集合不足的癥狀體征及病例分享

1 集合不足的定義

集合不足（Convergence Insufficiency）是一種常見的雙眼視覺功能障礙。此類患者在近距離工作或者閱讀時，眼睛有較強向外移的傾向（看近外隱斜）。如果雙眼向外移則會出現(xiàn)復(fù)視，為了防止出現(xiàn)復(fù)視，患者會努力使眼睛集合，但這類額外努力不足的人會出現(xiàn)一些癥狀，干擾閱讀和近距離工作。

2 集合不足的發(fā)病率

在此前的報道中，集合功能不全的發(fā)病率差異較大。非自主性集合不全在校學(xué)生中的占比為1%，而在正常的青年群體中占比為15%（Graefe），臨床表現(xiàn)為近距離有超過6△的外隱斜或間歇性斜視，表現(xiàn)為向外偏斜6△，如用Maddox桿（架）檢查度數(shù)更高。另有報道表示正常兒童中不能對8cm近距離視標(biāo)隨意集合者占44%，其中半數(shù)以上的兒童非自主性集合表現(xiàn)良好。智力發(fā)育遲鈍的兒童中則占比高達(dá)60%。綜合美國諸多文獻(xiàn)報道，集合不足的發(fā)病率約為2.5%～13%。

3 集合不足的癥狀

集合不足的患者經(jīng)常會在一些近距離工作之后開始抱怨存在如下癥狀：

◇ 眼睛疲勞（尤其是閱讀時或閱讀后）

◇ 頭痛

◇ 視物模糊

◇ 復(fù)視

◇ 無法集中注意力

◇ 注意力短暫

◇ 經(jīng)常丟失閱讀位置

◇ 瞇眼、揉眼或閉眼

◇ 困倦

◇ 記不住所讀內(nèi)容

◇ 文字似乎在移動、跳躍或漂浮

◇ 暈車和/或眩暈

對于集合不足的人來說，在閱讀時經(jīng)常會遮住或閉上一只眼睛來緩解模糊或復(fù)視。癥狀會因疾病、睡眠不足、焦慮或長時間近距離工作而惡化。

在視功能檢查的過程中可能被診斷出有集合不足，但是患者不會抱怨以上癥狀，是因為其中一只眼被大腦抑制了。換言之，這只被抑制的眼睛雖然健康且視力正常，但是大腦為了避免復(fù)視切斷了這只眼通過視神經(jīng)傳輸?shù)挠跋瘛?/p>

如果眼睛一直被抑制會導(dǎo)致雙眼視力及立體視功能喪失，而立體視功能喪失可能會出現(xiàn)以下癥狀：

◇ 無法接住拋向空中的球或其他物體；

◇ 回避需要立體視的任務(wù)（如：完成手工藝品或需手眼協(xié)調(diào)的游戲等）；

◇ 由于對身體距離的判斷錯誤而經(jīng)常發(fā)生的事故有：在不平整的路面、樓梯和路邊等行走容易被絆倒；經(jīng)常打翻東西；總會不小心撞到門、家具及其他固定物；在體育鍛煉時或在停車場停車時易發(fā)生事故；

◇ 避免眼神接觸；

◇ 做需要近距離活動時姿勢不佳；

◇ 一個肩膀明顯高一些；

◇ 頻繁歪頭；

◇ 暈車或眩暈等。

如果不加以治療，在某些情況下，集合不足會導(dǎo)致間歇性外斜視。

4 集合不足的臨床體征及診斷

4.1 主要數(shù)據(jù)：融像檢查

◇ 視疲勞癥狀問卷表分?jǐn)?shù)超過16分（18歲以上是21分）；

◇ 隱斜：遠(yuǎn)距正常，近距較大外隱斜；

◇ 低AC/A；

◇ 近正融像范圍下降（近負(fù)融像范圍下降并不少見）、聚散靈敏度下降（BO方向更難）；

◇ NPC降低（如果重復(fù)測量會惡化）。

4.2 輔助診斷：調(diào)節(jié)檢查

◇ BCC檢查調(diào)節(jié)超前（正鏡結(jié)果下降）

◇ NRA結(jié)果下降

◇ 雙眼調(diào)節(jié)靈敏度下降（雙眼調(diào)節(jié)靈敏度下降、單眼調(diào)節(jié)靈敏度一般正常）

5 集合不足的鑒別診斷及相關(guān)疾病

在一些病例中患者的NPC降低，但是近正融像范圍正常，多是因為調(diào)節(jié)功能下降后導(dǎo)致的假性集合不足。通過近正鏡附加NPC數(shù)值改善則可以診斷為假性集合不足；集合不足與正常的外隱斜患者相鑒別，正常的外隱斜患者對各種不同距離的隱斜角均較恒定；再者應(yīng)與散開過度相鑒別，散開過度的患者表現(xiàn)為有超過正常的外隱斜，當(dāng)固視點向眼移動近時，散開程度慢慢降低，并且集合近點正常（近距離無明顯外隱斜），同時散開過度患者的AC/A的比值比正常要高。

在相關(guān)疾病方面，其一，全身疾病或疲勞、虛弱，全身病、中毒、代謝和內(nèi)分泌疾病都會引起集合功能不全；其二，鼻副竇疾病亦為集合功能不全常見的發(fā)病原因；再者毒性甲狀腺腫（Mobius?。┖虰ell麻痹均可合并集合功能不全；精神病態(tài)的不穩(wěn)定性也是形成集合功能不足的重要因素；此外，內(nèi)直肌麻痹或減弱（典型的如重癥肌無力患者）也會引起集合不足，但此類較少。

6 集合不足的處理方法

集合不足伴有近視的患者應(yīng)先進(jìn)行屈光矯正，并通過視覺訓(xùn)練提高近集合能力以及調(diào)節(jié)能力。針對訓(xùn)練效果不佳的患者，可考慮近附加基底向內(nèi)的三棱鏡緩解癥狀，并在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行訓(xùn)練。

通過融像訓(xùn)練的器材進(jìn)行訓(xùn)練通常分為四步：

RAMP：平滑地增加集合需求量

STEP：小幅度跳躍式增加集合需求量

JUMP：跳躍式增加集合需求量

BIM/BOP：通過棱鏡與球鏡的組合來增加集合需求量

如：BOP為BO棱鏡與正鏡片組合，減少調(diào)節(jié)的同時增加了集合的需求，并通過基底向外的棱鏡進(jìn)一步增加集合需求。

7 集合不足的基本目標(biāo)

調(diào)節(jié)幅度和靈敏度趨于正?！谙穹秶呌谡！黾幼灾餍约夏芰Α?fù)融像范圍趨于正常——聚散靈敏度趨于正?！险{(diào)節(jié)與集合能力。

8 如何停止視覺訓(xùn)練

集合功能及癥狀長期觀察結(jié)果Panatano（Am Orthopt J,1982）:N=207：

◇ 完全治愈：治療結(jié)束后6個月至2年，100%無癥狀且集合功能維持90%。

◇ 部分治愈：治療結(jié)束后6個月，79%無癥狀，但功能回退到治療前的水平；治療后2年，11%無癥狀，功能持續(xù)回退。

因此，訓(xùn)練需要做到完全治愈，否則結(jié)果回退可能會比治療前更糟糕。而視覺訓(xùn)練的目的如同養(yǎng)成良好的習(xí)慣，需要大腦適應(yīng)正確的用眼方式?？傊瑥?fù)查以及家庭訓(xùn)練會幫助患者鞏固及觀察眼睛功能情況：

a.訓(xùn)練結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行家庭訓(xùn)練。

b.訓(xùn)練后3個月再次復(fù)查視功能，如果沒有問題，6個月后復(fù)查，此時不需要再進(jìn)行家庭訓(xùn)練，保持良好用眼習(xí)慣就好；如果出現(xiàn)異常，則需繼續(xù)進(jìn)行家庭訓(xùn)練，一個月做一次。

c.訓(xùn)練后9個月再次復(fù)查視功能，如果沒有問題，一年后復(fù)查；如果輕度退步，則需繼續(xù)進(jìn)行家庭訓(xùn)練，一個月一次；如果中度退步，則需要輔助在訓(xùn)練室訓(xùn)練。

9 集合不足案例分享

9.1 患者資料

李某某，女，11歲，2017年3月來我院就診。主訴無明顯屈光不正，看近后看遠(yuǎn)不清楚。近距離寫字閱讀時間久后容易出現(xiàn)視疲勞，偶爾長時間寫作業(yè)后看東西會出現(xiàn)重影，無眼病與全身病史、用藥史。

9.2 初查結(jié)果

2017年3月屈光檢查結(jié)果：

遠(yuǎn)視力：

OD：1.0

OS：1.0

近視力：

OD：1.0

OS：1.0

散瞳驗光：

OD：+0.25DS=1.0

OS：+0.25DS=1.0

視功能檢查：

遠(yuǎn)：UCT：不動 近：UCT：不動

ACT：外—正 ACT：外—正（明顯）

Worth-4dots：5 dots（交叉）

立體視：正常

遠(yuǎn)水平隱斜：5△exo

近水平隱斜：17△exo

+1.00：-19△

-1.00：-16△

AC/A=1.5（梯度型）

遠(yuǎn)融合范圍：BI：x/12/4 BO：x/11/8

近融合范圍：BI：x/20/13 BO：x/26/-2

NPC：9cm

BCC：-0.50

NRA：+2.00D

PRA：-3.75D

調(diào)節(jié)幅度：

OD：13D

OS：13D

調(diào)節(jié)靈敏度（20/30 ±2.00翻轉(zhuǎn)拍）:

OD：13.5cpm Fail（+）

OS：12cpm Fail（+）

OU：10.5cpm Fail（+）

聚散靈敏度（8△翻轉(zhuǎn)拍）：1cpm（BO困難）

9.3 分析、診斷與處理

9.3.1 案例分析

小度數(shù)遠(yuǎn)視。直接指標(biāo)：看近外隱斜偏大，近正融像范圍偏小且不滿足S法則，NPC遠(yuǎn)移，AC/A值偏低。間接指標(biāo)：調(diào)節(jié)超前，NRA值略低，單/雙眼調(diào)節(jié)靈敏度正片通過困難。

9.3.2 診斷

集合不足。

9.3.3 處理與訓(xùn)練

a.以訓(xùn)練室集合訓(xùn)練為主，調(diào)節(jié)訓(xùn)練為輔。

集合功能訓(xùn)練：筆尖推進(jìn)感受集合，使用聚散球、集合卡、偏振立體圖、紅綠立體圖、棱鏡翻轉(zhuǎn)拍、裂隙尺、救生圈卡偏心圓卡等訓(xùn)練，融像訓(xùn)練以集合為主、散開為輔，2:1分配訓(xùn)練（集合兩次，散開一次）。

調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練：模糊感知、調(diào)節(jié)感知、鏡片閱讀及排序，單雙眼翻轉(zhuǎn)拍，單雙眼字母表。

調(diào)節(jié)與集合訓(xùn)練：BIM/BOP。

b.家庭訓(xùn)練：聚散球+集合卡+翻轉(zhuǎn)拍+字母表。

c.每周訓(xùn)練室訓(xùn)練1次，每次45～60分鐘，家庭訓(xùn)練1周5次，每次20分鐘。

d.訓(xùn)練3個月后復(fù)查（2017年6月）

患者主訴癥狀明顯緩解，且寫作業(yè)效率提高。

再次為患者進(jìn)行屈光檢查，結(jié)果如下：

裸眼視力：

遠(yuǎn)視力：

OD：1.0

OS：1.0

近視力：

OD：1.0

OS：1.0

視功能檢查：遠(yuǎn)：UCT：不動 近：UCT：不動

ACT：外—正 ACT：外—正

Worth-4dots:4 dots

立體視：正常

遠(yuǎn)水平隱斜：5△exo

近水平隱斜:10△exo

+1.00：-13 -1.00：-7

AC/A=3（梯度型）

遠(yuǎn)融合范圍：BI：x/14/8 BO：26/30/14

近融合范圍：BI：26/32/14 BO：30/36/12

NPC：5cm

BCC：+0.25

NRA：+2.25D

PRA：-3.50D

調(diào)節(jié)幅度：

OD：13D

OS：13D

調(diào)節(jié)靈敏度（20/30 ±2.00D翻轉(zhuǎn)拍）:

OD：22.5cpm

OS：22cpm

OU：19cpm

聚散靈敏度（8△翻轉(zhuǎn)拍）：8cpm

9.4 訓(xùn)練后視功能分析及解決方案

患者依從性高，訓(xùn)練后癥狀緩解明顯，數(shù)據(jù)結(jié)果基本正常。后期建議如下：

a.繼續(xù)進(jìn)行家庭訓(xùn)練每周五次：聚散球配合翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練、聚散球自主性集合、救生圈卡訓(xùn)練。

b.三個月后進(jìn)行復(fù)查。