基于補腎祛瘀理論探討膝骨關(guān)節(jié)炎的病機與治療

李鑫 喬隆 于冬冬

摘要：膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是中老年人群的高發(fā)的慢性疾病，目前尚無針對KOA確切有效的治療方法。通過分析傳統(tǒng)文獻古籍，發(fā)現(xiàn)KOA的發(fā)病原因主要在于“腎虛”和“血瘀”兩個方面，運用補腎祛瘀的理論治療KOA，既行之有效，又避免了單純采用現(xiàn)代醫(yī)學治療所帶來的副作用，現(xiàn)選取近5年文獻，從腎虛血瘀型KOA的發(fā)病原因入手，淺析該分型KOA的病機以及當前補腎祛瘀法針對KOA的治療進展，為中西醫(yī)結(jié)合治療KOA提供新的思路。

關(guān)鍵詞：補腎祛瘀;中醫(yī);膝骨關(guān)節(jié)炎;病機;治療

中圖分類號：R684.3文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2021）02-0084-05

骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是導致肌肉骨骼疼痛和殘疾的主要原因之一，其中，以膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）較為普遍，從世界范圍來看，60歲以上的人群中有多達三分之一的患者被膝骨關(guān)節(jié)炎影響著正常的生活質(zhì)量[1]，且女性患病普遍多于男性。傳統(tǒng)中醫(yī)文獻典籍中未見有膝骨關(guān)節(jié)炎的病名，但是通過該病所表現(xiàn)的癥狀以及體征來看，本病與“骨痹”、“筋痹”、“膝痹”等痹證相似，應歸屬于痹證范疇[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腎虛血瘀是導致膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病因，現(xiàn)基于此病機總結(jié)“補腎祛瘀”在該病中的應用，為臨床膝骨關(guān)節(jié)炎的防治提供理論基礎(chǔ)。

1“腎虛血瘀”的基本病機

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因復雜，對于該病尚未有統(tǒng)一的辨證分型標準[3]，目前《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南》將膝骨關(guān)節(jié)炎分成了寒濕痹阻、濕熱痹阻、氣滯血瘀、肝腎虧虛、氣血虛弱五個證型[4]，但在臨床研究和實踐中，發(fā)現(xiàn)腎虛和血瘀也在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中扮演著重要的角色，是不可忽視的病因，有理由認為，腎虛血瘀也是該病的一個重要分型之一。

1.1“腎虛”是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本明代王肯堂所撰《證治準繩》一書認為對于膝骨關(guān)節(jié)炎，“腎虛其本也”[5]。隨著年齡的增長，生理機能的逐漸衰老，加之不良的生活習慣，中老年人群逐漸會產(chǎn)生“腎虛”的病理變化，其在《素問·上古天真論》中記載：“七七，任脈虛，太沖脈衰少……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八……腎臟衰，形體皆極”[6]，對產(chǎn)生這一病理變化的大致時間有著較為詳盡的論述。《素問·調(diào)逆論》曰：“是人者，素腎氣盛，以水為事……腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹”[7]，指出骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的基礎(chǔ)為“素腎氣盛”，即平素腎氣虛衰而而寒水之氣又盛，結(jié)果導致虛弱的腎氣無法抵御外邪;而過度耗傷腎氣，也會導致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，《諸病源候論·虛勞傷筋骨候》有云：“……腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”[8]，《素問·痿論》又曰：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”[9]，筋對于整個關(guān)節(jié)起到了約束和滑利的作用，虛勞傷腎，腎氣虧虛，進而傷及筋骨，誘發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎。

1.2“血瘀”是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要因素清代王清任所撰《醫(yī)林改錯》中提到 “無論內(nèi)傷外感，所傷者無非氣血”，并且認為 “瘀血”是本病的一個重要致病因素和重要的病機環(huán)節(jié)[10]。中醫(yī)認為，疼痛無外乎“不通則痛”、“不榮則痛”，《醫(yī)林改錯》曰：“入于血管，痛不移處……已凝之血，更不能活”，明確提到，血瘀是導致疼痛的重要原因之一?！督饏T要略》提到：“少陰脈浮而弱，弱則血不足……即疼痛如掣”，指出血虛致使風邪趁虛而入，導致經(jīng)脈閉阻，血虛而致瘀，瘀則筋骨失養(yǎng)，抽掣疼痛。有研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者存在骨內(nèi)高壓和骨內(nèi)靜脈郁積的現(xiàn)象，證明了血流動力學的異常改變，導致瘀血的形成，進而引發(fā)膝骨關(guān)節(jié)炎[11]。

1.3“腎虛”“血瘀”共同作用導致膝骨關(guān)節(jié)炎血主濡之，具有“以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”的功能[12]，《諸病源候論》中記載：“腎藏精，精者，血之所成也”，早在二十世紀八十年代初的《腎虛血瘀論》中就有提到，久病則虛，虛則氣血運行不暢，氣血運行不暢是產(chǎn)生瘀滯的主要原因。瘀滯形成，阻礙機體的氣血生成，則機體虛弱更甚，由此可以得出結(jié)論，腎虛與血瘀是相輔相成的[13]。腎虛會影響血脈，阻礙血的正常運行，進而導致血瘀;精血同源，血瘀的形成，腎精得不到滋養(yǎng)，則會造成腎虛，《中藏經(jīng)·五痹》曰“骨痹者……，傷于腎也……，則邪氣妄入”、《雜病源流犀燭》曰“痹者，閉也，三氣雜至，壅敝經(jīng)絡，血氣不行……故久而為痹”，由此觀之，腎虛和血瘀兩個因素與膝骨關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)，腎虛和血瘀共同作用，導致了膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病。

2運用“補腎祛瘀”理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎

2.1單味藥治療兼具補腎強骨、祛瘀活血的中藥主要有骨碎補、牛膝和鹿茸，其中的某些活性成分被證明是有效的，現(xiàn)代基礎(chǔ)研究與臨床研究表明，運用補腎祛瘀理論使用單味藥或其提取物治療膝骨關(guān)節(jié)炎是可行的。

駝帝等[14]利用網(wǎng)絡藥理學分析了骨碎補治療骨關(guān)節(jié)炎可行性及可能的作用機制，發(fā)現(xiàn)骨碎補治療骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵靶點涉及細胞周期、炎癥、感染相關(guān)等31條信號通路，認為骨碎補治療骨關(guān)節(jié)炎是可行的，可能的作用機制包括直接參與骨重建的細胞增殖凋亡分化，參與調(diào)節(jié)成骨、破骨代謝的平衡，調(diào)節(jié)免疫、炎癥反應等。金連峰[15]采用后肢伸直位管形石膏固定的方法造模兔膝骨關(guān)節(jié)炎模型，用骨碎補和硫酸氨基葡萄糖分別干預對照，用反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應（RT-PCR）法檢測關(guān)節(jié)軟骨及滑膜中基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）的含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以上因子均較模型組明顯降低，且骨碎補組優(yōu)于硫酸氨基葡萄糖組，認為骨碎補對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療作用強于硫酸氨基葡萄糖。研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補的主要活性成分骨碎補總黃酮，張金虎[16]利用骨碎補總黃酮聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖與單純使用硫酸氨基葡萄糖對符合納入標準的膝骨關(guān)節(jié)炎患者進行干預，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥組效果更確切，且檢測發(fā)現(xiàn)治療后患者血清I型膠原交聯(lián)C末端肽（CTX-1）、血清抗酒石酸酸性磷酸酶異體（TRACP-5b）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）均有降低，且聯(lián)合用藥組降低更為明顯。

Zhang L等[17]運用網(wǎng)絡藥理學闡明了控制牛膝（RAB）對骨關(guān)節(jié)炎影響的分子機制，認為RAB作用于骨關(guān)節(jié)炎具有多系統(tǒng)，多組件，多目標的特點，RAB的可能作用機制包括調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應，減少軟骨細胞凋亡以及保護關(guān)節(jié)滑膜和軟骨以控制疾病的發(fā)展，并且認為，RAB中的活性成分，例如固醇和類黃酮，作為治療骨關(guān)節(jié)炎的候選藥物具有強大的潛力。Ma D等[18]通過體外實驗，詣在評價牛膝提取物（ABE）對骨關(guān)節(jié)炎軟骨細胞功能的保護作用，發(fā)現(xiàn)ABE通過調(diào)控磷酸化馬球樣激酶2（PLK2）、胱天蛋白酶（CASP）等多個基因，在體外持續(xù)抑制軟骨細胞凋亡和糖酵解活性，ABE通過機械性激活MAPK信號通路，抑制AKT信號通路，從而降低糖酵解，為ABE通過抑制AKT信號通路作為OA的潛在干預提供了系統(tǒng)的觀點和分子生物學基礎(chǔ)。Xu等[19]體外培養(yǎng)軟骨細胞，觀察了牛膝總皂苷（ABS）對白細胞介素-1b（IL-1b）誘導的軟骨細胞炎癥和凋亡的保護作用，發(fā)現(xiàn)ABS通過抑制半胱氨酸蛋白酶-3（caspase-3）的活化來抑制促凋亡蛋白的表達，降低p53蛋白磷酸化水平，促進抗凋亡蛋白（Bcl-x）和增殖細胞核抗原的表達，從而抑制細胞凋亡。ABS還通過下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶3、9（mmp-3、9）和環(huán)氧合酶2（COX-2）的表達，減輕IL-1b誘導的炎癥和基質(zhì)降解。

吳永磊等[20]通過臨床試驗，證明了鹿茸對膝骨關(guān)節(jié)炎患者確實有效，但其作用機制仍未明確。盧賀[21]采用鹿茸干預經(jīng)典Hulth方法制備的膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠，認為鹿茸促進了軟骨組織中TGF-β/Smad信號通路下游分子Smad2、3基因和蛋白表達，抑制了抑制Smad6、7的表達，從而促進關(guān)節(jié)軟骨的修復，認為鹿茸可能通過調(diào)控TGF-β/Smad信號通路治療膝骨關(guān)節(jié)炎。孫志濤等[22]主要研究了鹿茸對軟骨細胞外基質(zhì)相關(guān)因子的調(diào)控，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鹿茸抑制了軟骨細胞外基質(zhì)中蛋白聚糖酶4（ADAMTS-4）的分泌，促進了保護因子金屬蛋白酶組織抑制因子3（TIMP-3）的分泌，并且阻止了蛋白聚糖、Ⅱ型膠原蛋白蛋白的降解，對軟骨起到修復作用。

2.2中藥復方治療中藥復方成分更加復雜，利用中醫(yī)傳統(tǒng)理論君臣佐使的配伍方式，彌補了單味藥功效的局限性，達到整體調(diào)控的作用。Huang H等[23]比較了補腎活血藥（KTBAMs）和非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性和安全性，發(fā)現(xiàn)KTBAMs在總有效率較高，不良反應率較低和KSS評分方面優(yōu)于NSAIDs，KTBAMs和NSAIDs在改善KOA患者的VAS評分，WOMAC評分和Lequence評分方面無顯著差異，有理由認為KTBAMs可能是治療KOA的一種安全且有效方法。藥對可以認為是最簡單中藥復方，孫亮亮等[24]采用杜仲-當歸藥對，杜仲補腎，當歸祛瘀，作用于膝骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠，效果良好，總結(jié)其主要治療機制可能是通過調(diào)控關(guān)節(jié)軟骨中基質(zhì)金屬蛋白酶13（MMP13）以及血清中的白介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的含量控制膝骨關(guān)節(jié)炎的進展。黃霄漢等[25]單純使用補腎祛瘀通痹方對比鹽酸氨基葡萄糖，單用中藥復方減輕了軟骨保護劑和NSAIDs等藥物可能潛在的副作用，患者易于接受，且效果良好。但是單純使用中藥可能具有起效慢的特點，對患者的疼痛緩解作用時間比起西藥較為緩慢，合理采用中西醫(yī)結(jié)合治療，效果會更好，胡曉剛等[26]在使用雙氯芬酸鈉的基礎(chǔ)上，加用補腎活血湯，發(fā)現(xiàn)相比于單純使用雙氯芬酸鈉療效更確切，結(jié)合中藥復方更能夠降低炎性因子的含量，更有利于緩解患者癥狀。

2.3針灸治療針灸是一種普遍應用的非藥物療法，副作用較小，被認為是一種有效的物理治療，可以在短時間內(nèi)減輕膝骨關(guān)節(jié)炎帶來的疼痛[27-28]，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針刺具有改善微循環(huán)，增加局部血流量的作用[29-30]，可以有效改善“血瘀”的病理狀態(tài)，在取穴方面，通常選用腎經(jīng)穴或者選用脾經(jīng)穴運用以后天滋養(yǎng)先天的理論改善“腎虛”，并配以局部阿是穴活血祛瘀止痛，巫喜燕等[31]采用融合了刺法與灸法的火針，主取脾經(jīng)以及局部阿是穴治療，發(fā)現(xiàn)該方法對老年膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹以及膝關(guān)節(jié)的活動功能改善明顯;奧曉靜等[32]主要研究了火針治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機制，認為火針可能是通過下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶1（MMP1）和Wnt信號通路分子β-catenin的mRNA及其蛋白表達，同時上調(diào)金屬蛋白酶組織抑制劑1（TIMP-1）來抑制膝骨關(guān)節(jié)炎。電熱針是一種改進了傳統(tǒng)溫針灸的現(xiàn)代療法，朱峻松等[33]采用電熱針配合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀及體征，認為該療法可以直接熱刺激痛處，促進血液循環(huán)，減輕局部軟組織炎癥，緩解疼痛。針刀療法是基于傳統(tǒng)針灸理論結(jié)合現(xiàn)代解剖學的一種現(xiàn)代針灸療法，具有損傷小、療效好的特點，王楠等[34]采用小針刀配合按摩手法刺激相應穴位，治療后發(fā)現(xiàn)患者疼痛程度減輕、炎癥因子水平降低，治療效果明顯。

2.4其他療法傳統(tǒng)中醫(yī)療法很多，對于膝骨關(guān)節(jié)炎，中藥熏洗、外敷等療法也有著良好的作用，中藥蠟療是利用現(xiàn)代技術(shù)將中藥和蜂蠟有機結(jié)合在一起，辯證選用補腎活血的中藥組合，可以達到補腎祛瘀的目的。葉海霞等[35]采用補腎活血中藥與蜂蠟混合進行熱敷治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于早中期膝骨關(guān)節(jié)炎患者，該療法能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，有助于關(guān)節(jié)功能恢復，提高患者的生活質(zhì)量。中藥熏蒸療法是當前中醫(yī)理療的主要治療方法之一，王雨[36]將桂枝、紅花、牛膝、骨碎補、熟地等中藥小火煎煮至沸騰，以蒸汽熏蒸患肢，熏蒸后進行淋洗，發(fā)現(xiàn)此療法可以改善患者腎虛血瘀的病理狀態(tài)，對膝關(guān)節(jié)功能恢復大有幫助。

3小結(jié)

隨著生活水平的不斷提高，人均壽命也有顯著增長，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年上升，病變晚期具有較高致殘率，嚴重影響中老年人群的生活質(zhì)量，對于該病的治療應該引起足夠的重視。由于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)假體的有效使用年限、高齡人群翻修手術(shù)風險較高等因素限制，盡量延緩膝骨關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展是目前治療該病行之有效的方法，現(xiàn)代醫(yī)學尚未研究清楚膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制，無法有效針對性治療，而中醫(yī)的理論體系與現(xiàn)代醫(yī)學差異較大，很多疾病中醫(yī)都有獨到的見解，運用中醫(yī)“補腎祛瘀”理論治療膝骨關(guān)節(jié)炎，從目前研究結(jié)果看是可行且有效的，在往后的研究中，應充分配合現(xiàn)代醫(yī)學先進的治療措施，結(jié)合中醫(yī)理論，加強膝骨關(guān)節(jié)炎治療方面的基礎(chǔ)與臨床研究，總結(jié)出更優(yōu)選的治療方案。

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（收稿日期：2020-08-11）