Ⅳ期褥瘡綜合治療的方法與效果

張曉啟，欒 濤，侯雨杉，唐亦復，龔辰煒

褥瘡好發(fā)于骨性隆起、皮下組織薄弱的部位。Ⅳ期褥瘡潰瘍達深筋膜和肌肉，常侵犯骨質，形成骨膜炎或骨髓炎，并伴隨竇道形成，經久不愈，是臨床治療的難點[1]。臨床治療方法較多，但效果不一。本研究對2015-01至2018-12武警遼寧總隊醫(yī)院外一科收治的23例Ⅳ期褥瘡患者，采用全身治療、創(chuàng)面床準備、皮瓣及肌皮瓣移植修復等綜合治療，取得較滿意的臨床效果，可為臨床治療提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 2015-01至2018-12武警遼寧總隊醫(yī)院外一科收治的23例(34處創(chuàng)面)Ⅳ期褥瘡患者，男17例，女6例，年齡48～78，平均59.1歲。外傷性截癱13例、腦血管疾病后遺癥4例、脊髓腫瘤術后3例，下肢骨折石膏固定3例，其中合并貧血20例、低蛋白血癥13例、糖尿病15例、高血壓5例。褥瘡形成時間6個月～7年。褥瘡部位：骶尾部15處，股骨大轉子部10處，坐骨結節(jié)6處，內踝3處。褥瘡面積4 cm× 5 cm ～7 cm×12 cm。入選標準：(1)臨床診斷為Ⅳ期褥瘡，褥瘡邊緣可見瘢痕組織圍繞，肉芽組織呈蒼白色，觸之不易出血；(2)可見潛行性腔隙，達深筋膜層，甚至骨面部分可見骨質壞死，關節(jié)囊開放;(3)創(chuàng)面伴感染者，創(chuàng)面周圍紅腫，有膿性分泌物及壞死組織附著。所有患者均簽署知情同意書，本研究經武警遼寧總隊醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 全身治療 營養(yǎng)支持以口服腸內營養(yǎng)素為主，對進食困難者給予鼻飼輔以靜脈營養(yǎng)。必要時可輸注血漿、人血白蛋白、紅細胞懸液等糾正低蛋白血癥及貧血。維持水、電解質酸堿平衡。嚴格控制血壓、血糖。感染患者根據(jù)創(chuàng)面分泌物菌種和藥敏試驗，選用敏感抗生素抗感染治療。長期臥床患者，為防止肺部感染，行術前體位訓練，以側臥和俯臥為主，防止術后受壓和切口張力過大，切口裂開。

1.2.2 創(chuàng)面床準備 對壞死組織和分泌物較少的褥瘡，給予床旁清創(chuàng)換藥；壞死組織較多、竇道較深、口小底大的褥瘡給予多次清創(chuàng)。操作時盡量清除壞死組織、瘢痕組織、死骨、滑膜囊及病灶。感染嚴重、引流不暢或清創(chuàng)后不具備I期修復條件的褥瘡，先行封閉負壓引流術(vacuum sealing drainage technique，VSD)治療。將VSD材料(武漢維斯第公司)充分填塞于創(chuàng)面腔隙，縫合固定，生物半透膜貼附密封，應用三通外接中心負壓裝置，0.02～0.04 mPa持續(xù)負壓引流，并采用慶大霉素鹽水沖洗，1次/d。根據(jù)負壓引流量及性狀及局部創(chuàng)面異味等，VSD治療5～8 d復查創(chuàng)面，決定是否更換VSD材料。待創(chuàng)面肉芽組織鮮紅，分泌物減少，創(chuàng)面周圍紅腫消退，再行手術封閉創(chuàng)面。

1.2.3 創(chuàng)面修復 將創(chuàng)面周圍感染、水腫、壞死的皮膚及組織、瘢痕組織、腔內的肉芽組織、死骨、竇道徹底切除，鑿平突起骨質，電凝徹底止血，并按要求浸泡創(chuàng)面。測量擴創(chuàng)后皮膚缺損大小，根據(jù)患者年齡、褥瘡部位、范圍及深度等情況，選擇皮瓣。本組創(chuàng)面均行皮瓣修復，皮瓣下放置引流條或引流管。其中，局部皮瓣6處，臀大肌肌皮瓣8處，闊筋膜張肌肌皮瓣10處，臀上動脈穿支皮瓣5處、腓動脈穿支皮瓣3處，股后皮神經營養(yǎng)血管皮瓣2處。

1.2.4 術后處理 術后給予必要的制動，防止皮瓣受壓，加強翻身護理。術后飲食以半流食為主，加強會陰處清潔，保持皮膚干燥。創(chuàng)面行VSD治療者保持引流通暢，引流液減少并變?yōu)辄S色后，拔除引流條或引流管。

2 結 果

2.1 全身情況 23例血糖和血壓控制良好，貧血及低蛋白血癥均明顯改善；肉芽組織鮮紅，分泌物減少，創(chuàng)面周圍紅腫消退。褥瘡Ⅰ期修復13處，延遲修復21處。術后皮瓣均成活良好，無供區(qū)血腫、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。皮瓣術后12～14 d拆線，患者創(chuàng)面封閉痊愈出院，住院22～36 d，平均29 d。經6～12個月隨訪，修復部位褥瘡無復發(fā)，皮瓣供受區(qū)外形飽滿。

2.2 典型病例 病例1， 男性，65歲，車禍致截癱臥床9年，左側股骨大轉子區(qū)褥瘡1年，于當?shù)蒯t(yī)院門診換藥，后自行換藥處理。褥瘡周圍瘢痕組織圍繞，可見潛行竇道，大小8 cm×5 cm。先行創(chuàng)面擴創(chuàng)，切除壞死組織及周圍瘢痕，剔除竇道和瘺管，創(chuàng)面大小為11 cm× 6 cm，經電凝徹底止血，封閉負壓吸引。創(chuàng)面情況好轉后行闊筋膜張肌肌皮瓣轉移覆蓋，皮瓣面積15 cm× 8 cm，供瓣區(qū)缺損設計局部皮瓣封閉。術后皮瓣成活，14 d拆線出院。隨訪6個月，褥瘡無復發(fā)(圖1)。

圖1 闊筋膜張肌肌皮瓣修復大轉子褥瘡(男性，65歲) A.擴創(chuàng)、負壓吸引后創(chuàng)面，骨質外露，有潛行竇道; B.闊筋膜張肌肌皮瓣切取; C皮瓣轉移術后

病例2， 男性，52歲，糖尿病8年。因右下肢骨折，石膏固定致內踝潰爛6個月。入院時創(chuàng)面為10 cm× 5 cm，血糖18.5 mmol/L，給予注射胰島素控制血糖，創(chuàng)面換藥等處置。切除壞死組織，可見骨質外露，切取腓動脈穿支皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣面積12 cm× 7 cm，供瓣區(qū)移植大張中厚自體皮。術后皮瓣成活，12 d拆線。隨訪12個月，褥瘡無復發(fā)(圖2)。

圖2 腓動脈穿支皮瓣修復內踝褥瘡(男性，52歲) A.入院時創(chuàng)面； B.擴創(chuàng)后創(chuàng)面，骨質外露； C.腓動脈穿支皮瓣切取； D.皮瓣術后12 d拆線，創(chuàng)面愈合

3 討 論

褥瘡多發(fā)于年老體弱者，常合并截癱、昏迷、糖尿病、骨折等嚴重基礎疾病，臨床治療較為困難。由于褥瘡形成會加重機體消耗，使機體免疫力低下，患者出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，常有貧血、低蛋白血癥、感染等并發(fā)癥[2]。因此，對褥瘡患者首先要進行營養(yǎng)支持、控制感染、及時糾正貧血及低蛋白血癥，這也是進行手術治療的基礎，有利于提高患者手術耐受和創(chuàng)面修復的成功率[3]。

良好的創(chuàng)面床是褥瘡成功修復的關鍵。創(chuàng)面床的準備包括清除壞死組織、治療和預防細菌負荷以及濕性平衡三個必備要素[4]。目前，國內外對褥瘡提出了濕性愈合治療的理念，對褥瘡創(chuàng)面恢復的可行性與科學性進行了較多的研究[5，6]。VSD是采用醫(yī)用泡沫材料對缺損的組織進行填充，在醫(yī)用生物半透膜對創(chuàng)面進行封閉后，使創(chuàng)面處于一個密閉的空間。負壓的形成為組織生長提供封閉的濕性環(huán)境，可為創(chuàng)面提供血液供應，減少組織間質的水腫與創(chuàng)面的細菌數(shù)量，為肉芽的形成提供清潔環(huán)境，同時可防止感染發(fā)生[7-9]。創(chuàng)面床的準備是連續(xù)、綜合的過程，對于創(chuàng)面面積較大、壞死組織多且感染嚴重的褥瘡，在患者身體可耐受的情況下，應及早清除壞死組織。此類創(chuàng)面在手術中無法做到徹底清除細菌和炎性組織，往往還有細菌殘留，同時術后創(chuàng)面的滲血易導致皮瓣下積血，這些都是術后皮瓣下感染和竇道形成的重要因素，因此，本研究聯(lián)合VSD進行創(chuàng)面治療，23例血糖和血壓控制良好，貧血及低蛋白血癥均明顯改善；肉芽組織鮮紅，分泌物減少，創(chuàng)面周圍紅腫消退。褥瘡Ⅰ期修復13處，延遲修復21處。術后皮瓣均成活良好，無供區(qū)血腫、皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥發(fā)生。皮瓣術后12～14 d拆線，患者創(chuàng)面封閉痊愈出院，住院22～36 d，平均29 d。經6～12個月隨訪，修復部位褥瘡無復發(fā)，皮瓣供受區(qū)外形飽滿。證明聯(lián)合VSD進行創(chuàng)面治療不但可避免常規(guī)換藥創(chuàng)面干燥導致創(chuàng)面加深，還可以縮短創(chuàng)面床準備時間，降低術后感染率。

修復創(chuàng)面應遵循先簡后繁、次要組織修復主要組織的原則，最大限度地修復創(chuàng)面區(qū)域的功能[10]。皮片、皮瓣或肌皮瓣移植是修復Ⅳ期褥瘡的主要方法[11，12]。骶尾部褥瘡常采用隨意皮瓣和臀大肌肌皮瓣治療。隨意皮瓣適合修復較淺的小創(chuàng)面，當組織缺損較大且深時難以填充，而臀大肌肌皮瓣轉移后，肌肉萎縮可能會導致褥瘡復發(fā)，同時影響髖關節(jié)的穩(wěn)定性。穿支皮瓣血供可靠、具有柔軟的深筋膜及脂肪組織，比肌皮瓣更能耐受壓迫，一旦褥瘡復發(fā)，可切取肌瓣作為再修復措施。同時，臀部血供存在多源性，穿支血管粗大且密集[13]，可根據(jù)褥瘡面積及位置選擇不同的穿支皮瓣修復，成功率高，可移動范圍大，可用于皮膚缺損范圍較大的褥瘡。因此，臀部穿支皮瓣可作為骶尾部褥瘡的首選[14]。對于坐骨結節(jié)處的褥瘡可選用筋膜皮瓣，如坐骨結節(jié)壞死、軟組織缺損較大，可考慮下位臀大肌瓣聯(lián)合股后皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復。股骨大轉子部位褥瘡，常有竇道形成，闊筋膜張肌肌皮瓣是首選，可填塞深部缺損，使局部形成加厚襯墊，有效預防褥瘡復發(fā)。對于其他部位的褥瘡，如條件允許，盡可能可考慮穿支皮瓣修復[15]。本研究均采用皮瓣修復Ⅳ期褥瘡，避免了因移植皮片耐磨性差導致褥瘡復發(fā)。

綜上所述，Ⅳ期褥瘡的治療要有整體觀念，局部治療服從全身治療，創(chuàng)面的外科處理是局部治療的必要手段。本研究對Ⅳ期褥瘡采用綜合治療方案，能最大限度改善患者全身情況，縮短創(chuàng)面床準備時間，手術成功率高，值得臨床推廣，下一步將加大樣本量，進行更深入地研究。