因口腔健康狀況就診患者HIV感染現(xiàn)狀及感染者WB帶型分析

顧 寧，袁 苗，趙玉萍

1983年艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)被首次分離出來(lái)，并證明是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)的感染病原體[1]。2018年11月中國(guó)艾滋病防治工作進(jìn)展中指出，我國(guó)艾滋病疫情處于低流行水平，全人群感染率約為9.0/萬(wàn)[2]。傳染源、傳播途徑和易感人群是控制傳染病流行的三個(gè)重要環(huán)節(jié)[1]。AIDS之前的潛伏期內(nèi)，口腔表現(xiàn)會(huì)先于全身癥狀出現(xiàn)，口腔醫(yī)院的就診患者中存在著一定比例的已知或未知的HIV感染者[3]。同時(shí)口腔就診的特殊性，尖銳小器械的使用，醫(yī)患之間體液血液的接觸可能增加，都使口腔醫(yī)院成為防范血源性傳染病的重點(diǎn)區(qū)域[4]。本研究基于口腔醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行HIV抗體篩查的患者相關(guān)數(shù)據(jù)，分析就診患者HIV的感染狀況，為口腔醫(yī)院范圍內(nèi)的艾滋病患者的及早發(fā)現(xiàn)和治療，科學(xué)有效地控制HIV的傳播提供研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

2008年8月—2019年6月南京某口腔醫(yī)院進(jìn)行艾滋病抗體檢測(cè)的患者47 825例，其中確診HIV感染者35例。

1.2 檢測(cè)方法

采用珠海麗珠試劑股份有限公司的人類(lèi)免疫缺陷病毒抗體診斷試劑盒，進(jìn)行HIV抗體酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)初篩檢測(cè)。初篩陰性判為HIV抗體陰性；如初篩陽(yáng)性二次抽取患者靜脈血復(fù)查，并送至南京市疾病預(yù)防控制中心艾滋病確證實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確證檢測(cè)，采用新加坡Genelabs公司HIV BLOT2.2試劑盒，進(jìn)行免疫印跡法(Western blot，WB)確認(rèn)檢測(cè)。所有檢測(cè)依儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，試劑盒說(shuō)明書(shū)要求嚴(yán)格進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述流行病學(xué)分析對(duì)患者一般資料進(jìn)行回顧性調(diào)查。年門(mén)診住院患者總量數(shù)據(jù)來(lái)自醫(yī)院病案室調(diào)查記錄。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。樣本率比較采用卡方檢驗(yàn)，最小理論頻數(shù)小于5，采用Fisher精確概率計(jì)算法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙尾判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 性別分布

艾滋病抗體初篩檢測(cè)患者共計(jì)47 825例，確證HIV感染者35例，總體抗體篩查陽(yáng)性率為0.73‰；其中男30例，陽(yáng)性率1.49‰； 女5例，陽(yáng)性率0.19‰；男女性別比6∶1，男性抗體篩查陽(yáng)性率顯著高于女性(χ2=25.878，P<0.001)(表1)。

表1 HIV抗體篩查結(jié)果不同性別、不同標(biāo)本來(lái)源分布Tab.1 Distribution of HIV antibody screening results in different genders and different sample sources

2.2 標(biāo)本來(lái)源分布

按患者就診時(shí)的目的以?xún)煞N方式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分組劃分。第一種依據(jù)患者治療目的的不同劃分為6組。住院組、正畸組、種植組、兒牙組研究對(duì)象分別為住院手術(shù)前，正畸治療前，種植牙手術(shù)前和兒童牙病全麻手術(shù)前的常規(guī)檢測(cè)普查患者；黏膜組為黏膜科就診患者因疑似艾滋病的口腔黏膜病變，而建議進(jìn)行艾滋病抗體篩查檢測(cè)的患者；余下其他研究對(duì)象歸納至其他組。第二種分組方式將研究數(shù)據(jù)劃分為篩查組和普查組。前述黏膜組患者全部歸納至篩查組；普查組為術(shù)前或治療前常規(guī)艾滋病抗體檢測(cè)患者，前述除黏膜組外所有研究對(duì)象納入普查組。

黏膜組(篩查組)的患者共檢測(cè)出HIV感染者23例，占35例全部HIV感染者的65.71%。該組進(jìn)行HIV抗體篩查的患者共計(jì)133例，陽(yáng)性率172.93‰，顯著高于普查組0.25‰的陽(yáng)性率(χ2=5 407.976，P<0.001)。除黏膜組之外，各組之間抗體篩查陽(yáng)性率兩兩比較，住院組0.58‰，顯著高于正畸組0.08‰(χ2=8.391，P=0.006)。其余各組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

2.3 年份分布

除2008年到2012年部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失外，基于現(xiàn)有調(diào)查數(shù)據(jù)獲得的口腔醫(yī)院一般人群艾滋病抗體檢測(cè)平均送檢率為0.81%。全部調(diào)查時(shí)間段內(nèi)，口腔醫(yī)院一般人群的HIV感染率為0.59/10萬(wàn)。將各項(xiàng)數(shù)據(jù)分年統(tǒng)計(jì)，2018、2019(1—6月)2年人群送檢率分別為1.81%和2.01%，其余年份的送檢率均低于1.1%；2019年1—6月份共7例HIV感染者被檢出，全部來(lái)自黏膜組，此時(shí)間區(qū)域內(nèi)該組HIV抗體篩查陽(yáng)性率為212.12‰。見(jiàn)表2。

表2 HIV抗體篩查結(jié)果不同年份分布Tab.2 Distribution of HIV antibody screening results in different years

2.4 研究對(duì)象是否首診、年齡、地區(qū)分布、其他檢查

35例HIV感染者，首次在口腔醫(yī)院就診時(shí)就被檢測(cè)出HIV感染的患者31例，首診檢出率88.57%；累計(jì)就診總次數(shù)61次，單人最高就診次數(shù)11次；就診的科室覆蓋除兒童牙病科以外的口腔醫(yī)院所有臨床科室。HIV感染者最小年齡10歲，最大年齡70歲。按年齡段劃分，≤20歲，20～40歲(含40)，40～60歲(含60)和大于60歲各年齡段之間的HIV感染者構(gòu)成比分別為2.86%，42.86%，37.14%和17.14%。以感染者現(xiàn)住地區(qū)劃分，60.00%的HIV感染者為現(xiàn)住南京本地區(qū)患者。14例同時(shí)進(jìn)行口腔分泌物白色念珠菌培養(yǎng)的HIV感染者均為來(lái)自黏膜科的就診患者，白色念珠菌感染率100%。20例同時(shí)進(jìn)行全血細(xì)胞分析的HIV感染者，有7例35%感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值。見(jiàn)表3。

2.5 WB帶型分析

剔除3例帶型數(shù)據(jù)缺失個(gè)案，32例HIV感染者WB帶型結(jié)果統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，Env基因編碼的gp160，gp120和gp41蛋白抗體的檢出率均為100%。Gag基因編碼的p55蛋白抗體檢出率為43.75%。黏膜組(篩查組)和普查組的WB各蛋白抗體條帶的陽(yáng)性率之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；WB各蛋白抗體均為陽(yáng)性，即全帶型的HIV感染者13例，全帶率40.63%；黏膜組(篩查組)和普查組的全帶例數(shù)和全帶率分別為7例(31.82%)和6例(60%)，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.264，P=0.244)(表4)。HIV感染者常見(jiàn)的4種WB帶型分別為：帶型1(gp160、gp120、p66、p55、p51、gp41、p39、p31、p24、p17)；帶型2(gp160、gp120、p66、p55、p51、gp41、p31、p24、p17)；帶型3(gp160、gp120、p66、p51、gp41、p31、p24、p17)；帶型4(gp160、gp120、p66、p51、gp41、p31、p24)[5]。

表3 35例HIV感染者是否首診、年齡、地區(qū)、其他檢查狀況Tab.3 First diagnosis or not, age, region and other examinations of 35 HIV infected patients

3 討 論

2019年江蘇省艾滋病防治工作進(jìn)展報(bào)告中指出，江蘇省的艾滋病疫情繼續(xù)保持低流行水平，但是存在著較大的地區(qū)差異，南京市的艾滋病感染者報(bào)告數(shù)在全省范圍內(nèi)居前五位之一[6]。本次研究數(shù)據(jù)基于南京地區(qū)某三級(jí)甲等口腔專(zhuān)科醫(yī)院，從該院近12年來(lái)的調(diào)查數(shù)據(jù)獲得的HIV抗體篩查陽(yáng)性率為0.73‰。高于就診患者結(jié)構(gòu)相似的北京大學(xué)口腔醫(yī)院0.45‰陽(yáng)性率[7]。但是口腔醫(yī)院一般人群的HIV感染率為0.59/10萬(wàn)，遠(yuǎn)低于2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出的全國(guó)人群約為9.0/萬(wàn)的感染率[2]，也低于文獻(xiàn)報(bào)道的南京某區(qū)一般人群的0.84/10萬(wàn)的感染率[8]。同時(shí)對(duì)35例HIV感染者進(jìn)行的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，首診檢出率88.57%，即使檢測(cè)出HIV感染的患者也有累計(jì)61次的再就診記錄。HIV感染后潛伏期長(zhǎng)，感染者因沒(méi)有癥狀，沒(méi)有意識(shí)到自己被感染[1]。因此在患者人群中存在著一定比例的醫(yī)生和患者都未知的隱匿感染者。同時(shí)也有一部分感染者即使自己知道病情但就診前不會(huì)主動(dòng)告知。因此，最大限度地發(fā)現(xiàn)傳染源，是艾滋病防治的第一步[1]。

表4 不同組別HIV感染者不同WB帶型陽(yáng)性例數(shù)與檢出率Tab.4 Number and detection rate of different WB banding patterns in different groups of HIV infection

本次調(diào)查的35例HIV感染者65.71%來(lái)自黏膜組送檢患者，黏膜組(篩查組)的HIV抗體篩查陽(yáng)性率顯著高于普查組。HIV感染者免疫力低下，同時(shí)會(huì)合并多種口腔疾病。其中以口腔念珠菌感染和口腔白斑造成的黏膜病損最為常見(jiàn)[3,9]。14例同時(shí)進(jìn)行口腔分泌物白色念珠菌培養(yǎng)的感染者，白色念珠菌陽(yáng)性率高達(dá)100%，但14例患者均來(lái)自口腔黏膜科送檢患者。黏膜科送檢的篩查病例往往是由于臨床醫(yī)生可見(jiàn)一些HIV感染后引起的口腔表征，而進(jìn)行的進(jìn)一步篩查檢測(cè)。而其他科室來(lái)源的病例是進(jìn)行口腔治療前的普查檢測(cè)。這是HIV感染者高構(gòu)成比來(lái)源于黏膜科篩查病例的重要原因。2019年1—6月共7例HIV感染者被檢出，全部來(lái)自黏膜組(篩查組)，此時(shí)間區(qū)域內(nèi)該組HIV抗體篩查陽(yáng)性率為212.12‰，高于其他年份的HIV抗體篩查陽(yáng)性率。黏膜科臨床工作者熟悉了解HIV感染在口腔黏膜引起的各種病變，既能提高黏膜科患者HIV抗體的篩查陽(yáng)性率，同時(shí)有助于最大可能地發(fā)現(xiàn)就診患者中的HIV感染者。本次研究中針對(duì)數(shù)據(jù)完整的2013年—2019年的7年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，人群整體的HIV抗體篩查送檢率只有0.81%。但是，2018年首次將艾滋病抗體檢測(cè)納入種植手術(shù)前的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目后，2018、2019(1—6月)2年人群送檢率分別為1.81%和2.01%，高于其他年份送檢率。大規(guī)模的檢測(cè)和主動(dòng)檢測(cè)是我國(guó)艾滋病檢測(cè)的策略之一[10-11]。因此提高診治前的HIV抗體篩查送檢率是控制艾滋病流行的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。多篇文獻(xiàn)報(bào)道HIV感染和皰疹性齦口炎、猛性齲、急性壞死性潰瘍性齦炎等口腔疾病都有一定的相關(guān)性，除黏膜科外還會(huì)涉及到牙體牙髓科、牙周科、口腔頜面外科等口腔醫(yī)學(xué)的多個(gè)領(lǐng)域[12-13]。因此，口腔醫(yī)院各個(gè)科室的臨床工作者都需要對(duì)艾滋病相關(guān)的口腔繼發(fā)性疾病引起足夠的重視。

艾滋病的防治需要診斷、治療、有效三個(gè)核心要素，在最大限度地發(fā)現(xiàn)傳染源后，接著需要最大限度地治療傳染源[1]。35例HIV感染者中只有14例進(jìn)行過(guò)白色念珠菌培養(yǎng)，但培養(yǎng)陽(yáng)性率100%。20例進(jìn)行過(guò)血常規(guī)檢測(cè)的患者，35%患者白細(xì)胞降低。艾滋病屬于獲得性免疫缺陷性疾病，人體免疫抵抗力的下降將會(huì)帶來(lái)一系列繼發(fā)病癥[12]。因此，HIV感染者需要定期進(jìn)行相關(guān)輔助檢查從而了解HIV病毒在體內(nèi)的復(fù)制增殖情況，為后期的治療提供依據(jù)。

本次研究中HIV抗體篩查陽(yáng)性率男性顯著高于女性，與其他學(xué)者的研究數(shù)據(jù)一致[8-9]。男男性行為人群已成為HIV感染的高危人群[14]。另外相比于女性，男性的社會(huì)活動(dòng)更為活躍。這可能是男性比女性有更高HIV抗體篩查陽(yáng)性率的原因。本研究中，HIV感染者年齡主要為20～40歲青壯年組，但是小年齡組和高年齡組均有分布。青壯年年齡組處于性活躍期是艾滋病易感高危年齡段[8]。同性性接觸是低年齡段學(xué)生感染HIV的主要傳染途徑[15]。HIV感染者中高年齡組人所占比例有一定上升趨勢(shì)。老年同性戀者、婚外性行為、老年同居以及老年商業(yè)性暗娼客戶(hù)，都是高年齡人群HIV感染的易感因素。因此針對(duì)性干預(yù)措施減少中老年人群經(jīng)性傳播感染途徑是南京市控制高年齡組人群HIV感染需加強(qiáng)的工作之一[16]。

口腔醫(yī)院HIV的檢測(cè)工作遵循我國(guó)HIV檢測(cè)程序，初篩實(shí)驗(yàn)室先行初篩實(shí)驗(yàn)，初篩實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的標(biāo)本再至確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行WB確認(rèn)實(shí)驗(yàn)[17]。WB帶型模式和蛋白抗體濃度的高低與患者的個(gè)體感染情況相關(guān)[18]。本研究中蛋白抗體gp160，gp120和gp41的高檢出率以及p55的低檢出率，與多篇報(bào)道相一致[18-19]。Env基因編碼的前體蛋白糖基化后形成gp160，在蛋白酶進(jìn)一步的作用下分解為gp120，gp41。蛋白的糖基化抵抗了消化酶的作用，使這三種蛋白在宿主體內(nèi)相對(duì)的穩(wěn)定[19]。同時(shí)基于三種蛋白的穩(wěn)定性和高檢出率，我國(guó)HIV確認(rèn)實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)之一為必須滿足至少有2條Env帶(gp41和gp160/gp120)出現(xiàn)[18]。p55為Gag基因編碼的聚合前體蛋白，雖然和gp160一樣同為前體蛋白，但P55未經(jīng)過(guò)糖基化的修飾存在著較高的不穩(wěn)定性[19]。因此p55雖然也是病毒復(fù)制的重要蛋白，但不是確認(rèn)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性判斷的必要條件[19]。有研究指出，WB各蛋白抗體均為陽(yáng)性，即全帶帶譜出現(xiàn)提示患者處于原發(fā)感染期，病毒復(fù)制活躍。但隨著病毒的不斷增殖及機(jī)體免疫系統(tǒng)的破壞，中晚期的感染者各種蛋白抗體條帶呈現(xiàn)一定程度的缺失[20]。因此進(jìn)入感染中期和AIDS期后全帶的出現(xiàn)頻率有所降低。黏膜組(篩查組)和普查組均存在一定比例的WB全帶檢出患者，但是兩組之間的全帶率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示在兩組中均存在著一定數(shù)量的HIV感染初期患者。普查組的大部分患者因尚未出現(xiàn)艾滋病的各種并發(fā)癥，處于感染初期階段。黏膜組(篩查組)的患者雖然有可能是因?yàn)橐呀?jīng)出現(xiàn)了艾滋病的口腔疾患從而前來(lái)就診，但艾滋病在口腔的并發(fā)癥往往先于其他的病損[12]。因此在黏膜組的HIV感染者中也存在著一定的感染早期患者。這可能是兩組之間雖然HIV抗體篩查陽(yáng)性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是全帶率并沒(méi)有差異的原因。臨床工作者需要及時(shí)地發(fā)現(xiàn)患者感染事實(shí)，盡早地幫助患者進(jìn)行抗病毒治療以及針對(duì)性的并發(fā)癥治療。艾滋病抗體初篩陽(yáng)性的患者WB檢測(cè)除了是一種艾滋病檢測(cè)的確認(rèn)實(shí)驗(yàn)方法，同時(shí)通過(guò)WB帶型的分析獲取患者機(jī)體內(nèi)病毒蛋白抗體的存在情況，了解患者的病情發(fā)展，為患者的及時(shí)治療提供檢測(cè)依據(jù)[20]。

在艾滋病防治工作中，口腔醫(yī)院的工作者承擔(dān)著一定的責(zé)任。口腔臨床工作者需要熟悉了解艾滋病的各種臨床表觀，提高HIV抗體篩查的送檢率，促進(jìn)HIV感染者的早期發(fā)現(xiàn)。同時(shí)在進(jìn)行口腔臨床操作時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行消毒防護(hù)工作，保護(hù)自身和其他患者的安全，防止HIV病毒的醫(yī)源性感染。另外口腔專(zhuān)科的檢驗(yàn)工作者也需要提高HIV抗體篩查和艾滋病各種并發(fā)癥相關(guān)檢測(cè)的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，為臨床提供檢測(cè)數(shù)據(jù)，幫助患者進(jìn)行抗病毒和針對(duì)性的并發(fā)癥治療。