠端極不穩(wěn)定并且實施閉合復(fù)位困難，這些因素促使外科醫(yī)生不得不選擇切開以獲得更好的解剖復(fù)位[10]。但是，即使存在閉合復(fù)位困難的 Gartland Ⅳ 型骨折，CRPP 治療有移位兒童肱骨髁上骨折的地位依然沒有動搖，鑒于 Gartland Ⅳ 型骨折端高度不穩(wěn)定特征，一些特殊的輔助閉合復(fù)位技術(shù)在治療中常被應(yīng)用[7-9,11-12]。本研究在 2012 年 1 月至 2019 年 1 月期間，對 39 例明確診斷為 Gartland Ⅳ 型骨折患兒實施 CRPP 或經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復(fù)位技術(shù)，目的是探索一種有效和簡便的治療方法。

資料與方法

一、納入標(biāo)準與排除標(biāo)準

1. 納入標(biāo)準：( 1 ) 術(shù)前或術(shù)中麻醉后閉合復(fù)位前透視下明確診斷 Gartland Ⅳ 型骨折；( 2 ) 年齡 <14 歲；( 3 ) 實施 CRPP 為基礎(chǔ)治療；( 4 ) 采用經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復(fù)位技術(shù)；( 5 ) 術(shù)后隨訪超過 16 周；( 6 ) 有完整的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后影像學(xué)資料。

2. 排除標(biāo)準：( 1 ) 典型的 Gartland Ⅲ 型骨折；( 2 ) 開放性骨折；( 3 ) 病理性骨折；( 4 ) 肱骨遠端骨干 - 干骺端交界處骨折；( 5 ) 屈曲型肱骨髁上骨折；( 6 ) 術(shù)前并發(fā)骨筋膜室綜合征；( 7 ) 閉合復(fù)位不當(dāng)所致醫(yī)源性 Gartland Ⅳ 型骨折；( 8 ) 輔助閉合復(fù)位不是采用經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿技術(shù)治療的 Gartland Ⅳ 型骨折。

二、一般資料

2012 年 1 月至 2019 年 1 月間，本中心手術(shù)治療 1436 例 Gartland Ⅰ、Ⅲ 和 Ⅳ 型兒童肱骨髁上骨折，53 例 ( 53 / 1436，3.69% ) 在術(shù)中麻醉后閉合復(fù)位前透視下明確診斷為 Gartland Ⅳ 型骨折。3 種方法被用作 Gartland Ⅳ 型骨折的治療，即：CRPP、經(jīng)肱骨小頭操縱桿技術(shù)輔助閉合復(fù)位技術(shù)以及經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿技術(shù)輔助閉合復(fù)位技術(shù)。39 例符合入選標(biāo)準并最終納入本研究，其中男 27 例 ( 69.23% )，女 12 例 ( 30.77% )，平均年齡 ( 6.68±2.52 ) 歲，范圍 ( 2.17～13.75 ) 歲。39 例 Gartland Ⅳ 型骨折術(shù)前合并正中神經(jīng)損傷 4 例，橈神經(jīng)損傷 1 例，尺神經(jīng)損傷 2 例。3 例粉紅無脈手，無蒼白無脈手病例。29 例冠狀位骨折遠端初始移位方向為橈偏型，8 例為尺偏型，2 例中置。11 例矢狀位骨折斷端之間無接觸，28 例骨質(zhì)部分接觸。嘗試對所有 Gartland Ⅳ型骨折進行初始閉合復(fù)位，23 例 ( 58.97% ) 經(jīng) CRPP治療達到可接受的復(fù)位設(shè)定為 CRPP 組；16 例( 41.03% ) 反復(fù)嘗試 CRPP 失敗、術(shù)者決定采用經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿技術(shù)輔助閉合復(fù)位技術(shù)治療設(shè)定為操縱桿組。

三、手術(shù)方法

1. CRPP：患兒麻醉誘導(dǎo)成功后取仰臥位，約束帶固定軀干，使用鉛衣、鉛帽和鉛圍領(lǐng)保護患兒重要臟器，并將 G 型臂 X 線機置于患肢同側(cè)并緊貼手術(shù)臺邊緣。半無菌技術(shù)消毒患側(cè)上肢[13]。閉合復(fù)位伸直型肱骨髁上骨折時，充分牽引并在復(fù)位前通過前臂旋前或旋后糾正骨折端水平方向旋轉(zhuǎn)畸形。推擠肱骨遠端內(nèi)外側(cè)髁，糾正折端冠狀面移位。透視下明確水平旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位完全糾正，向前推頂尺骨鷹嘴并逐漸屈曲肘關(guān)節(jié)，糾正折端矢狀面移位和成角 ( 屈曲型骨折此步驟為“伸直肘關(guān)節(jié)復(fù)位”)。

一旦完成復(fù)位，術(shù)者使用直徑 1.5 mm 或 2.0 mm的克氏針抵住肱骨外髁，在矢狀面透視下確認入針位置并鉆入克氏針，經(jīng)骨折斷端并穿透對側(cè)皮質(zhì)，隨后依次完成第 2 和第 3 枚克氏針的橈側(cè)鉆入。亦可在肘關(guān)節(jié)半伸直位由肱骨內(nèi)上髁鉆入另 1 枚克氏針實施交叉固定。

最后，G 型臂 X 線機透視下再次確認冠狀面和矢狀面復(fù)位質(zhì)量和固定情況，所有克氏針均需穿透對側(cè)皮質(zhì)。折彎并剪短克氏針，無菌敷料包扎。屈肘 70°～80°、前臂中立位超肘石膏托外固定。

2. 經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復(fù)位技術(shù)：患兒麻醉誘導(dǎo)成功后取仰臥位，約束帶固定軀干，使用鉛衣、鉛帽和鉛圍領(lǐng)保護患兒重要臟器，并將 G 型臂 X 線機置于患肢同側(cè)并緊貼手術(shù)臺邊緣。閱讀術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片 ( 圖 1a～c )，閉合復(fù)位前 G型臂 X 線機透視，通過“多方向不穩(wěn)定試驗”明確Gartland Ⅳ 型骨折的診斷[8-11]，即：伸直肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折遠端向后方移位 ( 呈伸直型 )，屈曲肘關(guān)節(jié)時骨折遠端又向前方移位 ( 呈屈曲型 )，同時伴折端水平方向旋轉(zhuǎn)的多方向不穩(wěn)定來判斷是否為 Gartland Ⅳ型骨折 ( 圖 2a～d )。避免由于閉合復(fù)位操作不當(dāng)造成“醫(yī)源性多方向不穩(wěn)定骨折”而被誤記錄。無菌消毒患側(cè)上肢[13]，嘗試對所有 Gartland Ⅳ 型骨折實施初始閉合復(fù)位。如果閉合復(fù)位失敗和穿針時復(fù)位無法維持，則實施經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復(fù)位技術(shù)。

圖 1 患兒，男，1 0 歲，術(shù)前左側(cè)Gartland Ⅳ 型骨折肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片a：冠狀位骨折遠端向橈側(cè)移位；b：矢狀位肘關(guān)節(jié)屈曲時，骨折遠端向前移位；c：肘關(guān)節(jié)伸直時，骨折遠端向后移位Fig.1 Anteroposterior and lateral X-ray images of a 10-year-old child with Gartland Ⅳ fracture on the left side of the elbow before the operation a: The distal end of the coronal fracture was displaced to the radial side; b: In sagittal position, the distal end shifted forward while in flexion; c: The distal end of the fracture shifted backward while in extension

圖 2 麻醉透視下進行“多方向不穩(wěn)定試驗”明確 Gartland Ⅳ 型骨折的診斷a：冠狀位骨折遠端向橈側(cè)移位；b：矢狀位肘關(guān)節(jié)屈曲時，骨折遠端向前移位；c：肘關(guān)節(jié)伸直時，骨折遠端向后移位；d：肘關(guān)節(jié)半屈曲位時，骨折遠端存在軸向旋轉(zhuǎn)Fig.2 The diagnosis of Gartland type Ⅳ fracture was confirmed by fluoroscopy“multidirectional instability test” under anesthesia a: The distal end of the coronal fracture was displaced to the radial side; b: In sagittal position, the distal end shifted forward while in flexion; c: The distal end of the fracture shifted backward while in extension; d: Axial rotation at the distal end of the fracture was observed in the semiflexion

充分的牽引和輕柔的側(cè)方推擠內(nèi)、外側(cè)髁，使冠狀面骨折移位得到初步糾正 ( 圖 3a )。繼續(xù)施加牽引，在保持肱骨近段完全制動的前提下，通過提拉或下壓前臂，推頂尺骨鷹嘴并逐漸屈肘至 90° 確認骨折端完成初步接觸和復(fù)位。此時只要確保矢狀面上骨折的遠近端能相對復(fù)位即可，先不必過多考慮冠狀面移位和水平旋轉(zhuǎn)畸形，當(dāng)然，盡可能小的冠狀面位移可以為之后側(cè)方移位的復(fù)位創(chuàng)造便利條件。側(cè)位透視下，用 1 枚直徑 2.0 mm 克氏針經(jīng)尺骨鷹嘴鉆入骨折遠端，注意克氏針鉆入角度，確保骨折解剖復(fù)位后與肱骨干平行 ( 圖 3b )。注意，此時冠狀面圖像評估是通過 G 型臂 X 線機自動獲取的( 或旋轉(zhuǎn) C 型臂 X 線機獲得 )，而不是旋轉(zhuǎn)手臂，以防初始復(fù)位丟失。如果首次經(jīng)過尺骨鷹嘴鉆入骨折遠端的克氏針角度不佳，允許撤出克氏針，重新調(diào)整角度后鉆入或者保留原來角度不佳的克氏針，應(yīng)用另外 1 枚直徑 2.0 mm 克氏針在側(cè)位透視下、借鑒角度不佳的克氏針方向調(diào)整鉆入角度，再經(jīng)過尺骨鷹嘴鉆入骨折遠端，指向肱骨近端髓腔，隨即撤出角度不佳的克氏針。此時，由于骨折斷端是完全不穩(wěn)定的，可以讓助手保持肱骨近段完全制動，通過輕柔的上抬或下壓以及外展或內(nèi)收該枚克氏針幫助骨折端完成更好的冠狀面和矢狀面復(fù)位 ( 也起到輔助復(fù)位的臨時把持器作用 )。助手緊握肱骨近端始終保持不動，順勢將該枚克氏針鉆入對位較好的骨折斷端。一旦通過骨折斷端需采取輕輕敲擊的方式進入近端肱骨干髓腔，類似于髓內(nèi)釘。在矢狀位和冠狀位透視下，觀察 Gartland Ⅳ 型骨折的對位情況( 圖 3c～d )。由于操縱桿提供了臨時的穩(wěn)定性，可以允許小心的推擠骨折遠端使冠狀面實現(xiàn)進一步復(fù)位。一旦獲得冠狀面復(fù)位，側(cè)位透視下，借助操縱桿的臨時穩(wěn)定作用，輕柔的前后推擠骨折遠端直到矢狀面畸形完全被糾正。但是，要避免對骨折遠端實施大幅度推擠和旋轉(zhuǎn)，因為對于這種嚴重的多方向不穩(wěn)定骨折，即使貫穿了經(jīng)過尺骨鷹嘴的操縱桿，不小心的操作也會使骨折端在冠狀面或矢狀面完全失去對位。確認復(fù)位后，用 1 枚2.0 mm 克氏針經(jīng)肱骨小頭側(cè)方鉆入，通過骨折線并達對側(cè)皮質(zhì)，完成首枚克氏針固定 ( 圖 3e )。此時雖然有經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿和側(cè)方置入的克氏針存在，術(shù)者依然可以繼續(xù)糾正冠狀面移位和矢狀面成角，而不必擔(dān)心原有復(fù)位的丟失。確認復(fù)位滿意后，第2 枚 2.0 mm 克氏針以發(fā)散的方式從第 1 枚針旁鉆入，通過骨折端達對側(cè)皮質(zhì) ( 圖 3f～g )。一旦達到骨折端準確對位，第 3 枚 2.0 mm 克氏針再次以扇形分布的方式通過折端達對側(cè)皮質(zhì)，完成最終橈側(cè)穿針固定并將操縱桿撤除 ( 圖 3h～i )。術(shù)畢折彎針尾并剪短，無菌敷料包扎。屈肘 70°～80°、前臂中立位超肘石膏托外固定。

四、觀察和療效評估指標(biāo)

圖 3 經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復(fù)位技術(shù)治療 Gartland Ⅳ 型骨折 a：縱向牽引和側(cè)方推頂，初步復(fù)位冠狀面骨折移位；b：屈肘至90°，側(cè)位下用 1 枚直徑 2.0 mm 克氏針通過尺骨鷹嘴進入肱骨遠端骨折塊，使二者借助克氏針的連接臨時變?yōu)橐粋€整體；c：上抬或下壓克氏針以及前臂協(xié)助骨折端復(fù)位，順勢將克氏針通過復(fù)位后的骨折端并進入肱骨干髓腔，類似于髓內(nèi)釘；d：冠狀位下再次證實尺骨鷹嘴操縱桿進入肱骨干髓腔，并進一步閉合復(fù)位側(cè)方移位；e：1 枚 2.0 mm 克氏針經(jīng)肱骨小頭側(cè)方鉆入，通過骨折線并達對側(cè)皮質(zhì)，完成首枚克氏針固定；f：第 2 枚克氏針鉆入完成側(cè)方固定；g：確認冠狀面復(fù)位和固定滿意；h：第 3 枚克氏針通過肱骨小頭鉆入，完成最終橈側(cè)穿針固定并撤除經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿的冠狀位圖像；i：確認矢狀位固定和復(fù)位的滿意度Fig.3 A transolecranon pin joystick was applied to treat Gartland type Ⅳ supracondylar humeral fracture a: Longitudinal traction and lateral push were used to reduce the displacement of the fracture in the anteroposterior view; b: A 2.0 mm Kirschner wire entered the distal fracture block through the olecranon, so that the connection between the two was temporarily achieved while in elbow flexion 90°; c: Raise or press down the Kirschner wire and the forearm to assist in the reduction of the fractured end; pass the Kirschner wire into the medullary cavity of the humerus through the fractured end after reduction, which was similar to an intramedullary nail; d: In the coronal position, it was confirmed again that the transolecranon pin entered the medullary cavity of the humeral shaft and the lateral displacement was further closed and reduced; e: A 2.0 mm Kirschner pin was introduced laterally through the capitellum to complete the fixation; f: The second Kirschner wire was drilled to complete the lateral fixation; g: Satisfactory reduction and fixation were confirmed in coronal position; h: The third 2.0 mm Kirschner pin was introduced laterally through the capitellum to complete the fixation; the transolecranon pin joystick was removed; i: Satisfactory reduction and fixation were confirmed in sagittal position

1. 術(shù)前骨折評估：觀察術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片評估 Gartland Ⅳ 型骨折的可能性。依照術(shù)前規(guī)劃，實施術(shù)中麻醉下閉合復(fù)位前透視明確 Gartland Ⅳ型骨折的診斷。評估術(shù)前 Gartland Ⅳ 型骨折初始影像學(xué)參數(shù)包括：冠狀面移位標(biāo)記為尺偏型和橈偏型 ( 圖 4a～b )；矢狀面移位用骨折分離度的百分比表示，完全無接觸記錄為 100%，部分接觸記錄為 <100% ( 圖 4c～d )；矢狀面成角用肱骨前緣線來判斷，即根據(jù)肱骨前緣線相對于肱骨小頭的位置對向前或向后成角進行定性分類 ( 圖 4e～f )。

正常情況下，肘后脂肪墊被肱三頭肌壓在尺骨鷹嘴窩內(nèi)并不顯影，當(dāng)肘關(guān)節(jié)損傷并伴關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液或出血時，將其擠出鷹嘴窩，于肘關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片上出現(xiàn)肘后可透 X 線的脂肪墊顯影，稱為肘后“脂肪墊癥”( posterior fat pad sign，PFPS ) ( 圖 4g )。用“有或無”描述術(shù)前患側(cè)肘關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片 PFPS影像的存在或缺失。

2. 手術(shù)時間及透視次數(shù)：手術(shù)時間：開始閉合復(fù)位至骨折端復(fù)位滿意，并且 3 枚經(jīng)皮克氏針通過骨折端達對側(cè)皮質(zhì)所需的時間；透視次數(shù)：開始閉合復(fù)位直至經(jīng)皮克氏針固定完成，并包括評估復(fù)位質(zhì)量所需透視次數(shù)的總和。若嘗試 CRPP 失敗，其所消耗的手術(shù)時間和透視次數(shù)將不被操縱桿組記錄。

3. 術(shù)后復(fù)位質(zhì)量評估：使用術(shù)中透視和術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片評估復(fù)位質(zhì)量。本研究所指“可接受的復(fù)位”包括 2 個影像學(xué)參數(shù)，即：冠狀面復(fù)位質(zhì)量采用 Baumann 角評價，矢狀面用側(cè)位肱頭角評估。

( 1 ) Baumann 角是指：在標(biāo)準肘關(guān)節(jié)冠狀位 X線片上，由肱骨縱軸與肱骨外髁骨骺線構(gòu)成的夾角( 圖 5a )。該角正常范圍在 64°～80° 之間，通常兒童肱骨髁上骨折可接受的冠狀面復(fù)位標(biāo)志是 Baumann角 < 80°，否則將提示骨折存在內(nèi)翻成角[14-15]。

( 2 ) 側(cè)位肱頭角是指：在標(biāo)準肘關(guān)節(jié)矢狀位 X線片上，肱骨遠端前緣線與肱骨遠端骨骺線之間構(gòu)成的夾角 ( 圖 5b )。該角正常平均值是 51°，并且不受年齡、性別、側(cè)別的影響，可接受的矢狀面復(fù)位標(biāo)志是側(cè)位肱頭角在 39°～63° 之間[16]。

4. Flynn 評分標(biāo)準：Flynn 評分標(biāo)準[17]是通過優(yōu)、良、可、差四個等級來判定肘關(guān)節(jié)功能的評估體系。其中，優(yōu)：提攜角丟失 0°～5°，關(guān)節(jié)屈伸活動受限 0°～5°；良：提攜角丟失 5°～10°，關(guān)節(jié)屈伸活動受限 5°～10°；可：提攜角丟失 10°～15°，關(guān)節(jié)屈伸活動受限 10°～15°；差：提攜角丟失 > 15°，關(guān)節(jié)屈伸活動受限 > 15°。

圖 4 術(shù)前肱骨髁上骨折影像學(xué)評估 a：冠狀位尺偏型；b：冠狀位橈偏型；c：矢狀位骨折端完全無接觸，分離度記錄為 100%；d：矢狀面骨折端部分接觸，分離度記錄為 <100%；e：肱骨前緣線位于肱骨小頭前方；f：肱骨前緣線位于肱骨小頭后方；g：肘后“脂肪墊癥”Fig.4 Preoperative imaging evaluation of the supracondylar fracture of the humerus a: Ulnar deviation in the coronal position;b: Radial deviation in the coronal position; c: No contact of fracture ends in the sagittal position ( resolution 100% ); d: Partial contact of fracture ends in the sagittal position ( resolution < 100% ); e: The anterior humeral line located in front of the capitellum; f: The anterior humeral line located behind the capitellum; g: Posterior fat pad sign ( PFPS )

五、術(shù)后處理和隨訪

圖 5 評價指標(biāo)影像學(xué)測量方法示意圖 a：冠狀面 Baumann 角( B )；b：矢狀面?zhèn)任浑蓬^角 ( L )Fig.5 Imaging measurement method of evaluation indexes a: Baumann angle in the coronal position; b: Lateral capitellohumeral angle in the sagittal position

兩組術(shù)后處理相同。患兒術(shù)后 1 周內(nèi)復(fù)查肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X 線片 ( 圖 6a )。術(shù)后 3～4 周初次隨訪，連續(xù)骨痂通過骨折端，即拆除石膏，拔除克氏針，鼓勵肘關(guān)節(jié)活動。術(shù)后 6～8 周復(fù)查肘關(guān)節(jié)功能，給予必要和正確的康復(fù)指導(dǎo)，以后平均每 2～3 個月門診隨訪一次，術(shù)后隨訪至少 16 周以上 ( 圖 6b )。末次隨訪對比患側(cè)與正常對側(cè)臨床和影像學(xué)資料( 圖 6c～e )，采用 Flynn 標(biāo)準評定肘關(guān)節(jié)功能[17]。本研究認為，針道旁肉芽腫是針道感染的證據(jù)[18]。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 ( IBM 公司，美國 ) 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，采用配對樣本 t 檢驗，并計算 95% 可信區(qū)間 ( CI ) 反映兩組間差異；計數(shù)資料以百分數(shù) ( % ) 表示，采用 false 檢驗或Fisher 確切概率法比較兩組之間的差異。P < 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

平均隨訪 ( 1.98±1.43 ) ( 0.50～5.17 ) 年，術(shù)后4～6 周均獲骨折臨床愈合。兩組患兒在性別、年齡、受傷側(cè)別、手術(shù)時機、隨訪時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 1 )。兩組骨折遠端初始移位方向、矢狀面骨折分離度、肘后 PFPS、肱骨前緣線相對肱骨小頭的位置以及術(shù)前神經(jīng)和血管損傷率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 2 )。

圖 6 隨訪臨床和影像學(xué)資料a～b：術(shù)后 1 周冠狀面 Baumann角和矢狀面?zhèn)任浑蓬^角恢復(fù)正常；c～d：術(shù)后 16 周復(fù)查骨折端愈合，Baumann 角和側(cè)位肱頭角正常范圍之內(nèi)；e～f：隨訪 5.17 年，骨折愈合及塑性良好，Baumann 角和側(cè)位肱頭角正常；g～h：左側(cè)伸屈肘關(guān)節(jié)運動幅度和功能與正常對側(cè)一致Fig.6 Follow up and imaging data a - b: The Baumann angle in the coronal position and capitellohumeral angle in the sagittal position returned to normal 1 week after operation; c - d:Fracture healing, normal Baumann angle and lateral capitellohumeral angle were noted 16 weeks after operation; e - f: Good fracture healing, normal Baumann angle and lateral capitellohumeral angle were noted 5.17 years after operation; g - h: The range of motion and functions of the left elbow in extension and flexion were consistent with those of the normal contralateral side

與 CRPP 組手術(shù)時間和透視次數(shù) ( 48.59±15.75 )( 24～96 ) min；( 49.65±23.83 ) 次，范圍 21～131次比較，操縱桿組均明顯下降和減少 ( 27.17±9.68 ) min，范圍 15～50 min；( 24.25±5.92 ) 次，范圍 18～42 次，平均縮短 21 min 和減少 25 次( 95% CI，12.43～30.40 min 和 15～36 次 ) ( P < 0.05 )( 表 3、6 )。

術(shù)中測量操縱桿組冠狀面 Baumann 角 ( 73.21±1.03 ) °，CRPP 組為 ( 78.54±0.55 ) °，提示術(shù)中操縱桿組冠狀面復(fù)位質(zhì)量明顯優(yōu)于 CRPP 組 ( P < 0.05 )( 表 3 )。所有患兒側(cè)位肱頭角均恢復(fù)正常。末次隨訪時，操縱桿組冠狀面 Baumann 角 ( 72.69±1.70 ) °，范圍 70°～75°，CRPP 組為 ( 77.13±2.20 ) °和 72°～80°，顯示操縱桿組最終冠狀面復(fù)位質(zhì)量優(yōu)于 CRPP 組 ( P < 0.05 )，CRPP 組最終冠狀面Baumann 角 ( 77.13±2.20 ) ° 與正常對側(cè) ( 74.17±4.17 ) ° 比較，也存在差異 ( P < 0.05 ) ( 表 4 )。另外，兩組 Baumann 角在 95% CI 差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0.05 ) ( 表 6 )。

末次隨訪時，兩組肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直運動范圍恢復(fù)情況相似 ( P = 0.940 和 P = 0.911 )，與正常對側(cè)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并且兩組 Flynn 標(biāo)準評定肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率相似 ( 91.30% 和 93.75% ) ( P = 0.761 )( 表 5 )。

CRPP 組并發(fā)癥包括 1 例淺表針道感染 ( 4.35% )，操縱桿組無感染 ( P = 1.000 ) ( 表 4 )。兩組均未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效、畸形愈合和肘內(nèi)翻等并發(fā)癥，沒有轉(zhuǎn)為切開復(fù)位和非計劃重返手術(shù)室的患兒。

表 1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general date between the two groups

表 2 兩組術(shù)前臨床資料比較 ( 例 )Tab.2 Comparison of preoperative clinical data between the two groups ( case )

表 3 兩組術(shù)中操作和復(fù)位質(zhì)量比較Tab.3 Comparison of intraoperative operation and reduction quality between the two groups

表 4 兩組術(shù)后影像學(xué)結(jié)果與并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative imaging results and complications between the two groups

表 5 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較Tab.5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups

表 6 兩組末次隨訪差異統(tǒng)計學(xué)分析Tab.6 Statistics analysis of follow-up results between the two groups at the last follow-up

討 論

與兒童 Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折相比，Gartland Ⅳ 型骨折端多方向不穩(wěn)定的特點十分突出[1-2,7-12]。Silva 等[8]在一項前瞻性研究中指出，兒童有移位的肱骨髁上骨折很少會在屈曲或伸直時出現(xiàn)多方向不穩(wěn)定，治療 Gartland Ⅳ 型骨折將會面臨更高的切開復(fù)位率、更長的手術(shù)時間以及更多的內(nèi)側(cè)穿針需求，這與此類骨折的不穩(wěn)定性和復(fù)位技術(shù)難度密切相關(guān)。事實上，無論是 Gartland Ⅲ 型還是 Gartland Ⅳ 型骨折，CRPP 仍然是標(biāo)準的治療方法[10,19]。鑒于 Gartland Ⅳ 型骨折術(shù)前難以得到確認及閉合復(fù)位困難和穿針時復(fù)位容易丟失等特征，探索術(shù)前有效辨別骨折類型和采用經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿技術(shù)輔助治療 Gartland Ⅳ 型骨折，可以提高復(fù)位質(zhì)量和降低手術(shù)潛在風(fēng)險。

一、如何有效預(yù)判術(shù)前 Gartland Ⅳ 型骨折的存在？

鑒于大多數(shù) Gartland Ⅳ 型骨折術(shù)前不能直接作出診斷，確定何種影像學(xué)表現(xiàn)可能是 Gartland Ⅳ 型骨折存在的證據(jù)就顯得十分重要。Sharma 等[10]認為，對于嚴重移位的 Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，應(yīng)該警惕 Gartland Ⅳ 型的存在，以防反復(fù)閉合復(fù)位失敗而轉(zhuǎn)為切開復(fù)位。1954 年，Norel[20]首次提出 PFPS 用于診斷肘關(guān)節(jié)周圍隱匿性非移位骨折。目前，PFPS 還意味著肱骨遠端后方關(guān)節(jié)囊的完整性，正是這個軟組織鉸鏈使得有移位伸直型髁上骨折可以實施 CRPP[21]。Samelis 等[22]對 75 例有移位伸直型肱骨髁上骨折回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PFPS 陽性率為 50.67%，PFPS 陰性的骨折中，66.67% 的患兒需要 CRPP 或切開復(fù)位治療，由此推測：PFPS 陽性說明肱骨遠端肘后骨膜 - 關(guān)節(jié)囊復(fù)合體是完整的，所以，即使是嚴重移位的兒童肱骨髁上骨折如果存在PFPS，應(yīng)被歸類為 Gartland Ⅲ 型骨折。本研究的影像學(xué)評估顯示，在復(fù)位前通過透視被確診的 39 例Gartland Ⅳ 型骨折術(shù)前肘關(guān)節(jié)側(cè)位 X 線片中 79.49%( 31 / 39 ) 病例 PFPS 缺失，故本研究支持：嚴重移位的肱骨髁上骨折如果 PFPS 消失，考慮 Gartland Ⅳ型骨折的可能性較大，而非 Gartland Ⅲ 型，換句話說，Gartland Ⅳ 型骨折“多方向不穩(wěn)定”的本質(zhì)是包裹骨折端的環(huán)形骨膜 - 關(guān)節(jié)囊復(fù)合體破裂導(dǎo)致骨折端血腫被引流至周圍組織，而造成 PFPS 的消失。

盡管 Leitch 等[7]首次描述了 Gartland Ⅳ 型骨折的存在，但與 Silva 等[8]、Novais 等[9]、Wei 等[11]和Pei 等[23]使用各自操縱桿技術(shù)治療 Gartland Ⅳ 型骨折的文獻一樣，對于術(shù)前如何有效辨別該類骨折卻都沒有進行闡述。Mitchell 等[24]對 38 例 Gartland Ⅳ型和 156 例 Gartland Ⅲ 型骨折患兒術(shù)前損傷以及影像學(xué)特征進行對比研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)嚴重移位的肱骨髁上骨折術(shù)前出現(xiàn)骨折遠端在矢狀面屈曲成角、冠狀面橈偏外翻、側(cè)方平移、遠近骨折端之間有部分皮質(zhì)接觸和骨折線向近段骨干延伸這 5 種影像學(xué)表現(xiàn)時，診斷 Gartland Ⅳ 型骨折的可能性更大；其中，Gartland Ⅳ 型骨折遠端冠狀面橈偏發(fā)生率為 66%，而 Gartland Ⅲ 型發(fā)生率為 40%，二者存在明顯差異。本研究的 39 例 Gartland Ⅳ 型骨折術(shù)前影像學(xué)評估發(fā)現(xiàn)：肘關(guān)節(jié)冠狀面初始移位的橈偏率遠大于尺偏率( 橈偏 / 尺偏 / 中置，29 / 8 / 2 )，即橈偏率為74.36%，尺偏率僅為 20.51%，中置 5.13%，與既往經(jīng)典的 Gartland Ⅲ 型骨折冠狀位尺偏率為 75%[1]或橈偏與尺偏發(fā)生率幾乎相等[2]的文獻報道有明顯不同。所以本研究結(jié)果提示，嚴重移位的橈偏型兒童肱骨髁上骨折要警惕 Gartland Ⅳ 型的存在。

二、如何有效降低治療 Gartland Ⅳ 型骨折的手術(shù)潛在風(fēng)險？

Gartland Ⅳ 型骨折使得醫(yī)生會在術(shù)中反復(fù)嘗試閉合復(fù)位和試圖準確穿針，但是由于骨折端嚴重不穩(wěn)定，使得在穿針之前獲得解剖復(fù)位和穩(wěn)定很難做到，多次復(fù)位和反復(fù)穿針導(dǎo)致手術(shù)時間不斷延長，透視次數(shù)也對應(yīng)增多，增大了醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷和麻醉意外的風(fēng)險，同時也增加了醫(yī)患雙方的輻射暴露[10]。Gartland Ⅳ 型骨折的治療極具挑戰(zhàn)性，在獲得可接受的閉合復(fù)位前提下，降低該類骨折手術(shù)潛在風(fēng)險是小兒骨科醫(yī)生必須要面對的重要事件，因此各種克氏針操縱桿輔助復(fù)位技術(shù)紛紛被推薦和報道[7-9,11-12,23]。本研究所描述的半無菌條件下經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復(fù)位技術(shù)優(yōu)于 CRPP 組冠狀面的復(fù)位質(zhì)量，說明此技術(shù)可以確保順利實現(xiàn)閉合復(fù)位和穿針固定，從而減少閉合復(fù)位失敗風(fēng)險和降低術(shù)后肘內(nèi)翻發(fā)生率。

就手術(shù)時間而言，本研究中操縱桿組遠低于CRPP 組 ( 操縱桿組平均手術(shù)時長僅為 CRPP 組的55.92% )。與 Mitchell 等[24]應(yīng)用 CRPP 或切開復(fù)位治療 Gartland Ⅳ 型骨折平均手術(shù)時間 ( 82±42 ) min相比，經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助技術(shù)手術(shù)耗時更短( 27.17±9.68 ) min，分析原因：本研究采用半無菌技術(shù)實施手術(shù)、沒有切開復(fù)位病例、經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿技術(shù)簡單高效等因素都是降低手術(shù)耗時的關(guān)鍵因素。手術(shù)耗時過長必將帶來麻醉時間的延長，麻醉引起的血管擴張和體溫下降、牙墊和導(dǎo)管引發(fā)的壓瘡、脂溶性麻醉劑誘發(fā)的二次麻醉，都是潛在的手術(shù)風(fēng)險因素[25-27]。本研究采用的半無菌條件下經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合復(fù)位技術(shù)治療 Gartland Ⅳ型骨折可以大大降低手術(shù)時間延長帶來的潛在風(fēng)險，同時也可以節(jié)省寶貴的醫(yī)療資源。

研究表明[28]，由于創(chuàng)傷外科和骨科術(shù)中的放射暴露，導(dǎo)致外科醫(yī)生患惡性腫瘤的風(fēng)險顯著增加。Schmucker 等[29]研究證實，治療兒童肱骨髁上骨折類型從 Gartland Ⅱ 型過渡到 Gartland Ⅲ 型，透視時間將增加 8.3 s，輻射劑量顯著增加 0.249 mSv，實施 CRPP 過程中，每增加 1 枚克氏針將會使透視時間增加 10.4 s，輻射劑量顯著增加 0.205 mSv。由于 Gartland Ⅳ 型多方向不穩(wěn)定的骨折特點，將會比Gartland Ⅲ 型需要更多的放射暴露來閉合復(fù)位和穿針固定。本研究顯示，在提高冠狀面復(fù)位質(zhì)量的前提下，操縱桿組透視次數(shù)遠低于 CRPP 組，術(shù)中較少的透視次數(shù)得益于經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合技術(shù)將 Gartland Ⅳ 型骨折端通過操縱桿貫穿經(jīng)尺骨鷹嘴 - 肘關(guān)節(jié) - 骨折遠端 - 骨折近端 - 肱骨近端髓腔的臨時“髓內(nèi)釘”結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)骨折端的臨時穩(wěn)定是快速準確閉合復(fù)位和順利實施經(jīng)皮穿針的重要因素。經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿輔助閉合技術(shù)在降低醫(yī)患放射暴露等手術(shù)風(fēng)險方面優(yōu)勢明顯，也充分說明了此項技術(shù)的實用性和先進性。

本研究有一定的局限性。存在以下不足：( 1 )系回顧性研究，病例沒有被隨機分配到每個研究組，存在主觀性偏倚，如果實施隨機對照或前瞻性研究，將會更有說服力；( 2 ) 三名外科醫(yī)生參與外科手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)時間和技術(shù)存在差異，提高操作的同質(zhì)性和驗證手術(shù)的可重復(fù)性將是此項新技術(shù)得以推廣和實施的核心；( 3 ) 經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿如果誤穿出骨折端或肱骨近端皮質(zhì)，將會給正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及重要血管組織帶來潛在的損傷風(fēng)險；同時操縱桿臨時穿越肘關(guān)節(jié)，是否會帶來鷹嘴或滑車關(guān)節(jié)面軟骨的溶解，還需要多中心、大宗病例和長期隨訪來佐證這項技術(shù)的安全性；( 4 ) 由于病例樣本量小，無法評估需要切開復(fù)位的實際數(shù)量，這也需要大宗病例和長期隨訪以及多中心協(xié)同研究才能予以證實。

綜上所述，采用經(jīng)尺骨鷹嘴操縱桿技術(shù)輔助閉合復(fù)位治療兒童 Gartland Ⅳ 型骨折，在沒有增加并發(fā)癥的情況下，可以縮短手術(shù)耗時、減少放射暴露、提高復(fù)位質(zhì)量和節(jié)省醫(yī)療資源，在優(yōu)化手術(shù)操作過程和降低手術(shù)潛在風(fēng)險方面具有明顯優(yōu)勢。