外傷合并骨囊腫因果關(guān)系及參與程度鑒定1例

張錄順，茍小兵，劉志容，孟浩，何月

1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都610500；2.四川旭日司法鑒定中心，四川 成都610017；3.成都蓉城司法鑒定中心，四川 成都610015；4.山東政法學(xué)院司法鑒定中心，山東 濟(jì)南250014

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某年12 月11 日，劉某（男，16 歲）騎電瓶車直行經(jīng)過十字路口時(shí)，電瓶車前輪右側(cè)與正在左轉(zhuǎn)彎的小型轎車的前保險(xiǎn)杠左側(cè)發(fā)生碰撞，致電瓶車及劉某向左側(cè)倒地，造成劉某左股骨骨折。經(jīng)臨床治療終結(jié)后，劉某左髖關(guān)節(jié)損傷遺留的功能障礙被評(píng)定為九級(jí)殘疾?，F(xiàn)保險(xiǎn)公司要求對(duì)其左下肢損傷進(jìn)行傷病關(guān)系和參與程度鑒定。

1.2 病史摘要

某年12 月11 日劉某因“車禍致左髖部腫脹、疼痛、功能障礙1 h”入院。查體：左髖部腫脹、畸形，可觸及骨擦感，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，軸向叩擊痛陽性。X 線、CT 及MRI 檢查提示左股骨上段、轉(zhuǎn)子間及股骨頸粉碎性骨折，骨折端邊緣呈囊性改變，多系骨囊腫引起的病理性骨折。12 月24 日行“左股骨轉(zhuǎn)子間病灶刮除活檢+左股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定+取髂骨植骨+人工骨植骨+肌肉起止點(diǎn)重建+血管神經(jīng)探查+局部筋膜瓣成形術(shù)”。術(shù)中見左側(cè)股骨頭下方約2 cm 處骨折斷端分離，斷端周圍散在骨碎片，骨碎片中含少量纖維質(zhì)韌組織，周圍軟組織腫脹，遠(yuǎn)端股骨骨髓腔大部分閉鎖。術(shù)中將左側(cè)股骨病灶處灰紅色碎組織送檢，病理診斷為骨痂組織。診斷為左股骨近端粉碎性骨折，左股骨近端骨囊腫。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后1年行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。查體：左腹股溝區(qū)見1條長(zhǎng)11.0 cm 手術(shù)瘢痕，左大腿外側(cè)見1 條長(zhǎng)33.5 cm 手術(shù)瘢痕，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，雙下肢等長(zhǎng)。

閱片所見：損傷當(dāng)年12 月11 日X 線片示左股骨轉(zhuǎn)子間、左股骨頸及左股骨上段粉碎性骨折，多發(fā)性骨碎片分離移位，遠(yuǎn)側(cè)斷端可見透亮區(qū)，邊緣清晰，可見部分骨碎片內(nèi)陷。12 月12 日CT 片示左股骨轉(zhuǎn)子間、左股骨頸及左股骨上段粉碎性骨折，斷端移位，見多發(fā)骨碎片影，以外側(cè)骨折碎片為多，部分游離骨片落入囊內(nèi)，形成“落葉征”改變，骨折區(qū)周圍軟組織腫脹（圖1）。12 月12 日MRI 片示骨碎片菲薄，斷端邊緣可見囊樣軟組織信號(hào)影，邊緣硬化，骨折遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)斷端邊緣之間見囊性病變（圖2）。傷后次年11 月7 日X 線片見左股骨內(nèi)固定術(shù)后改變，骨痂生長(zhǎng)（圖3）。

圖2 損傷次日左股骨MRI片F(xiàn)ig. 2 MRI of the left femur on the day after injury

圖3 損傷次年11月7日左股骨內(nèi)固定術(shù)后X線片F(xiàn)ig. 3 X-ray film of the left femur after internal fixation on November 7 of following year after injury

1.4 鑒定意見

劉某左股骨近端骨折系在自身骨囊腫疾病基礎(chǔ)上，遭受交通事故外力作用所致。交通事故暴力在損害后果中起同等作用，參與程度擬為45%～55%。

2 討 論

骨囊腫是一種發(fā)生于髓內(nèi)、通常是單腔的、囊腫樣局限性瘤樣病損，囊腫腔內(nèi)含有漿液或血清樣液體。常見于兒童和青少年，好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨干骺端，依次為肱骨近段、股骨近端、脛骨近端和橈骨遠(yuǎn)端[1]。在顯微鏡下，囊壁的骨質(zhì)為正常骨結(jié)構(gòu)，囊腫的覆蓋膜為結(jié)締組織，大多數(shù)單房性骨囊腫含有肉芽組織灶、陳舊性出血、纖維素、鈣鹽沉著、膽固醇、吞噬細(xì)胞及少數(shù)炎癥細(xì)胞。X線片上為純?nèi)芄切圆∽儯べ|(zhì)變薄、膨脹，周圍沒有骨膜反應(yīng)及軟組織包塊。囊腫為臨近骺板的干骺部中心性病變，長(zhǎng)軸與骨干方向一致。有的因囊腫壁上形成骨嵴，X 線片上則顯示為多房性影像[2]。發(fā)生病理性骨折時(shí)，在CT 上可顯示為細(xì)裂紋或完全骨折，并有少量骨膜反應(yīng)，囊腔內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則骨化陰影，骨折可致游離骨片落入囊內(nèi)形成“落葉征”，而MRI 顯示較低的T1加權(quán)信號(hào)及較高的T2信號(hào)[2]。多數(shù)骨囊腫無明顯癥狀，有時(shí)局部有隱痛或肢體局部腫脹。絕大多數(shù)病人在發(fā)生病理性骨折后才得以確診[1]。本 例 中，X 線、CT 及MRI 檢 查 均 提 示 劉 某 左 側(cè)股骨骨折為病理性骨折，經(jīng)病理檢驗(yàn)為骨囊腫。

在傷病關(guān)系分析時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循事實(shí)因果關(guān)系的認(rèn)定原則，從時(shí)間上的先后關(guān)系、解剖部位上的吻合性以及邏輯上的關(guān)聯(lián)等角度加以論證[3]。本例被鑒定人劉某傷后出現(xiàn)左髖部腫脹、疼痛、功能障礙，CT 檢查顯示骨折部位以外側(cè)骨折碎片為多，部分骨碎片落入囊腫中。推斷致傷方式為：劉某采取坐姿方式駕駛摩托車行駛時(shí)，與左轉(zhuǎn)彎的小型轎車發(fā)生碰撞，隨后向左側(cè)倒地，其左股骨囊腫處骨骼與地面暴力接觸，導(dǎo)致左股骨上段骨折。該交通事故外傷與左下肢骨折在時(shí)間上存在連續(xù)性，解剖部位上存在吻合性，表明劉某左下肢損傷與交通事故外力存在因果關(guān)系。

通常認(rèn)為，因果關(guān)系的類型包括直接因果關(guān)系、間接因果關(guān)系、“臨界型”因果關(guān)系和無因果關(guān)系。直接因果關(guān)系中，外傷的表現(xiàn)形式有主要作用和完全作用；間接因果關(guān)系中，外傷的表現(xiàn)形式有輕微作用和次要作用；“臨界型”因果關(guān)系中外傷的表現(xiàn)形式為共同作用[4]。本例中，劉某外傷入院后，影像學(xué)檢查示劉某左下肢骨折存在“落葉征”，病理診斷為骨囊腫，故其左股骨近端粉碎性骨折為病理性骨折。但在發(fā)生交通事故前，劉某可完成一般體力勞動(dòng)，能夠完成長(zhǎng)跑、跳遠(yuǎn)及跳高等體育課程，表明劉某骨囊腫處骨質(zhì)處于連續(xù)狀態(tài)，具有一定的牢固性。發(fā)生交通事故時(shí)，劉某正在駕駛電瓶車，表明無外力作用下骨囊腫難以直接導(dǎo)致骨折。另外，劉某所駕駛的電瓶車車損情況較重，提示交通事故外力具有一定強(qiáng)度，足以導(dǎo)致骨折。因此認(rèn)為，劉某左下肢骨折系交通事故外傷和自身基礎(chǔ)疾病共同作用的結(jié)果，難以準(zhǔn)確判斷兩者作用孰輕孰重，考慮同等作用為妥。